bloqueo de ganglios cervicales estrellado y cervical superficial

1. FRANCISCO JAVIER MACHUCA VIGIL
RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE ALGOLOGIA EN LA CLINICA DEL DOLOR
DEL CMN 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE, JUNIO 2016.
Bloqueo de ganglios cervicales
Ganglio estrellado
Ganglio cervical superior

2. Ganglio
estrellado

3. INTRODUCCIÓN
EN EL ÁREA CERVICAL EXISTEN CUATRO GANGLIOS SIMPÁTICOS BILATERALES:
SUPERIOR, MEDIO, VERTEBRAL Y CERVICOTORACICO.

4. EL GANGLIO CERVICOTORACICO (GANGLIO
ESTRELLADO), A NIVEL DE C7 - T1 SE CREA
DE LA FUSIÓN DEL ÚLTIMO GANGLIO
CERVICAL (7º Y 8º) Y DEL GANGLIO
TORÁCICO MAS ALTO (1º Y/O 2º)
LA VECINDAD INMEDIATA DEL GANGLIO
ESTA DOMINADA POR LA PRIMER
COSTILLA, LA PLEURA Y EL PLEXO
BRAQUIAL.
SE ENCUENTRA VENTRALMENTE SOBRE LA
ARTERIA VERTEBRAL, MEDIAL Y DORSAL A
LA ARTERIA CARÓTIDA COMÚN Y LA VENA
YUGULAR Y LATERAL AL ESÓFAGO Y LA
TRÁQUEA.
ESTA SEPARADO DE LAS APÓFISIS
TRANSVERSAS DE LA 6ª Y 7ª VERTEBRAS
CERVICALES POR EL MUSCULO LARGO DEL
CUELLO.

5. EL GANGLIO ESTRELLADO ESTA
CONECTADO A LOS GANGLIOS
VECINOS, AL PLEXO BRAQUIAL,
NERVIOS INTERCOSTALES,
NERVIO FRÉNICO, NERVIO VAGO
Y NERVIO LARÍNGEO
RECURRENTE.

6. FIBRAS DE LOS RAMOS
COMUNICANTES GRISES
INERVAN AL CORAZÓN,
GRANDES VASOS, ESÓFAGO,
TRÁQUEA Y TIMO.

7. EL TAMAÑO DEL
GANGLIO
ESTRELLADO VARIA
ENTRE 15 – 50 MM
(PROMEDIO 25 MM)
X 3 – 10 MM X 5
MM.

8. INDICACIONES
EL BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO ES UN MÉTODO ÚTIL PARA
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACIONES EN LA
PERFUSIÓN EN LAS ÁREAS DE LA CABEZA, CUELLO, EXTREMIDADES
SUPERIORES Y PARED TORÁCICA SUPERIOR.
 ENFERMEDADES VASOESPÁSTICAS EN LAS ÁREAS DE LA CARA, HOMBRO Y
BRAZO.
 DISFUNCIONES ARTERIALES: SÍNDROME DE RAYNAUD-BURGER, SÍNDROME
DEL ESCALENO ANTERIOR, CONTRACTURA ISQUÉMICA DE VOLKMANN.
 EDEMA POS FLEBITIS.
 LINFEDEMA POSTERIOR A MASTECTOMÍA.
 CABEZA: ESPASMOS VASCULARES INTRACRANEALES, PARÁLISIS FACIAL,
VÉRTIGO.

9.  OJO: TROMBOSIS DE LA VENA CENTRAL, OCLUSIÓN DE LA ARTERIA
CENTRAL DE LA RETINA.
 NARIZ: RINITIS VASOMOTORA.
 OÍDO: ENFERMEDAD DE MENIERE, SORDERA SÚBITA, TINNITUS.
 EDEMA CEREBRAL POSTRAUMÁTICO
 SÍNDROME DOLOROSO COMPLEJO REGIONAL
 DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA
 HIPERHIDROSIS
 RIGIDEZ ARTICULAR
 HERPES ZOSTER AGUDO Y NEURALGIA POSTHERPETICA EN ÁREA DE
CABEZA Y CUELLO

10. CONTRAINDICACIONES ESPECIFICAS
 BLOQUEO AV DE 2º GRADO.
 NEUMOTORAX CONTRALATERAL.
 TERAPIA TROMBOLITICA RECIENTE POSTERIOR A INFARTO AL MIOCARDIO
O EMBOLISMO PULMONAR.
 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.
 ASMA/ENFISEMA SEVERO.
 PARALISIS DEL NERVIO FRENICO O LARINGEO RECURRENTE
CONTRALATERAL.
 ADEMAS LOS BLOQUEOS NUNCA DEBEN SER LLEVADOS A CABO DE FORMA
BILATERAL AL MISMO TIEMPO.

11. ABORDAJE
EXISTEN MUCHAS TÉCNICAS DE ABORDAJE DE LA CADENA SIMPÁTICA CERVICAL.
MOORE EN 1954 DESCRIBIÓ MÁS DE 16 APROXIMACIONES ANTERIORES,
MEDIALES Y POSTERIORES.
SMITH EN 1951 REALIZÓ UNA APROXIMACIÓN ANTERIOR A NIVEL DE LA
SÉPTIMA VÉRTEBRA CERVICAL.
LOFSTROM EN 1969 Y CARTON EN 1975 DESARROLLARON UN ABORDAJE
ANTERIOR PARATRAQUEAL A NIVEL DE C6.

12. PROCEDIMIENTO:
EL ABORDAJE PARATRAQUEAL ANTERIOR ES EL MAS INDICADO PARA ESTE
PROCEDIMIENTO.
PREPARACIÓN
1. REVISAR QUE EL EQUIPO DE EMERGENCIA ESTE FUNCIONANDO DE
MANERA CORRECTA.
2. AMBIENTE ESTÉRIL
3. ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA REGIÓN CERVICAL
4. ACCESO INTRAVENOSO CORRECTO
5. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
6. OXIMETRÍA DE PULSO
7. EQUIPO DE VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN A LA MANO

13. EVITAR LA PREMEDICACION
EL PACIENTE DEBERA PERMANECER REACTIVO EN TODO MOMENTO PARA
EVALUAR Y TRATAR INMEDIATAMENTE POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS O
COMPLICACIONES.
MATERIAL
 AGUJAS FINAS 26-G DE 2.5 CM DE LARGO PARA ANESTSIA LOCAL
 JERINGAS DE 5 Y 10 ML
 AGUJA 22-G (3-5 CM DE LARGO)
 EQUIPO DE INTUBACION
 DROGAS DE EMERGENCIA
 COJINES PARA POSICION
 DESINFECTANTE
POSICION DEL PACIENTE
 DECUBITO SUPINO CON EXTENSION CERVICAL

14. REFERENCIAS ANATOMICAS
 MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
 ARTERIA CAROTIDA COMUN
 FOSA YUGULAR
 APOFISIS TRANSVERSA DE LA 6ª (TUBERCULO DE CHASSAIGNAC) O 7ª
VERTEBRA CERVICAL
1. SE PALPA LA 6ª VERTEBRA CERVICAL, PIDIENDO AL PACIENTE QUE ROTE
LA CABEZA AL LADO CONTRARIO.

16. 2. PARA LA PALPACION DEL SITIO ENTRE LA LARINGE Y EL MUSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, SE COLOCA UNA ALMOHADILLA DEBAJO DE
LOS HOMBROS Y LA CABEZA SE EXTIENDE HACIA ATRÁS. EL PACIENTE NO
DEBERA TRAGAR, HABLAR, TOSER O MOVERSE EN ESTE MOMENTO.
3. LOS DEDOS INDICE Y MEDIO SE COLOCAN ENTRE LA TRAQUEA Y EL
MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO PARA LOCALIZAR EL PULSO EN LA
ARTERIA CAROTIDA COMUN. POSTERIORMENTE SE DESPLAZA
LATERALMENTE EN CONJUNTO CON EL MARGEN MEDIAL DEL MUSCULO
ECM, DE ESTA MANERA SE PUEDE IDENTIFICAR LA APOFISIS TRANSVERSA
DE C6, USUALMENTE LA APOFISIS TRASNVERSA SE PALPA A NIVEL DEL
CRICOIDES, O LA APOFISIS TRANSVERSA DE C7 SE PUEDE LOCALIZAR
UTILIZANDO EL METODO DE DOS DEDOS.

18. TECNICA DE INYECCION
SE PUEDE REALIZAR A NIVEL DE C6 O C7. LA APOFISIS TRANSVERSA DE C6 ES
MAS FACIL DE PALPAR, LA DISTANCIA HACIA LA PLEURA ES MAS LARGA Y
EXISTE MENOS RIESGO DE PUNCIONAR LA ARTERIA VERTEBRAL.
EL BLOQUEO A NIVEL DE C7 SE PUEDE EXTENDER HASTA T3 CON DOSIS BAJAS
DE ANESTESICO LOCAL, SIN EMBARGO EL RIESGO DE PUNCIONAR LA PLEURA
O LA ARTERIA VERTEBRAL ES MAS ALTO EN ESTE PUNTO.

19. • POSTERIOR A LA INFILTRACION EN
LA PIEL, SE INTRODUCE LA AGUJA
VERTICALMENTE A LA PIEL Y SE
AVANZA HASTA CONTACTAR LA
APOFISIS TRANSVERSA.
• ESTO SE ALCANZA A UNA
PROFUNDIDAD DE 2 A 4 CM
DEPENDIENDO DE LA ANATOMIA.
• DESPUES DEL CONTACTO OSEO, SE
RETIRA LA AGUJA 1 MM Y
ASPIRANDO A VARIOS NIVELES SE
ADMINISTRA UNA DOSIS DE
PRUEBA DE 1 ML DE ANESTESICO
LOCAL.

20. SI NO HAY CONTACTO OSEO
O SE PRODUCEN
PARESTESIAS EN EL PLEXO
BRAQUIAL SE DEBE RETIRAR
LA AGUJA Y REDIRIGIRLA
MEDIALMENTE.
SI AUN ASI NO SE
ENCUENTRA LA APOFISIS
TRANSVERSA SE DEBE
REDIRIGIR CON CIUDADO
CRANEAL O CAUDALMENTE.

21. DESPUES DE UN MINUTO SE PUEDE INYECTAR LENTAMENTE LA DOSIS
RESTANTE.
UNA SOLA DOSIS DE PRUEBA NO ASEGURA EL CORRECTO POSICIONAMIENTO
DE LA AGUJA.
SE DEBERA INYECTAR LENTAMENTE EL RESTO DE LA DOSIS MILILITRO POR
MILILITRO ASPIRANDO CONSTANTEMENTE PARA EVITAR COMPLICACIONES.

22. EFECTO DEL BLOQUEO
LOS SINTOMAS UNILATERALES CARACTERISTICOS DEL BLOQUEO DEL GANGLIO
ESTRELLADO SON:
 INYECCION CONJUNTIVAL
 EPIFORA
 EDEMA DE MUCOSA NASAL
 RUBICUNDEZ
 HIPERTERMIA
 ANHIDROSIS
A DOSIS MAS ALTAS PUEDE OCURRIR ANHIDROSIS E HIPERTERMIA EN LA
REGION DEL HOMBRO Y EL BRAZO.
EL SINDROME DE HORNER SE CONSIDERA COMO EL SIGNO CLINICO DE UN
ADECUADO BLOQUEO.

24. EL SINDROME DE HORNER NO ES NECESARIAMENTE UN SIGNO DE BLOQUEO
COMPLETO DEL GANGLIO ESTRELLADO.
SE NECESITAN DISTINGUIR DOS EFECTOS:
 EL SINDROME DE HORNER SE PRESENTA DESPUES DE DOS MINUTOS DE LA
ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO COMO UN EFECTO DE
DISEMINACION FACIAL DEL ANESTESICO LOCAL A DOSIS BAJAS.
 PARA EL BLOQUEO COMPLETO INCLUYENDO EL HOMBRO Y LA REGION DEL
BRAZO SE NECESITAN DOSIS MAS ALTAS PARA LLEGAR HASTA EL
TERRITORIO DE T4.
EL BLOQUEO SIMPATICO CERVICOTORACICO SE OBTIENE DESPUES DE 15 - 20
MINUTOS DE LA ADMINISTRACION DEL ANESTESICO LOCAL.
EL SINDROME DE HORNER NO SOLO ES CARACTERISTICO DEL GANGLIO
ESTRELLADO SINO DE TODOS LOS GANGLIOS DE LA CADENA SIMPATICA.

25. DOSIS
“DOSIS BAJA” PARA INDICACIONES EN LA REGION DE LA CABEZA:
2 - 4 ML DE ANESTESICO LOCAL (0.375-0.5% ROPIVACAINA, 0.25-0.5%
BUPIVACAINA (0.25-0.5% LEV0BUPIVACAINA), 1% PRILOCAINA, 1%
MEPIVACAINA, 1% LIDOCAINA.
“DOSIS MEDIA-ALTA” PARA INDICACIONES DEL HOMBRO Y BRAZO:
10 – 15 ML DE ANESTESICO LOCAL 0.2-0.375% ROPIVACAINA, 0.25%
BUPIVACAINA (0.25% LEVOBUPIVACAINA), 0.5% PRILOCAINA, 0.5%
MEPIVACAINA, 0.5% LIDOCAINA.
EN DOLOR AGUDO:
1 – 3 MG DE MORFINA, 0.0125-0.025 MG FENTANILO O 0.03 MG
BUPRENORFINA CON ANESTESICO LOCAL O NACL 0.9%.

26. BLOQUEOS SERIADOS
SI EL CUADRO CLINICO NO MEJORA TEMPORALMENTE DESPUES DEL
SEGUNDO BLOQUEO, NO TIENE CASO SEGUIR CON EL TRATAMIENTO.
EN EL CASO CONTRARIO SE PUEDEN REALIZAR SERIES DE 6 A 10 BLOQEUOS
PARA LAS INDICACIONES ANTES MENCIONADAS.
EN CASOS DIFICILES (HERPES ZOSTER OFTALMICO), SE PUEDEN REALIZAR MAS
BLOQUEOS SI EXISTE UNA TENDENCIA HACIA LA MEJORIA.

27. EFECTOS SECUNDARIOS:
 HEMATOMA
 TOS PERSISTENTE
 BLOQUEO DE LOS NERVIOS:
 FRENICO (DISNEA)
 VAGO (TAQUICARDIA, HIPERTENSION)
 LARIINGEO RECURRENTE (SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO EN LA
GARGANTA.
 PLEXO BRAQUIAL (PUEDE OCURRIR BLOQUEO SI SE DISEMINA EL
ANESTESICO LOCAL A LAS RAICES DE C6 – T1)
EL PACIENTE DEBERA ESTAR ENTERADO SOBRE ESTOS EFECTOS
SECUNDARIOS A LA HORA DE FIRMAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

29. COMPLICACIONES
• INYECCION INTRAVASCULAR
• INTOXICACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• INYECCION EPIDURAL O SUBARACNOIDEA
• NEUMOTORAX
• PERFORACION EOFAGICA O TRAQUEAL

30. COMPLICACIONES
INYECCION
INTRAVASCULAR
RIESGO ALTO EN LA
ARTERIA VERTEBRAL
RIESGO BAJO EN LAS
ARTERIAS CAROTIDA,
TIROIDEA INFERIOR,
PRIMERA
INTERCOSTAL.

34. ABORDAJE CON FLUROSCOPIA
 LA UNIDAD DE FLUOROSCOPIA SE ORIENTA EN SENTIDO
ANTEROPOSTERIOR CON UNA DIRECCION CEFALICA LIGERA PARA EVITAR
LA OBSTRUCCION MANDIBULAR.
 SE INFILTRA CON LIDOCAINA 1% POR ARRIBA DE LA APOFISIS TRANSVERSA
DE C7.
 POSTERIORMENTE SE AVANZA UNA AGUJA WHITACRE 22 G
PERPENDICULAR A LA PIEL HASTA CONTACTAR CON LA APOFISIS
TRANSVERSA DE C7.
 SE RETIRA LA AGUJA 1 MM Y SE TOMA UNA IMAGEN LATERAL, SE ASPIRA Y
SE INYECTA 1 ML DE MEDIO DE CONTRASTE.
 POSTERIORMENTE SE INYECTA EL ANESTESICO LOCAL.

38. Ganglio Cervical
Superior

39. EL GANGLIO CERVICAL SUPERIOR SE ENCUENTRA MEDIAL AL NERVIO VAGO,
POR ENFRENTE DEL MUSCULO LARGO DE LA CABEZA Y POR DETRÁS DE LA
ARTERIA CAROTIDA INTERNA, EN EL ANGULO DE LAS APOFISIS TRANSVERSA Y
LA ESPINOSA DE LA 2ª Y 3ª VERTEBRA CERVICAL.
ES LARGO, APLANADO, DE 14-43 MM DE LARGO, 6-8 MM DE ANCHO Y 3-5
MM DE PROFUNDIDAD.

41. LAS FIBRAS AUTONOMICAS VAN
DEL GANGLIO HACIA LA LARINGE,
FARINGE, CORAZON, GLANDULAS
SALIVALES Y LACRIMALES,
HIPOFISIS, TIROIDES Y OTRAS
GLANDULAS.
TAMBIEN HAY CONTACTO DON EL
GANGLIO CERVICAL MEDIO Y EL
PLEXO TIMPANICO, EL GANGLIO
PTERIGOPALATINO, NERVIO
PETROSO PROFUNDO Y EL NERVIO
PETROSO MAYOR SUPERFICIAL.
ALGUNAS FIBRAS PASAN AL
NERVIO VAGO E HIPOGLOSO.

43. INDICACIONES:
 MIGRAÑA
 CEFALEA EN RACIMOS
 CEFALEAS DE ORIGEN CERVICAL
 SINDROME DOLOROSO COMPLEJO REGIONAL
 ALTERACIONES EN LA PERFUSION
 ENFERMEDADES VASOESPASTICAS
 DOLOR FACIAL
 VERTIGO
 PARALISIS FACIAL PERIFERICA
 NEURALGIA TRIGEMINAL (V1 Y V2)
 NEURALGIAS POSTHERPETICAS (OTICAS, OFTALMICAS)
 SORDERA SUBITA
 TINNITUS
 HIPERHIDROSIS EN REGION CEFALICA
 ASMA
 URTICARIA
 RINITIS VASOMOTORA

44. CONTRAINDICACIONES:
 BLOQUEO AV DE 2º GRADO.
 TERAPIA TROMBOLITICA RECIENTE POSTERIOR A INFARTO AL MIOCARDIO
O EMBOLISMO PULMONAR.
 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.
 PARALISIS DEL NERVIO FRENICO O LARINGEO RECURRENTE
CONTRALATERAL.
 ADEMAS LOS BLOQUEOS NUNCA DEBEN SER LLEVADOS A CABO DE FORMA
BILATERAL AL MISMO TIEMPO.

45. ABORDAJE EXTRAORAL LATERAL
MATERIAL:
JERINGA DE 5 ML
AGUJA 23 G (60 MM)
POSICION DEL PACIENTE:
DECUBITO SUPINO CON LA
CABEZA ROTADA 30 – 40 GRADOS
HACIA EL LADO OPUESTO.
REFERENCIAS ANATOMICAS:
• APOFISIS MASTOIDES
• ANGULO DE LA MANDIBULA
• MARGEN MEDIAL DEL
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

46. 1. EL ANGULO DE LA
MANDIBULA Y LA
MASTOIDES SE MARCAN
CON LOS DEDOS INDICE Y
MEDIO.
2. DEL MARGEN ANTERIOR
DE LA APOFISIS
MASTOIDES SE TRAZA
UNA LINEA VERTICAL
HACIA ABAJO
APROXIMADAMENTE 1
CM POR ARRIBA DEL
ANGULO DE LA
MANDIBULA, SE TRAZA
UNA MARCA HORIZONTAL.
3. LA INTERSECCION DE
ESTAS DOS LINEAS DEFINE
EL PUNTO DE INSERCION.

47. TECNICA DE INYECCION:
1. SE INFILTRA LA PIEL, POSTERIORMENTE SE INTRODUCE LA AGUJA DE 6 CM
EN LA DIRECCION DE LA MASTOIDES CONTRALATERAL CON UN ANGULO
CRANIODORSAL DE 20 GRADOS.
2. SE AVANZA Y SE DEBE HACER CONTACTO OSEO A LOS 3.5 – 5 CM, SE
RETIRA LA AGUJA UN MILIMETRO, SE ASPIRA Y SE ADMINISTRA UNA DOSIS
DE PRUEBA DE 0.5 ML DE ANESTESICO LOCAL.
3. DESPUES DE TRASNCURRIDO UN MINUTO SE ADMINISTRA EL TOTAL DE LA
DOSIS Y POSTERIORMENTE SE LE PIDE AL PACIENTE QUE SE LEVANTE.

51. EFECTOS DEL BLOQUEO
• LOS SIGNOS CARACTERISTICOS DE UN BLOQUEO EXITOSO SON UNA
SENSACION CALIENTE QUE SE IRRADIA POR DETRÁS DE LA CABEZA, OIDO,
OJOS, COMISURA LABIAL, Y LA MITAD DE LA CARA IPSILATERAL.
• LA INYECCION CONJUNTIVAL, EPIFORA, CONGESTION NASAL IPSILATERALES
TAMBIEN SON CARACTERISTICAS COMO EN EL SINDROME DE HORNER.
DOSIS
5 ML DE ANESTESICO LOCAL: 0.5-1% PROCAÍNA, 0.5-1%, PRILOCAINA, 0.5-1%
LIDOCAINA, 0.2% ROPIVACAINA, 0.125% BUPIVACAINA (0.125%
LEVOBUPIVACAINA).

52. BLOQUEOS SERIADOS
SE PUEDEN REALIZAR SERIES DE 6 A 10 BLOQEUOS PARA LAS INDICACIONES
ANTES MENCIONADAS.
EN CASOS DIFICILES (HERPES ZOSTER OFTALMICO), SE PUEDEN REALIZAR MAS
BLOQUEOS SI EXISTE UNA TENDENCIA HACIA LA MEJORIA.

53. EFECTOS SECUNDARIOS:
 HEMATOMA
 TOS PERSISTENTE
 ANESTESIA PARCIAL DEL PLEXO CERVICAL
 BLOQUEO DE LOS NERVIOS:
 FRENICO (DISNEA)
 VAGO (TAQUICARDIA, HIPERTENSION)
 LARIINGEO RECURRENTE (SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO EN LA
GARGANTA.
 GLOSOFARINGEO (ENTUMECIMIENTO EN EL TERCIO POSTERIOR DE LA
LENGUA, PARESIS DE LOS MUSCULOS FARINGEOS
EL PACIENTE DEBERA ESTAR ENTERADO SOBRE ESTOS EFECTOS
SECUNDARIOS A LA HORA DE FIRMAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

54. COMPLICACIONES
• INYECCION INTRAVASCULAR
• INYECCION EPIDURAL O SUBARACNOIDEA

55. REFERENCIAS:
• DANILO JANKOVIC, REGIONAL NERVE BLOCKS AND INFILTRATION THERAPY
TEXTBOOK AND COLOR ATLAS, 3RD EDITION, FULLY REVISED AND
EXPANDED.
• RAJ’S PRACTICAL MANAGEMENT OF PAIN, HONORIO T. BENZON, 4TH ED,
MOSBY.