Soporte nutricional del paciente

1. Soporte Nutricional del paciente
críticamente enfermo
CIRUGÍA IV:
• MARIN, ADYSFRANK
• MELGAREJO , CHANA
• ONTIVEROS, FERNANDO
• VÁSQUEZ FÉLIX
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL MIGUEL PÉREZ CARREÑO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

2. Historia
 1905 Sneve, describió la respuesta catabólica como un agotamiento
metabólico y emaciación en los pacientes quemados
 1953 Cope et al. Correlacionan la pérdida de músculo tras la lesión
térmica con un aumento medido de la actividad metabólica
 1959 El libro de Moore propuso el uso de la alimentación continua para
atenuar la proteólisis y catabolismo muscular observados tras los
traumatismo.
 Al establecer la posibilidad real de la Nutrición Parenteral a finales de los
años sesenta Dudrick Reconoció que los pacientes quirúrgicos mal
nutridos con deficiencia proteínica previa tenían un mayor riesgo de sufrir
complicaciones

3. Necesidades Nutricionales
 Los principales componentes de la dieta son los carbohidratos, lípidos y
las proteínas. Como fuentes de calorías estos aportan:
 1 gramo de de carbohidratos aporta 3,4 Kcal (16kJ)
 1 gramo de proteínas aporta 4kcal (17kJ)
 1 gramo de grasa aporta 9kcl (37 kJ)
 El tipo de Combustible preferido varía entre los distintos tipos de células,
los eritrocitos y neuronas utilizan glucosa preferentemente, los miocitos
musculares y cardíacos también pueden utilizar grasa, y los enterocitos y
linfocitos pueden metabolizar el aminoácido glutamina

4. Metabolismo de los Carbohidratos
 Son una fuente importante de Calorías y se dividen en 4
grupos
 Carbohidratos simples que incluyen:
 Monosacáridos (una unidad de azúcar) y
 Disacáridos (dos unidades de azúcar)
 Carbohidratos Complejos, que incluyen:
 Oligosacáridos (3 a 10 unidades de azúcar)
 Polisacáridos (> 10 unidades de Azúcar)

5. Metabolismo de los Carbohidratos
Amilasa salival que produce
hidrolisis de polisacáridos
generando amilosa y
amilopectina (almidon)
Amilasa pancreática, más
enzimas sacarasa, lactasa,
maltasa isomaltasa de las
células epiteliales, resultando
monosacáridos
Bacterias de la flora normal
son capaces de romper ciertos
polisacáridos y almidones, ya
que carecemos de ciertas
enzimas necesarias
Como resultado se obtienen
Glucosa, fructosa y Galactosa,
abosrbidos y transportados
por circulación portal al
hígado
Alrededor del 90% de la
Glucosa venosa portal es
eliminada de la sangre por los
hepatocito por difusión
facilitada
La glucosa en el hígado es
almacenada en forma de
glucógeno el cuál se
almacena hasta 65g/kg de
tejido
El músculo posee la capacidad
de almacenamiento de
glucógeno pero solo para su
uso exclusivo
El hígado desempeña una
función clave n los procesos
de síntesis y degradación de
glucógeno(Glucogénesis y
Glucogenolisis), y sínesis de
novo de glucosa
(neoglucogénesis)
Además de por la
glucógenolisis, las
concentraciones de glucosa se
mantienen por la conversión
de sustraos no glucídicos
(aminoácidos, glicerol lactato)

6. Metabolismo de los Lípidos
 Los lípidos son moléculas hidrófobas que incluyen ácidos grass,
fosfolípidos, glicerolípidos, esfingolípidos, eicosanoides y vitaminas
 Desempeñan funciones clave en la estructura y la unción celulares, como
almacén y gasto de energía, la formación de membranas biológicas y las
señales celulares.
 Si los lípidos no son utilizados inmediatamente por las células, pueden
almacenarse en forma de TG, los depósitos calóricos más potentes del
cuerpo, porque 1g de grasa produce 9kcal

7. Metabolismo de los Lípidos
Los Triglicéridos de la dieta son
incapaces de atravesar los
enteocitos por lo que deben
emulsionarse primero e hidrolizarse
en monoacilgliceroles o ácidos
grasos libres
Este proceso esta mediado por una
mezcla de lipasa, secresiones
biliares, pancreáticas e intestinales
procedentes de glándulas a lo
largo del tracto digestivo (lengua,
estomago, páncreas)
El estomago desempeña 2
funcones importantes:
- Secresion de lipasa gástrica,
responsable de la digestión y
absorción de hasta 20% de los
Trigliceridos
- Inicia el proceso de emulsificación
La grasa entra en la parte superior
del duodeno, 80% en forma de
triglicéridos y el resto en forma de
compuestos hidrolizados
parcialmente
Los triglicéridos emulsionados
estimulan la contracción de la
vesícula biliar y la liberación de
bilis y íquido pancreático, que
contienen lipasa, colipasa,
fosfolipasa A2, y colesterol esterasa
Los ácidos Biliares y la colipasa
hacen posible que la lipasa
pancreática actúe sobre los
Trigliceridos para producir
Diacilgliceroles, y
monoacilgliceroles y Triglicéridos

8. Metabolismo de las proteínas
 Las proteínas son esenciales para la estructura y función de todas la células y
participan en
 Adhesión celular
 Transmisión de señales
 Inmunogenicidad
 La digestión de las proteínas en péptidos comienza en el estómago mediante
la desnaturalización y la acción enzimática de la pepsina
 La digestión de péptidos en tripéptidos, dipéptidos, y aminoácido, tiene lugar
en el duodeno por medio de proteasas secretadas por el páncreas y peptidasa
asociada al glucocaliz de la pared intestinal
 Los dipéptidos, oligopéptidos y aminoácidos son absorbidos en el intestino
delgado

9. Metabolismo de las proteínas
Aminoácidos Esenciales
(Deben estar contenidos en la dieta porque
no pueden sintetizarse)
Esenciales con condiciones
(Indispensables con condiciones debido a
que su síntesis reducida puede superar las
necesidadesbajo ciertas condiciones)
Aminoácidos no esenciales
(Las necesidades pueden cubrirse
completamente con su síntesis)
Valina
Leucina
Isoleucina
Lisina
Metionina
Treonina
Fenilalanina
Triptófano
Arginina
Histidina
Tirosina
Cisteína
Glutamina
Prolina
Alanina
Asparragina
Aspartato
Glutamano
Glicina
Serina

10. Vitaminas Y micronutrientes
 Además de exigir macronutrientes, proteínas, carbohidratos y grasas,
numerosos procesos celulares y enzimas requieren la provisión de
cantidades mínimas de vitaminas, minerales y oligoelementos
 Las deficiencias de micronutrientes y vitaminas son poco frecuentes en los
pacientes que reciben NE, pero pueden serlo más en los que reciben NP.
 Aunque las deficiencias son evitables con los complementos adecuados,
algunas vitaminas y micronutrientes tiene que pasar por la vena porta para
su conversión o activación lo que se eludiría en la Nutrición Parenteral.

11. Vitaminas y Micronutrientes

12. Evaluación Nutricional
 La evaluación nutricional d los pacientes quirúrgicos incluye la evaluación
de la malnutrición u obesidad preexistentes, los trastornos médicos y las
alteraciones metabólicas, la malabsorción, las enfermedades dentales, la
dependencia de drogas y el alcoholismo .
Métodos de evaluación nutricional
Anamnesis
Peso Corporal
Medidas Antropométricas: Peso Corporal Ideal, Índice de Masa Corporal, grosor del
pliegue cutáneo
Calorimetría Indirecta
Consumo de oxígeno, determinación del cociente respiratorio
Análisis de la composición corporal: radioabsorciometría de doble energía
Medidas Bioquímicas: Albúmina, transferrina, prealbúmina
Medida de Balance Nitrogenado
Medida de la Función Inmunitaria

13. Peso Corporal
 El peso Corporal refleja el equilibrio de líquidos y el estado nutricional
 La perdida de peso significativa, particularmente si es rápida o no planificada,
es un factor pronóstico poderoso de la mortalidad.
 A los pacientes se les debe pesar a diario y hay que mantener un registro
diario de entradas y salidas:
 Pérdida de peso (%) = [(Peso habitual-Peso Actual/Peso habitual)] x 100
 En los pacientes en estado crítico, los cambio diarios de peso pueden ser
engañosos cuando se usan para vigilar las necesidades nutricionales.
 Los pacientes don exceso de peso y obesos pueden ser incapaces de usar
los depósitos de grasa tras una lesión y pueden no estar tan bien nutridos
como a menudo se supone.

14. Medidas antropométricas:
Peso corporal Ideal
 El Peso corporal Ideal se puede calcular con la siguiente ecuación:
 Hombres: 48kg para los primeros 152cm y 2,7kg por cada 2,54cm por encima
de 152cm
 Mujeres: 45 kg para los primeros 152cm y 2,3kg por cada 2,54cm por encima
de 152cm
 El peso corporal ideal puede ser útil y práctico, especialmente cuando se
desconoce el peso corporal habitual o el peso del paciente antes del
comienzo de la enfermedad

15. Medidas Antropométricas
Índice de masa corporal
 Es un índice estadístico que utiliza la talla y el peso para dar una
estimación de la grasa corporal en hombres y mujeres de todas las edades
IMC = peso (kg)/ altura2 (m2)
Interpretación del Índice de masa corporal (en adultos)
Delgadez pronunciada: <16,5
Peso insuficiente: 16,5 - 18,4
Peso normal: 18,5 – 24,9
Sobrepeso: 25 – 29,9
Obesidad Grado I: 30 – 34,9
Obesidad Grado II: 35 – 39,9
Obesidad grado III: > ó = 40

16. Evaluación de las necesidades
Calóricas
 Es crucial determinar las necesidades nutricionales de los pacientes en
estado crítico porque la provisión de una cantidad inadecuado o excesiva
de calorías puede influir de forma adversa en el resultado
 La medida del gasto de energía en reposo (GER) o metabolismo basal
puede ser sumamente útil en el tratamiento nutricional de los pacientes
quirúrgicos.
 Las estimaciones de necesidades calóricas pueden obetenerese con
diferentes ecuaciones, calcularse, calcularse usando la medida de gases
sanguíneos con la ecuación de Fic o medirse por calorimetría indirecta
usando tarjetas etabólicas en la cabecera del paciente.

17. Ecuaciones del gasto de energía
 Proporcionan una estimación, porque las demandas de energía pueden
variar considerablemente entre los pacientes y dependerán además del
estado y nivel de actividad del paciente
 Ecuación de Harris-Benedict:
 A la mayoría de los pacientes se les puede alimentar adecuadamente
aportando el 100% a 120% del GER predicho calculado mediante esta
ecuación, la cuál estima el Metabolismo basal (MB) suponiendo un estado
fisiológico en reposo
 Hombres: 66,5 + (13,75 x Peso kg) + (5,003 x altura en cm) – (6,775 x edad en
años)
 Mujeres: 655,1 + (9,563x Peso Kg) + (1,85 x altura en cm) – (4,676 x edad en
años)

18. Vigilancia del Estado nutricional
 Es necesaria Una vigilancia cuidadosa para asegurar una alimentación
óptima y evitar una alimentación insuficiente o excesiva
independientemente el método para estimar las necesidades nutricionales
 Esto implica la evaluación Clínica periódica de las constantes vitales, el
estado respiratorio, la mejora funcional, y la cicatrización de las heridas.
 Además de la evaluación clínica, ñas tendencias de una variedad de
parámetros ( Balance Nitrógenado, Proteínas Séricas)

19. Proteínas Séricas
 Se utiliza una gama amplia de proteínas séricas como indicadores del
estado nutricional, y entre ellas la albúmina es la más usada
 La Albúmina es responsable además del 50% de las proteínas totales en el
suero y es el principal contribuyente a la presión oncótica.
 Una concentración de Albúmina <3g/dl indica una nutrición subóptima y
se ha utilizado como marcador sérico preoperatorio de malnutrición:
Riesgo quirúrgico en unción de concentración Sérica de Albúmina
Albúmina Sérica (g/dl) Mortalidad a los 30 días (%) Morbilidad a los 30 días (%)
>4,5
3,5
3
2,5
<2,1
<1
5
9
15
>30
<10
25
35
45
65

20. BREAK MUSICAL DE 2,5 MINUTOS

21. Apoyo Nutricional
 Los pacientes quirúrgicos con un apoyo nutricional subóptimo, presentan
una mala cicatrización de las heridas con una alteración de las respuestas
inmunitarias, un catabolismo acelerado, un aumento de la disfunción
orgánica, un retraso de la recuperación y un aumento de la
morbimortalidad
 El objetivo final del tratamiento nutricional peroperatorio es aportar
calorías extra y nutrientes específicos de un modo seguro para promover
la cicatrización de las heridas, reducir el riesgo de infección e impedir la
pérdida de proteínas musculares

22. Inicio del Apoyo Nutricional
Criterios para iniciar el apoyo nutricional perioperatorio
Riesgo nutricional grave esperado con al menos una de las siguientes:
Antecedentes médicos: malnutrición grave, enfermedad crónica
Pérdida involuntaria > 10-15% del peso corporal habitual en 6 meses o
>5% en 1 mes
Pérdida prevista de sangre > 500cc durante intervención quirúrgica
Peso 20% inferior al Peso corporal ideal o IMC <18,5kg/m2
Retraso del crecimiento pediátrico y de curvas de crecimiento
Albúmina Sérica <3g/dl o transferrina <200mg/dl sin un estado
inflamatorio disfunción hepática o renal
Previsión de que el paciente será incapaz de cubrir las necesidades
calóricas en los 7 a 10 días postoperatorios
Enfermedad catabólica ( p.ej: Quemaduras, o traumatismo significativo,
septicemia y pancreatitis)

23. Principios que rigen las Vías de
nutrición
1. Usar la vía oral si el tubo digestivo está totalmente funcional y no hay contraindicación a la
alimentación oral
2. Iniciar la nutrición por vía enteral si no se espera que el paciente siga una dieta oral completa
en los 7 días siguientes a la intervención y no haya contraindicaciones*
3. Si la vía enteral está contraindicada o no se tolera utilizar la vía parenteral en las siguientes
24 a 48 hrs en los pacientes qu o se espera toleren la nutrición enteral completa antes de los
7 días
4. Administrar al menos un 20% e las necesidades calóricas y proteínicas por vía enteral
mientras se alcanza el objetivo necesario con NP adicional
5. Mantener la NP hasta que el paciente sea capaz de tolerar el 75% de as calorías a través de
la vía enteral y la NE hsata que el paciente sea capaz de tolerar el 75% de caloría vía oral

24. *Contraindicaciones de la nutrición enteral
 Vómitos y diarrea resistentes al tratamiento
 Íleo Paralítico
 Fístulas intestinales distales de alto flujo (demasiado distal a derivación con sonda
con sonda de alimentación)
 Obstrucción digestiva, isquemia
 Shock Grave o inestabilidad hemodinámica
 Hemorragia Digestiva Grave
 Síndrome de Intestino corto Grave (menos de 100cm de intestino distal)
 Malabsorción digestiva Grave (p.ej: fracaso de la NE manifestado por deterioro
progresivo del estado nutricional)
 Incapacidad de acceder al tubo digestivo
 Se espera su necesidad durante <7 días

25. Nutrición Enteral
 La nutrición temprana (24 – 48hrs) de la NE tras una intervención quirúrgica
minimiza el riego de nutrición insuficiente.
 Se pueden utilizar las siguientes vías de Nutrición enteral:
 Sondas Nasogástrica, Nasoduodenal y nasoyeyunal que se usan de forma
preferente en pacientes que se espera requieran apoyo durante períodos cortos (<
4 semanas)
 Gastrostomía y Yeyunostomía, habitualmente para pacientes que ameriten NE
prolongada (>4 semanas)
 La NE ofrece efectos beneficiosos como el mantenimiento estructural y apoyo
funcional de la mucosa intestina de la mucosa intestinal
 El uso de NE para proteger y conservar la integridad de la mucosa intestinal
puede ayudar a reducir el riesgo de septicemia por paso de bacterias

27. Nutrición enteral
 La alimentación enteral a través de SNG es el método más rentable para el
apoyo con NE, y quizá el más útil para evitar complicaciones
postoperatorias como la gastroparesia. El uso de SNG facilita la
satisfacción de las necesidades calóricas y de vigilar el volumen de
Residuos Gástricos.
 Para reducir el reflujo y el riesgo de aspiración, se recomienda elevar la
cabeza hasta los 35°, y no superar un volumen de residuos de 50 cc/hr.
 La práctica de comprobar la posición de sondas mediante Rayos X antes
de su uso es un proceso que lleva tiempo y esto se debe, en parte a la
colocación no deseada de sondas de pequeño calibre en Vías respiratorias
inferiores. Sin embargo, las SNG pueden colocarse con confianza mediante
auscultación sobre el estómago mientras se administran rápidamente 50cc
de aire

28. Nutrición enteral
 La alimentación nasoyeyunal puede ser preferible en ciertos casos porque
no es necesario detenerla antes de la intervención quirúrgica, para evitar la
aspiración.
 LA alimentación nasoyeyunal requiere una infusión continua y los
volúmenes gástricos residuales no pueden ser medidos para confirmar
progreso
 Las opciones de alimentación percutánea deben considerarse si un
paciente requiere una alimentación con sonda nasal por un período
prolongado (> 2 a 3 semanas)

29. Complicaciones de la Nutrición Enteral
 Las complicaciones más frecuentes de la alimentación enteral se deben a
la sobrecarga de solutos. La administración demasiado rápida de
soluciones hiperosmolares puede dar lugar a diarrea, deshidratación,
desequilibrios hidroeletrolíticos, Hiperglicemia y pérdida de potasio,
magnesio y otros iones
 Si persiste la administración de soluto hiperosmolar , puede producir
neumatosis intestinal con necrosis y perforación intestinal
 Náuseas, Vómitos, Epistaxis, Sinusitis, Necrosis Nasal, Neumonía por
Aspiración, Mala posición de la sonda, Diarrea asociada a la alimentación

30. Esquema de vigilancia aconsejado para alimentación enteral
Parámetro Paciente Agudo Paciente Estable
Electrolitos
Hematología completa
Glicemia
Urea y Creatinina
Balance de Nitrógeno
Balance Hídirco
Peso
Diuresis
Heces
Diario
Diario
3xdía (> si mal control)
Diario
Diario
Diario
Diario
Horaria
Por evacuación intestinal
1-2 x / semana
1-2 x / semana
3xdía (< si buen control)
1 o 2 veces x semana
2-3 x Semana
2-3 x Semana
2-3 x Semana
Cada 4hr
Diario

31. Nutrición parenteral
 Consiste en la infusión endovenosa de nutrientes en una forma elemental,
evitando los procesos habituales de la digestión.
 Puede administrarse por Vía central cuando se deben utilizar soluciones
hiperosmolres por un largo período de tiempo y vías periféricas para
soluciones menos osmolares durante períodos más cortos
 Desde el comienzo de su uso ha resultado beneficiosa para pacientes que
cumplen criterios para apoyo nutricional debido a la limitación temporal o
permanente de la función digestiva

32. Nutrición parenteral
 El uso de Nutrición Parenteral es vital en los pacientes con una disfunción
digestiva parcial o completa y que, por lo tanto, son incapaces de digerir y
absorber nutrientes incluidos los pacientes con obstrucción intestinal,,
enteritis, fístulas o síndrome de intestino corto y efectos Tóxicos de la
Quimioterapia
 Los pacientes críticos candidatos a NP deben tener estabilidad
hemodinámica y una clara contraindicación para alimentación enteral (
p.ej; íleo, hemorragia digestiva aguda, obstrucción intestinal), porque en la
mayoría de los otros casos la eficacia de la NP sigue siendo discutida

33. Prescripción de Nutrición Parenteral
 En general, las necesidades mínimas de líquido sin perdidas digestivas o de
otro tipo son 25-35 cc/kg/día. El volumen de alimentación se incrementa
lentamente a lo largo de varios días
 Usando el ejemplo de una persona de 70kg, primero se calcula el objetivo
calórico global y la proporción de proteína como sigue:
 Kilocalorías totales (25-35 kcal/kg/día)=30Kcal/kg/día x 70kg = 2100Kcal
 Proteínas (1,5g/kg/día) = 1,5 g/kg/día x 70kg = 105g
 Para NPT formulada sin lípidos (solución 2 en 1):
 Kilocalorías totales: = 2100Kcal
 Calorías de aminoácidos = 105g x 4Kcal/g = 420Kcal
 Resto de Calorías = 2100 – 420 Kcal = 1680 Kcal
 Completar la diferencia con Glucosa:
 1680 Kcal/(3,4kcal/g) = 494g de glucosa

34. Preescripción de Nutrición Parenteral
 NPT formulada con lípidos ( Solución 3 en 1):
 Kilocalorías totales 2100
 Proporcionar 20%de las calorías totales en forma de lípidos:
 Lípidos = 2100Kcal x 0,2 = 420 kcal
 420 kcal / (9kcal/g) = 47 g lípidos
 Calorías de aminoácidos:
 105g x 4kcal/g = 420kcal
 Resto de Calorías:
 2100kcal – 420kcal (lípidos) – 420kcal (aminoácidos) = 1260kcal
 Después completar la diferencia con glucosa:
 1260 kcal / (3,4kcal/g) = 370g glucosa
 Volumen final para 3 en 1 concentrado al máximo
 Aminoácidos (10% de solución madre) = 105 g = 1050cc
 Glucosa (70% de solución madre) = 370g = 528cc
 Lípidos (20% de solución madre) = 47g = 235ml
 Volumen total = 1813 c/día

35. Complicaciones de la NPT
PROBLEMA CAUSAS FRECUENTES TRATAMIENTO
Hipoglicemia Administración excesiva de insulina, cese brusco de NP
Detener la insulina
Comenzar con Glucosa 10% VEV
Administrar una ampolla de glucosa al 50% antes de reanudar la alimentación por vía
central
Hiperglicemia
Exceso de concentración de glucosa, asociada al estrés (p.ej; septicemia)
Deficiecia de cromo
0,1-0,2 U de insulina/g de glucosa, escala varible de administración de insulina s.c o
e.v.m limitar contenido de glucosa, considerar suspender NP hasta mejora del control
de glicemia
Hipertrigliceridemia (concentraciones aceptables : < 400mg/dl)
Sobrealimentación con glucosa, administración rápida de emulsión grasa i.v
(>110mg/kg/hr)
La infusión de EGIV debe liitarse al menos 30% del total de calorías o 1g/kg/día,
administrándose lentamente, no mas de 8 a 10hrs, si se administran por separado
Deficiencia de Ácidos Grasos esenciale (p.ej; dermatitis, alopecia, hepatomegalia,
trombocitopenia,anemia)
Administración en 1 a 3 semanas de NP que carece de ácidos grasos linoleico, alfaf-
linoleico
2-4% de las necesidades diaras de energía deben derivar del acido linoleico, un 0,5%
del ácido alfa- linoleico (500cc de EGIV al 10% en 8 a 10h, dos veces a la semana)
Alteraciones elecrolíticas y minerales Vigilancia inadecuada
Modificación de infusiones posteriores
El hierro parenteral aumenta enalgunos casos infrecuentes el riesgo de reacción
anafiláctica
Hiperazoemia Deshidratación, exceso de proteínas, calorías glucídicas inadecuadas Agua libre, glucosa al 5% a través de vía perferica
Enfermedad osea metabólica (osteoporosis en el 41% de aquellos con NP domiciliaria
a largo plazo
No está claro, multfactorial Detección temprana de factores de riesgo, trataiento de trstornos premorbidos
Aumento de parámetros de función hepática (transaminasas, bilirrubina, fosfatasa
alcalina)
Frecuente tras inicio; habitualmente temporal
Si es persistente, causda habitualmente por carga de aminoácidos; reduci
administración de proteínas

36. Esquema de vigilancia para nutrición
Parenteral

37. GRACIAS!!