Tolor toracico

Definición
Cualquier molestia o sensación anómala presente en
la región del tórax situada por encima del diafragma.

5% de las urgencias hospitalarias.
15 -25% SICA

Origen
Diversos tejidos de la pared torácica.
Bonow, Mann, Zippes, Braunwalds Heart Disease, nineth ed, 2012 El sevier.

Importancia

Identificación temprana y correcta de SICA.
Iniciar con medidas reducir morbi- mortalidad.
Se egresan por error aumento de la tasa
de mortalidad al doble.
2.1% con IAM
2.3% angina inestable


Objetivo
Los dos objetivos primordiales son
detección temprana y efectiva del
síndrome coronario agudo y la
identificación rápida y eficiente de
los pacientes de bajo riesgo que
pueden ser tratados de forma
ambulatoria.


Evaluación inicial

Historia clínica , electrocardiograma y
marcadores bioquímicos de necrosis.
Estratificación del riesgo
 Seleccionar a los pacientes que serán
ingresados.
Descartar isquemia.


Julián Bayón Fernández. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol
2008;55(2):143-54
.

SICA

Diseccion Embolismo
aortica pulmonary


Etiología del dolor precordial
 Cardiaco  Extra Cardiaco
 Isquémico  Pulmonar
 Espasmo coronario  TEP
 Neumotórax
 HAP
 Neumonía
 Hipoxia grave
 Esofágico
 Obstrucción del tracto de salida de VI
 Espasmo/reflujo
 No isquémico
 Reflujo
 Disección aortica
 Rotura
 Pericarditis  Psicógeno
 Prolapso mitral  Depresión
 Cardiomiopatías  Ansiedad
 Neuromuscular
 Síndromes torácicos
 Costrocondritis

Angina de pecho Duración de 2- 20 min

 Molestia circunscrita en el precordio a área adyacente.
 Sensación desagradable mas que dolorosa.
Opresivo
Aplastante
Sofocante
Compresivo
Explosivo
Quemante
 Puede irradiarse a hombros, extremidades, cuello, mandíbula y dientes.
 Predomina por la mañana.

Angina de pecho

• Subesternal

Angina • Sensación de pesantez, quemante o de
apretón.

típica
• Se desencadena por ejercicio o emoción.
• Remite pronto con reposo o nitroglicerina

• Localizada en hemitorax

Angina izq, abdomen, espalda, brazo, sin dolor
retroesternal.
• Punzante, fugaz

atípica
• Repetida o muy prolongada
• Sin relación con el ejercicio
• Remite con antiácidos

IAM

 Localización y carácter semejante a la angina.
Se irradia con mayor amplitud y es mas intensa.
Duración mayor a 30 min.
Fatiga profunda.
Se describe como dolor.
No se relaciona con esfuerzo.


Disección aortica
 Dolor inicio súbito e intenso.
 Se describe desgarrante, quemante o golpe.
 Localización
Sugerir el sitio
Disección proximal
Inicia en cara anterior de tórax irradiación a cuello, maxilar inferior o brazo
izquierdo.
Disección distal
 Dolor irradiado a espalda, sigue trayecto de aorta
 Antecedente de HAS
 Hombres 75% Braunwalds Heart Disease, nineth ed, 2012 El sevier.
Bonow, Mann, Zippes,

 Séptima década de la vida

Embolismo pulmonar
Inicio repentino
Sensación opresiva
Disnea
Dolor tipo pleurítico
Dolor agudo en un lado del tórax.
Aumenta con la respiración o la tos.

 Factores de riesgo: Edad, inmovilizacion, cirugia
reciente, cancer, embarazo, trauma, embolismo previo.


Cuadro clínico


Dolor
torácico
Diaforesis Grave

Dolor miocárdico
Oferta de oxigeno al corazón es insuficiente en relación con sus
necesidades, lo que suele producirse cuando el flujo de sangre coronario es
inadecuado.


Evaluación
 Interrogatorio
 Antecedentes de factores de riesgo coronario
 Edad, sexo, diabetes, dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo.

 IAM previos, angina previa.
 Drogas
 Dolor
Localización, irradiación, características del dolor
Que lo provoca y alivia
Tiempo, duración, frecuencia, recurrencias
Síntomas acompañados

Exploración física

Signos vitales
Signo de Levine
Datos de ICC


Laboratorios
 Biometría hemática
 Química sanguínea
 Electrolitos séricos
 Tiempos de coagulación
 Pruebas de función hepática
 Enzimas cardiacas
 Electrocardiograma
 Radiografía de tórax


Radiografía de tórax
Descartar otras patologías
Neumonía
Neumotórax
Derrame pleural


Electrocardiograma
 5 – 10 min
 Rápido, sencillo, rentable.
 Proporciona información pronóstica que puede modificar la
toma de decisiones clínicas.
 Identificar a aquéllos con un posible síndrome coronario agudo
 Monitorización continua del segmento ST.
 ECG normal no descarta en ningún caso patología
cardiovascular grave.
Disección aortica
SICA al ingreso normal o alteraciones mínimas


IAM

J point and ST segment elevation are the hallmarks of acute myocardial infarction. The
ST segment eventually becomes indistinguishable from the T wave.


The presence of an anterior wall aneurysm following an acute myocardial
infarction is suspected because of persistent ST elevation in leads V2 to
V4. Inverted T waves are evidence of the old infarct


EKG
Alteraciones en el ECG
Bloqueo de rama
Marcapasos
Infartos previos

 Que dificultan el diagnóstico; sin
embargo, en estos casos la probabilidad
de que el dolor torácico sea coronario es
mayor

Bloqueos de rama


Borys Surawicz, Rory Childers, Barbara J. Deal, and Leonard S. Gettes. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization. Interpretation of the Electrocardiogram: Part III: Intraventricula
Conduction. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;976-981

Enzimas cardiacas

Mioglobina
CPK
CPK MB
Troponina T
Troponina I

 Al ingreso y 6-12 hrs.
 En caso de no disponer de determinación de troponinas, habría que
determinar CK-MB (masa), CK-MB (actividad) o CK total (por este orden
de prioridad).

Julián Bayón Fernández. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol
2008;55(2):143-54

Valorar riesgo

Michael C. Kontos, MD; Deborah B. Diercks. Emergency Department and Office-Based Evaluation of Patients With Chest Pain. Mayo Clin Proc. • March 2010;85(3):284-299


Michael C. Kontos, MD; Deborah B. Diercks. Emergency Department and Office-Based Evaluation of Patients With Chest Pain. Mayo Clin

FIGURA 53-1 Algoritmo para
el enfoque inicial de
diagnóstico a un paciente con
dolor de pecho. AoD =
disección aórtica, c / w =
consistente con, radiografía de
tórax pecho = x-ray; hx =
historia; IAMSEST = no del
segmento ST del infarto de
miocardio; PE = embolia
pulmonar; STE = elevación del
ST; STEMI = segmento ST del
infarto de miocardio , TE =
ecocardiografía
transesofágica; UA = angina
inestable, V / Q = ventilación-
perfusión


FIGURE 53-2 Derivation and validation of four groups into which patients can be
categorized, according to the risk of major cardiac events within 72 hours after admission. Risk factors
include: systolic blood pressure below 110 mm Hg, bilateral rales heard above the bases, and known
unstable ischemic heart disease.

Pacientes riesgo intermedio- bajo
Realización de una prueba de esfuerzo.
Ecocardiografía.
Perfusión miocárdica .
Angiografía con tomografía computarizada
(angio-TC) de las arterias coronarias.
Resonancia magnética cardiaca.

M.C. Kontos /Non-Invasive Imaging Tests for the Evaluation of Low Risk Patients in Chest Pain Units:
Availability, Contributions and Drawbacks in Real Practice Rev Esp Cardiol. 2011;64(2):92–95

Tratamiento

Canalizar via, oxigenoterapia

Antiagregantes plaquetarios
ASA Dosis inicial 160 y 325 mg, masticable

Tratamiento Inhibidores de la glucoproteina IIb/IIa
Pacientes de alto riesgo
Anticoagulantes- HBPM
Pacientes de alto riesgo
Nitratos( Acción corta) y B Bloqueador


Valorar egreso
Período de observación de 6 a 12 h
Marcadores de necrosis negativos
No cambios en los ECG seriados
No signos de inestabilidad hemodinámica


Bibliografía
•Bonow, Mann,Zippes, Braunwalds heart disease, nineth ed, El sevier. 2012.

•Than M, Cullen L, Aldous S, Parsonage WA, Reid CM, Hour Accelerated Diagnostic Protocol
to Assess Patients With Chest Pain Sypmtoms Using Contemporary Troponins as the Only
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ELIN RINGSTROM, M.D., AND JESSICA FREEDMAN, M.D. Approach to Undifferentiated Chest
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