Conferencia yanela EXF.ppt

Exploración Clínica del
paciente en Cardiología.
Dra. Yanela Ortega Torres
Departamento de Clínica Cardiovascular
Enero 2013
Curso de Semiología
Cardiovascular

Exploración Clínica del paciente
Anamnesis
Exploración
física
Pedro Zarco Gutiérrez . Profesor emérito de Medicina
Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina

• Hipócrates,
padre de la
Medicina siglo
V (AC)
aportó la HC,
en el libro de
las Epidemia y
Exploración
clínica

• Del griego Anamnesis: llamamiento a la memoria, el
recuerdo de lo visto
Ana nuevo
Mnesis memoria
• Función: Principal fuente de información
Establece vínculo afectivo
Evalúa las repercusiones del trastorno
Anamnesis

Técnica
Escuchar
Dirigir
Obtener
Aspectos
importantes

• Disnea.
• Dolor toráxico.
• Cianosis.
• Síncope.
• Palpitaciones.
• Edema.
• Síntomas acompañantes: tos, Hemoptisis, cansancio, otros.
Braunwald E. Exploración del paciente. Braunwald’s Heart Disease:. A textbook of cardiovascular Medicine. 2006; p. 63-106
Síntomas cardinales de las cardiopatías

• Percepción subjetiva de dificultad en la respiración acompañado de
necesidad de ↑ FR.
• Considerar anormal cuando aparece en reposo o con grado de
actividad física que no suele causar este síntoma.
Disnea
•Aparición brusca:
Emb. pulmonar,
neumotórax, EPA,
neumonía,
obstrucción de la vía
aérea .
•Evolución lenta y
progresiva (sem.- meses):
Cardiopatías crónicas, otras
no relacionadas con el
aparato CVC (obesidad,
gestación, DP bilateral.

Progresiva de esfuerzo, de instauración lenta y de
progresión más o menos rápida. Síntoma por excelencia
de la ICI.
Disnea en IC
New York Heart Association (NYHA)
Clase I La actividad física diaria no causa disnea.
Clase II La actividad física diaria provoca disnea. Limitación discreta
de la actividad física. En reposo está asintomático.
Clase III Actividad física menor de la habitual produce disnea.
Notable limitación de la actividad física.
Clase IV Disnea en reposo que provoca incapacidad física.

Disnea en IC

Ortopnea: En decúbito, Aum. de la PCP. ↓ al elevar el tronco a la posición
de sentado por ↓ del RV y la presión hidrostática en los LSP. Con
frecuencia, no es referida por el paciente.
DPN: Síntoma casi específico de ICI. Aparición brusca, de 2-3 horas de
permanecer recostado. Se acompaña de tos y sibilancias, obliga a
levantarse, cede en 15-30 min. DD broncoespasmo y EP.
Disnea en IC
Zarco MJ, Nogales AP, Zarco GP. Inspección y palpación del corazón. Semiología cardiovascular; 47-56.

Disnea

Algunos aspectos epidemiológicos relevantes.
• IRAD (International Registry of acute Aortic Dissection) en los SAA,
el dolor está presente en el 96% de los casos.
• ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)
en más de 2454 ptes evaluados el dolor estuvo presente en
más del 49% de estos.
• Síntoma principal de la CI en todo su espectro. Padecen angina
entre 20-40000 /millón de hab. del 10-15% mujeres >65 años y
del 10-20% de los hombres de esa edad.
Síntoma fundamental de varias urgencias y emergencias cardiacas y
no cardiacas
Dolor Torácico

Algunos aspectos epidemiológicos relevantes
• CHEER (Chest Pain Evaluation in Emergency Room), el
dolor torácico constituye del 5- 20% de todos los motivos de las
consultas en cuerpo de guardia.
• REACT ( Rapid Early Action for Coronary Tratment) demostró una
demora por parte de los pacientes que presentan dolor en acudir por
asistencia médica.
El diagnóstico puede ser difícil y el error
puede costar la vida del paciente.

Cardíacas
1-Cardiopatía
isquémica.
2-Estenosis Aórtica.
3-Miocardiopatía
Hipertrófica.
4-Síndromes
pericardicos.
5-Prolapso Valvular
Mitral.
Vasculares
1-Síndromes Aórticos agudos.
2-Embolia Pulmonar, infarto
pulmonar.
3-Hipertensión Pulmonar.
Causas de Dolor torácico

• Pulmonares
• 1-Pleuritis, Neumonía,
Neumonitis.
• 2-Traqueobronquitis.
• 3-Neumotórax.
• 4-Tumores.
Mediastinales
1-Mediastinitis.
2-Enfisema Mediastinal.
3-Tumores mediastinales.
Digestivas
1-Reflujo Gastroesofágico y
esofagitis.
2-Espasmo Esofágico.
3-Síndrome de Mallory Weis y
Boerhaave.
4-Ulcera Péptica.
5-Proceso de Vesícula y Vías
Biliares.
6-Pancreatitis.
7-Hernia Hiatal.
8-Distensión gástrica o colónica.

Músculo Esqueléticas
1-Contusiones o fracturas de caja
toracica.
2-Contracturas, contusiones,
esguinces musculares y mioscitis.
3-Artropatías y deformidades de
hombro y columna cervicotoracica.
4-Costocondritis, síndrome de
Tietze.
5-Síndrome Interescalénico.
6-Bursitis Subacromial.
Otras
1-Afecciones de las Mamas.
2-Nervios periféricos (Herpes Zóster).
3-Piel y vasos sanguíneos.
4- Espinoradiculares
5-Dolor funcional. Dolor ficticio.

Angina de pecho: «sensación opresiva, constrictiva o urente de
aparición y desaparición progresiva que se irradia a ambos hombros,
brazo (más frecuentemente el izquierdo), mano, cuello y mandíbula».
William Heberden 1778
Dolor torácico

Diagnóstico eminentemente clínico.
Interrogatorio
Localización: cara anterior del tórax porción media (retroesternal).
Irradiación: Cuello, borde cubital del brazo izquierdo, maxilar inferior,
espalda y epigastrio. El lado derecho del tórax, localización
supramandibulares o infraumblicales son raras.
Carácter: Opresivo (no suele describirse como dolor), constrictivo,
quemante, sensación de peso, estrangulamiento etc. Le recuerda
episodios de isquemia anteriores.
Diagnóstico de Dolor torácico
isquémico

Interrogatorio
Intensidad: 30 min o más, se
acompañan de fatiga. Otros síntomas
han de hacer de pensar en IMA.
Aparición: Esfuerzo físico, emociones,
exposición al frío, comidas copiosas,
tabaco etc. La aparición post IMA /
ACTP son signos de alarma.
Alivio: El reposo y la
administración de NTG s/l alivia
o aborta el dolor en plazo de 1-5
min, si este efecto no se logra
con repetidas dosis, o solo lo
logran parcialmente, pensar en
SCA.
Dolor torácico isquémico

Frecuencia: ritmo circadiano, umbral anginoso más bajo en las mañanas,
si umbral variable, no sigue un patrón y aparece en reposo debe pensarse
en vasoespasmo, enfermedad microvascular o síndrome X
Empeoramiento: Ejercicio, fármacos, anemia, HTA etc.
Duración: minutos (2-10min) a ½ hora; mas de 10 min sugiere AIA, mas
de ½ hora sugiere IMA, solo segundos o un minuto sugieren causas no
isquémicas.
Síntomas acompañantes: Disnea, diaforesis, palidez, frialdad, nauseas,
mareos, eructos, flatulencia. “indigestión”
Dolor torácico isquémico

En ocasiones es difícil distinguir el
dolor pericárdico del dolor anginoso
pudiendo cometer graves errores
diagnósticos al atribuir un dolor
torácico a una pericarditis cuando en
realidad se trata de IAM anterolateral.
Dolor torácico Pericárdico
Braunwald E. Exploración del paciente. Braunwald’s Heart Disease:.
A textbook of cardiovascular Medicine. 2006; p. 63-106

Localización: retroesternal y precordial izquierdo.
Irradiación: hombro izquierdo, uno o ambos bordes trapezoidales se
consideran patognomónicos de irritación pericárdica.
Carácter e inicio: agudo, súbito, intenso, punzante, ardiente o sordo y
opresivo, persistente.
Duración: días con cambios en sus características.
Alivio: al sentarse inclinados hacia delante o al levantarse. No alivia
con NTG.
Empeoramiento: con los movimientos torácicos, tos , deglución,
inspiración profunda, decúbito supino.
Síntomas acompañantes: fiebre, disnea antálgica, manifestaciones de
enfermedades sistémicas que constituyen etiología de la pericarditis.
Dolor torácico Pericárdico

(SAA):disección aórtica aguda clásica, hematoma intramural y úlcera
penetrante aórtica.
Características del dolor:
Carácter: Intenso, agudo, desgarrador, pulsátil y migratorio, súbito,
max intensidad inicial, en puñalada.
Localización: Depende del sitio de la DA
Ao asc.: Cuello, garganta, mandíbula o cara y región anterior del tórax.
Ao desc.: espalda, abdomen o MI.
Alivio: Este dolor no se agrava con los movimientos torácicos ni con la
respiración.
Síntomas acompañantes: vasovagales náuseas, vómitos, aprensión,
desmayo y gran sudoración.
Síndromes Aórticos Agudos

La HTP puede provocar DT de
esfuerzo por isquemia del VD o
dilatación del TAP.
La EP puede provocar DT
isquémico por HTP e isquemia
de VD o pleurítico si infarto
pulmonar.
Embolia, infarto
pulmonar e HTP

Carácter: Agudo, en cuchillada.
Duración: mientras dura el proceso de base.
Empeoramiento: respiración profunda y la tos.
Localización: Si afecta región central de pleura diafragmática es
percibido en hombro y cuello. Si pleura mediastínica es retroesternal, se
extiende a hombros, cuello y brazos. Si pleura parietal o diafragmática
periférica, se localiza en la pared torácica o abdominal alta.
Síntomas acompañantes: Los del proceso de base (semiología infecciosa
si neumonía o neoplásica si tumor pulmonar o pleural), TVP y disnea si
TEP etc.
Infarto pulmonar. Dolor Pleurítico

Frecuentemente se confunde con el DT
isquémico. 2 tipos:
Esofagitis: ardor, pirosis retroesternal o
DT sordo, irradiación tórax, cuello y
mandíbula. Agrava al inclinarse hacia
delante y tras las comidas. Alivia en
posición erecta, tragando saliva o
agua e ingesta de antiácidos.
Espasmo: similar al isquémico. Opresivo,
retroesternal, irradia a espalda, Ms y
mandíbula, de sgs a min, en reposo,
con la deglución. Alivio con NTG subl
más lenta que el dolor isquémico.
Dolor Torácico Esofágico
Braunwald E. Exploración del paciente. Braunwald’s Heart Disease:

Dolor agudo o gradualmente progresivo, en cara anterior del tórax,
asociado a ¨ T ¨ no supurativa fusiforme del cartílago costal.
Intensidad: Leve a severa. Se reproduce con la palpación.
Irradiación: Puede o no irradiarse
Empeoramiento: tos, estornudos, inspiración, ejercicio, cambios de tiempo,
estrés y ansiedad.
Alivio: Salicilatos y aplicación local de calor.
Duración: Días a semanas, cíclico, remite y reaparece.
Otras: persistir semanas o años, suele ser única, afecta fundamentalmente
la 2da-3ra articulación condro- esternal, puede haber calor local, no
linfoadenopatías ni síntomas sistémicos.
COSTOCONDRITIS / SÍNDROME DE
TIETZE

Manifestación de cuadro de ansiedad (Sínd. de Da Costa o astenia
neurocirculatoria). Mujeres jóvenes.< 40 a.
Localización: altura de la punta cardiaca bajo la mamila izquierda.
Carácter y duración: Sordo y persistente, de varias horas, se acentúa o
alterna con punzadas lancinantes inframamarias de 1-2 seg. de duración.
Síntomas acompañantes: Hipersensibilidad precordial, palpitaciones,
disnea, hiperventilación, mareos, suspiros, desmayos, cansancio, ataques
de pánico, entumecimiento y hormigueos de extremidades superiores,
debilidad, cansancio.
Otras características: Se relaciona con estrés emocional y no con
ejercicio, se acentúa con reposo, esfuerzo, placebos y tranquilizantes.
Dolor Funcional o Psicógeno

• Síntoma y signo Físico, pigmentación azulada de la piel y mucosas
por ↑ de Hb reducida o pigmentos hemoglobínicos anormales en
sangre.
Cianosis
•Cianosis central: ↓ de la
saturación de O2 arterial
por CC de D-I, o
alteración de la función
pulmonar.
↑ en el ejercicio
•Cianosis periférica:
vasoconstricción
cutánea por ↓ del GC, o
exposición al aire o agua
frío, si es en una
extremidad sospechar
obstrucción venosa o
arterial localizada.
•Si en manos: fenómeno
de Raynaud

• Pérdida transitoria del conocimiento por hipoperfusión cerebral
global transitoria de inicio rápido, duración corta y
recuperación espontánea completa. Aparición súbita, duración
breve y recuperación rápida.
• origen cardiaco: reducción del GC por arritmia o la
imposibilidad de aumentar el débito cardiaco ante
requerimientos aumentados, como el esfuerzo físico.
Sin aura, no movimientos convulsivos, incontinencia urinaria o
confusión postictal.
Síncope

Clasificación
Sincope vasovagal y por hipotensión ortostática: causa más común.
III.1 .Sincope de origen cardiaco:
A/ Obstructivo: Estenosis aórtica, MH, EP, Mixomas, trombos.
B/ Arrítmicos: Bradicardia (enfermedad del seno, bloqueo AV,)
Taquicardias (SV, Ventri.) Disfunción del Mp
C/ Disfunción cardiaca aguda: Tap C, Disección aórtica, E. pulmonar
III.2. Hipotensión ortostática
III.3. Sincopes mediados neurologicamente:
A/ Sincope vasovagal típico B/ Sincope vasovagal atípico
C/ Hipersensibilidad del seno carotídeo
D/ /Otros S. reflejos: (deglutorio, defecatorio, miccional, neuralgia
del IX par, etc..
III.4. Sincope de causa neurológica
A/ Vasculocerebral :
B/ ACV Transitorio vertebrobasilar, Migraña vertebrobasilar, Síndrome
del robo de la Subclavia.
C/ Lesiones ocupantes de espacio: Tumores, Hematomas.
III.5. Sincope metabólico: A/ Hipoxia B/ Hipoglucemia
III.6. Sincope de causa mixta:
A/ Tusígeno, B/ Hiperventilación.
III.7. Pérdidas de conciencia de causa psiquiátrica.

• Percepción molesta del latido cardiaco, se suele notar en precordio,
cuello o epigastrio.
Relación con un ↑ del volumen latido: circulación hipercinética o en
IAo, traducen alteraciones del ritmo o FC.
Palpitaciones
Zarco MJ, Nogales AP, Zarco GP. Inspección y palpación del corazón.
Semiología cardiovascular; 47-56.

Palpitaciones
CAUSAS AGUDAS
Hipoxia.
Hipoglicemia.
Trastornos electrolíticos y ácido-básicos.
Infecciones (miocarditis, endocarditis, pericarditis, sepsis).
Daño miocárdico ( isquemia, infarto, cirugía).
Intoxicación digitálica.
Efectos proarrítmicos de fámacos antiarrítmicos.
Tóxicos ( Cafeína, Nicotina, Cocaína, Heroína, Marihuana).
Catéteres intracardíacos.
Medicamentos ( Fenotiazinas, Anestésicos,
Simpaticomiméticos, Parasimpaticolíticos, Dopaminérgico).

Cardiopatía Isquémica.
MCD, MCH.
Enfermedades Valvulares.
Cardiopatías Congénitas (operadas o no).
Displasia Arritmogénica del VD.
Tumores cardíacos ( primitivos o metastásicos).
Otras causas de isquemia miocárdica (anomalía de implatación de
las coronarias, fístulas coronarias, enfermadad de Kawasaki, etc).
Idiopáticas.
causas crónicas

• Aumento de líquido en el espacio intersticial.
Origen cardiaco suele ser de inicio en partes declives, hinchazón
bilateral en pies y tobillos, progresa a lo largo del día y mejora en la
noche con el decúbito. Puede haber trastornos tróficos en la piel en
relación con su cronicidad.
Edema

• Aspecto general
• Tórax y abdomen
• Medición de la
presión arterial
•Pulso venoso yugular
• Pulso arterial
Exploración cardiaca
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación
Exploración física del
corazón y la circulación
Exploración física general

Aspecto general:
 Cabeza y cara: Mixedema, surco en el lóbulo de la oreja,
signo de Musset, edema facial.
 Ojos: Oftalmoplejía externa y ptosis por distrofia muscular de
músculos externos del ojo en ptes con sínd. Kearns-Sayre
(BCC). Exoftalmos y mirada fija en hipertiroidismo (IC con
GC ↑). Escleróticas azules en la osteogénesis imperfecta
(dilatación, insuf y disección Ao; PVM)l.
 Fondos oculares: trastornos arteriolares en HTA ,
arteriosclerosis; hipercolesterolemia (arteria retiniana de
aspecto arrosariado), EI (manchas de Roth), oclusiones
embólicas retinianas (C. reumática, mixoma AI,
aterosclesosis de Ao y cayado). Edema papilar (HTA
maligna y cor pulmonar e hipoxia intensa).
Exploración Física General
Braunwald E. Exploración del paciente. Braunwald’s Heart Disease:A textbook of cardiovascular Medicine. 2006; p. 63-106

 Piel y mucosas:
C central ( CD-I intracard. o intrap.)
C periférica (↓ FS periférico en IC y vasculopatías periféricas),
lechos ungueales, nariz, Policitemia (congestión de labios,
conjuntivas, lengua) Anemia . Hemocromatosis ( MCP por depósito
de Fe) piel bronceada, pierde el vello axilar y púbico. Ictericia
(hepatomegalia), Lentiginosis (MCH, EP). HLP (xantomas subc. o
sobre tendones). Telangiectásias Hereditarias ( hemangiomas
capilares que en pulmones producen Fístulas A-V y Ccentral.

 Extremidades:
 C. congénitas: Sind de Turner, estatura corta, cúbito valgo,
desviación medial antebrazo, Sind de Holt-Oram (CIA y pulgar
con falange adicional (Digitalizado)). Sind Marfán (aranodactilia).
IAo (Signo de Quincke) rubor sistólico de lechos ungueales.
Cianosis diferencial invertida: Taussig Bing (inversión del Flujo
por PCA), TGA, HTTP, estrechés preductal de Ao e inversión de
flujo por DAP.
 Dedos de manos y pies en palillo de tambor: CCC o
neumopatía con hipoxia, EI.
 Edema: ICC

• Tórax: Frecuencia, esfuerzo y regularidad de la respiración.
Constitución, patrón venoso evidente, cifoescoliosis.
• Abdomen: ↑ del Hígado por congestión venosa, pulsaciones
sistólicas hepáticas expansivas de la IT y presistólicas de la ET, en
la Pericarditis Constrictiva la presencia de hepatomegalia,
distensión VY o reflujo abdominoyugular ICD por PC o VT.
Esplenomegalia: PC, VT, EI, Embolia esplénica
Riñones ↑ y palpables si poliquísticos en ptes HTA, SS
por estenosis de la arteria renal.
Aneurismas ateroscleróticos de Ao abdominal con la
palpación del abd. debajo del ombligo
Coa Ao: ↓ o ausencia de pulsos en MI.
• Medición de la P.A
• PVY
• PA

Gracias a la escuela Inglesa: Paul Wood, nos
hicieron asequibles datos clínicos de un método
clásico como: Inspección y Palpación.
Zarco MJ, Nogales AP, Zarco GP. Inspección y palpación del
corazón. Semiología cardiovascular; 47-56.
Exploración Cardiaca
Inspección
A la cabecera del paciente podemos observar sí:
El corazón es grande, normal, desplazado, inmóvil o con latido diastólico;
Cavidad que corresponde D, I, o combinada.
El carácter del latido cardiaco indica si el aumento del corazón
expresa dilatación o Hipertrofia.

• Latido apexiano visible:
Posición y carácter (sostenido HVI, HVD; tumultuoso en la dilatación ),
retracción sistólica difusa de la pared precordial, expansión diastólica,
latido ondulante del DP moderado y ritmo de galope.
Latido VI:
• Expansión sistólica de la punta que se insinúa lateralmente LMC o axilar,
con retracción sistólica en LPEI originando un balance característico de la
pared con expansión lateral y retracción central.
Inspección
Latido VD:
• Expansión sistólica PEI hacia delante con retracción sistólica de la región
correspondiente a la punta en LMC y axilar anterior con balance inverso
de expansión central y retracción lateral. ↑ con la inspiración
Hipertrofia combinada:
• Expansión sistólica simultánea lateral y PE con pequeña zona de
retracción en LMC 4-5to EIC.

• Pulsación sistólica supraesternal: EAo, CoAo, Aneurisma de la AoA.
• Abombamiento del precordio: Cardiopatía desarrollada en época de
crecimiento.
• Plano posterior:
Paciente reclinado hacia delante y brazos caídos: Arteria
intercostales tortuosas, dilatadas de CoAo (Signo de Suzman) y
retracción sistólica de las últimas costillas en Pericarditis adhesiva
externa (Signo Broadbent).
Inspección

• Localizar latido ápex.
• Carácter de impulso.
Palpación del latido de la punta. Derecha del pcte, mano
5to E.I.C LMC
Palpación cardiaca

Palpación del ventrículo
derecho
Mano derecha flexionada BPEI
apoyando cada dedo
verticalmente en EIC a partir del
3ro
• AP: 2EICI próximo a LPE
Porción de salida del VD infundíbulo
3EICI.
4to y 5to EICI resto del VD.
• Inspiración profunda por ↑ del llenado
ventricular se percibe impulso
sistólico más fuerte.
• HVD: forma la punta es difícil
diferenciar entre latido del VD y del
VI.
Maniobra de Rivero De Carballo:
(Palpación de la punta en DLI:
sobrecargas combinadas de HVI).
• Elevación BPEI patognomónico de
Sobrecargas S o Diastólica del VD
Palpación cont…

• Palpación de los tonos y anomalías cardiacas:
Área pulmonar: componente pulmonar fuerte impresión palpatoria de
shock diastólico ( HTP).
• Thrill o estremecimiento catáreo:
Contrapartida palpatoria del soplo acústico. La turbulencia
responsable del soplo cuando es intenso, transmite vibraciones a la
pared torácica y se hacen palpables.
Thrill de la base: PTE reclinado hacia delante ,apnea espiratoria
forzada.
Thrill Mitrales: DLI en apnea postespiratoria.
Thrill Tricuspídeos: inspiración o apnea postinspiratoria o Maniobra de
Muller.
Palpación

1.- Fonendoscopio digital.
2.- Fonendoscopio clásico de
membrana y campana (Littman®).
3.- Fonendoscopio clásico con
campana de doble posición
(adultos/niños) y membrana metálica
(Leatham®)
Auscultación cardiaca

Normas catequísticas de EVANS que ayudan en la
división cronológica del ciclo cardiaco:
1. ¿Se oye el primer tono: acentuado, atenuado o desdoblado?
2. ¿Se identifica el segundo tono?
3. ¿Se perciben más de dos tonos?
4. ¿Hay algún soplo conectado con el primer tono?
5. ¿Se oye algún soplo siguiendo al segundo tono?
6. ¿Existe algún soplo relacionado con el tercer tono?

Auscultación
Áreas valvulares
•2do Cartílago costal derecho:
Foco Aórtico.
•2 E.I.I junto a Línea PE: Área
Pulmonar
• Región de la punta 5TO EII
LMC: Foco Mitral
• 4to E.I.I LPE: Área
tricuspídea

• El área precordial se debe examinar en su totalidad, incluyendo
ambas fosas infraclaviculares. Ritmo de galope, roces
pericárdicos y soplos continuos muy importantes.
• Harvey: técnica del inching (inch = pulgada), “centimetreo”.
Comenzar la auscultación por área mitral, centímetro a
centímetro, ir ascendiendo por BEI hasta el Fo P y luego al
FoAo a ambas carótidas. Por último, BED
Auscultación cardiaca

•
El río Támesis atravesando Londres
El palacio de Westminster (izquierda), frente al puente homónimo, que se piensa que está
levantado en el mismo lugar que utilizaron los romanos para cruzar por el río Támesis; y el
palacio Lambeth (derecha), es la residencia londinense del arzobispo de Canterbury, situada
junto al Ojo de Londres (London Eye) o Rueda del Milenio.

Conferencia yanela EXF.ppt

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Conferencia yanela EXF.ppt

Similar a Conferencia yanela EXF.ppt (20)

Más de RobertojesusPerezdel1

Más de RobertojesusPerezdel1 (20)

Último

Último (20)

Conferencia yanela EXF.ppt