metabolismo de los pacientes hospitalarios

1. METABOLISMO EN LOS
PACIENTES
QUIRÚRGICOS
DRA. GISELA PAOLA CASTAÑO
R1 CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL NACIONAL PEDRO DE BETHANCOURT

2. METABOLISMO
• Es el proceso mediante el cual el cuerpo asimila y
modifica el sustrato para obtener la energía y los
materiales necesarios para mantener la estructura
y la función del ser humano.
• Abarca procesos químicos los cuales permiten el
crecimiento, curación, desarrollo, reproducción,
homeostasis, adaptación y la respuesta al
ambiente.
• A través de estas vías metabólicas, los nutrientes
son absorbidos, transformados y degradados para
liberar energía.
• Los principales componentes de la dieta son
hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
• Como fuente de calorías:
1g de hidratos de carbono aporta 3.4kcal
1g de proteínas aporta 4kcal
1 g de grasa aporta 9kcal
• Las células y los tejidos utilizan diferentes fuentes
de combustible de manera preferencial.
Los eritrocitos y las neuronas usan glucosa
El músculo y los miocitos cardíacos también usan
grasas
Los linfocitos pueden metabolizar el aminoácido
glutamina.
• A nivel celular, el trifosfato de adenosina (ATP) es
la principal fuente de energía.

3. • La vía glucolítica convierte la
molécula de glucosa de 6 carbonos
en 2 moléculas de 3 carbonos de
piruvato, con producción neta de
ATP y NADH reducido.
• En ausencia de mitocondrias o de
oxígeno, la glucólisis tiene lugar de
manera anaerobia y produce
lactato.
• La lipólisis implica hidrolisis del
triacilglicerol (TAG) almacenado en
el tejido adiposo para liberar ácidos
grasos y glicerol.
• Durante periodos de estrés o
inanición prolongada se produce
proteólisis para mantener la
homeostasis de la glucosa tras
la depleción de los depósitos de
glucógeno.

4. METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE
CARBONO
• Los hidratos de carbono son una
fuente importante de calorías y se
dividen en:
Hidratos de carbono simple:
 Monosacáridos
 Disacáridos
Hidratos de carbono complejos:
 Oligosacáridos
 Polisacáridos
La digestión de los hidratos de
carbono comienza en la boca, por
acción de la amilasa salival (hidroliza
los enlaces de los polisacáridos de
las moléculas de amilosa y
amilopectina) componen el almidón
La degradación continúa en el
intestino a través de la acción de la
amilasa pancreática y las enzimas
sacarasa, lactasa e isomaltasa de las
células del epitelio intestinal, para
formar monosacáridos.

5. • Los productos de la digestión
intestinal son los
monosacáridos: glucosa,
fructosa y galactosa. Estos
azúcares son absorbidos con
rapidez y transportados al
hígado.
• El glucógeno se puede
almacenar en el hígado en
concentraciones de hasta
65g/kg de tejido y se almacena
en el músculo para su uso
exclusivo.
Las concentraciones de glucosa se
mantienen no solo por
glucogenólisis, sino también
mediante la conversión de
sustratos no hidrocarbonados por
gluconeogenia, tiene lugar
fundamental en el hígado y en
menor medida en la corteza renal.
Los sustratos para esta vía son
todos los aminoácidos derivados
de la proteólisis del músculo
esquelético , el glicerol derivado
de la degradación de los
triglicéridos en el tejido adiposo y
el lactato producido a partir de la
glucólisis anaerobia.

6. METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS
• Los lípidos son moléculas que
comprenden ácidos grasos,
fosfolípidos, glicerolípidos,
esfingolípidos eicosanoides y
vitaminas.
• Si los lípidos no son utilizados
de inmediato por las células,
pueden ser almacenados en
forma de triglicéridos.
• Los triglicéridos emulsionados
estimulan la contracción de la
vesícula biliar y liberación de
bilis y jugo pancreático.
• El estómago cumple dos
funciones importantes:
1. Secreción de lipasa gástrica
2. Inanición de la emulsificación.
Las grasas luego ingresan en la
parte superior del duodeno,
80% en forma de triglicéridos y
el resto en forma de
compuestos parcialmente
hidrolizados.

7. METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS
• Las proteínas son esenciales
en la estructura y la función
de todas las células y
participan en la adhesión, la
señalización y la inmunogenia
celular.
La digestión de las proteínas a
péptidos comienza en el
estómago a través de la
desnaturalización por ácido y
la acción enzimática de la
pepsina.
La digestión péptidos a
tripéptidos, dipéptidos y
aminoácidos tiene lugar en el
duodeno mediante proteasas
secretadas por el páncreas
Los dipéptidos, los
oligopéptidos y los
aminoácidos aislados se
absorben en el intestino
delgado.

8. • La síntesis de proteínas
humanas requiere 20
aminoácidos:
8 se denominan aminoácidos
esenciales.
6 se denominan aminoácidos
condicionalmente esenciales.
Otros 6 se denominan
aminoácidos no esenciales.
• El metabolismo de los
compuestos nitrogenados del
organismo, como
aminoácidos produce
amoníaco que es convertido a
urea (sustancia menos
tóxica).
• El ciclo de la urea genera urea
a partir del amoníaco
producido por oxidación de
los aminoácidos (incluida la
arginina) ingresan
directamente en el ciclo de la
urea como intermediarios.

9. CICLOS GLUCOSA-ALANINA Y
GLUCOSA-LACTATO DE LOS
AMINOÁCIDOS
• Después de una lesión grave o de cirugía mayor, aumentan las
velocidades de captación de glucosa, glucólisis y oxidación de los
aminoácidos de cadena ramificada en el músculo.
• El hígado estimulado por el glucagón transfiere el grupo amino de la
alanina a través del ciclo de la urea para producir piruvato.
• El piruvato ingresa en la vía de gluconeogenia mediante la enzima
mitocondrial piruvato carboxilasa.
• Luego se sintetiza glucosa, que vuelve a ser liberada a la circulación.

10. • El lactato es un producto derivado del metabolismo anaerobio de la
glucosa. Es captado por el hígado donde es convertido en piruvato y
después en glucosa a través de la vía gluconeogénica.
• En pacientes en estado crítico, el lactato es un marcador global de la
hipoperfusión tisular y aporte insuficiente de oxígeno.

11. VITAMINAS Y MICRONUTRIENTES EN EL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

15. DESNUTRICIÓN E INANICIÓN
La desnutrición se define como una disfunción fisiopatológica
secundaria a la falta de consumo o de metabolismo de nutrientes
suficientes para mantener la integridad estructural y funcional
del organismo.
De los pacientes hospitalizados el 50% pueden estar desnutridos
y un 25-30% adicional se desnutren durante su hospitalización.

16. Desde un punto de vista
fisiopatológico, la
desnutrición se debe a 2
procesos, solos o
combinados:
1.Inanición
2.Disfunción metabólica
El diagnóstico de desnutrición se
divide en 3 síndromes distintos:
1.Desnutrición asociada a
inanición: desnutrición debida
exclusivamente a inanición
prolongada.

17. 2. Desnutrición asociada a
enfermedad crónica:
desnutrición que aparece
cuando un paciente es
expuesto a deficiencia
prolongada de nutrientes
atribuibles a alteraciones
metabólicas causadas por un
proceso patológico sostenido.

18. 3. Desnutrición asociada a
enfermedad o lesión aguda:
Desnutrición que se manifiesta
por una alteración metabólica
abrumadora.

19. CAMBIOS DEL METABOLISMO DE
LOS SUSTRATOS INDUCIDOS POR EL
ESTRÉS
La respuesta inflamatoria
al traumatismo y la lesión
modifica de manera
profunda los patrones de
metabolismo de los
sustratos.
En la respuesta inmediata
al traumatismo aumentan
las catecolaminas, se
liberan las reservas de
glucosa al torrente
sanguíneo, se movilizan
ácidos grasos por lipólisis
y se suprimen procesos
de mantenimiento
intensivo de recursos
como la digestión y la
síntesis de proteínas.
La respuesta al estrés se
caracteriza por una rápida
movilización de los
depósitos de grasas
mediante la activación de
la triglicérido lipasa por
las catecolaminas.
También se acompaña de
resistencia a la insulina,
con intolerancia periférica
a la glucosa y
gluconeogenia hepática.

20. VALORACIÓN Y CONTROL
NUTRICIONAL
El soporte nutricional dirigido a
objetivos es esencial para
mejorar la evolución después
del traumatismo y la cirugía y
se debe basar en la valoración
reiterada de la respuesta a la
alimentación.

21. CONCENTRACIÓN DE ALBÚMINA
SÉRICA
• La albúmina representa más del 50% de las proteínas totales del suero y
es la que más contribuye a la presión oncótica.
• Es inhibida por la inflamación y tiene una semivida de alrededor de 20
días.
• Las concentraciones preoperatorias de albúmina menores de 3g/dl
muestran asociación independiente con mayor riesgo de complicaciones
graves en los siguientes 30 días.
• Asimismo las concentraciones de albúmina son útiles para detectar
desnutrición calórico-proteínica

22. EVALUACIÓN DEL
METABOLISMO Y LAS
NECESIDADES ENERGÉTICAS
• Ecuaciones de gasto cardíaco:
Se utilizan varias ecuaciones para
estimar las necesidades nutricionales.
Estas fórmulas proporcionan solo una
estimación, dado que las demandas de
energía pueden variar entre pacientes.
Ecuación de Harris-Benedict
Estima el MB asumiendo un estado
fisiológico normal.

23. • Calorimetría indirecta:
Permite evaluar el estado metabólico utilizando carros metabólicos
junto a la cabecera del paciente, que miden el gasto energético en
reposo, utilizando los volúmenes de gas espirados, el consumo de
oxígeno y la producción de dióxido de carbono, se miden directamente.
El paciente es conectado al carro metabólico a través de una mascarilla
facial ajustada o a una conexión adaptadora a un circuito de respirador
mecánico.

24. SOPORTE NUTRICIONAL
• Nutrición preoperatoria
Pacientes sin desnutrición
Pacientes desnutridos
• Nutrición enteral
Además de servir como medio de administración sistémica de nutrientes, la
NE cumple una función crucial en mantener el tubo digestivo en sí mismo,
estimula el flujo sanguíneo entérico, mantiene la función de barrera al
preservar la integridad de las uniones intercelulares herméticas e induce la
producción y liberación de inmunoglobulina mucosa.
La institución temprana de la NE (24-48hr) después de una cirugía mayor,
minimiza el riesgo de desnutrición y puede reducir la respuesta
hipermetabólica observada después de la cirugía.

26. • Nutrición parenteral
La NP consiste en la infusión IV de nutrientes en forma elemental
con omisión de los procesos de digestión habituales.
Cuando se requiere administración a largo plazo de esquemas
hiperosmolares, se utiliza una vía central dedicada a la NP.
Se puede emplear una vía periférica para infundir soluciones de
osmolaridad más baja durante períodos más breves.
La composición tradicional de las formulaciones para NP consiste
en glucosa al 60-70% y aminoácidos al 10-20%, se administran
de forma diaria y se combinan en soluciones dos en una. Pueden
incluir emulsión lipídica 10-30% solución tres en una.

27. PARTICULARIDADES ESPECÍFICAS DE
ENFERMEDADES
• Quemaduras: El soporte nutricional se debe iniciar lo antes
posible para satisfacer las demandas elevadas de calorías y
proteínas. Por lo general el tubo digestivo de los pacientes
funciona, en dado caso puedan ser incapaces de recibir ingesta
oral suficiente , la alimentación enteral es la vía de elección
para complementar o reemplazar la ingesta oral.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: En este tipo de pacientes la
NP domiciliaria es particularmente adecuada. Manera transitoria
menor de 2 semanas.

28. • Síndrome de intestino corto: La NE ejerce un potente efecto
trófico sobre la mucosa intestinal que causa alargamiento de
las vellosidades intestinales, aumento de la superficie absortiva
y mejoría de la función digestiva y absortiva.
• Pacientes quirúrgicos obesos: Corresponde considerar las
características de los pacientes quirúrgicos obsesos en el
momento del ingreso y durante el curso de la hospitalización.
Los cambios metabólicos secundarios solo rara vez requieren
un esquema terapéutico entérico o parenteral especial.
Se debe considerar algo de pérdida de peso antes del ingreso de
pacientes obesos.

29. GRACIAS!