La historia clínica ha evolucionado a través de la historia de la medicina, desde las primeras historias clínicas de Hipócrates que contenían exámenes y diagnósticos, hasta la documentación electrónica moderna. La historia clínica es un documento obligatorio que contiene información identificativa, registros médicos y anexos del paciente, y es importante para la atención médica, docencia, evaluación de calidad y propósitos legales. La Resolución 1995 de 1999 establece normas para el manejo, administración

1. LA HISTORIA CLINICA
Por: Carlos Julián Gil Serrano
T.I: 95070119383
Grupo: 1
Lic. Raquel Martinelli
Lic. Saadia Zawadzki

2. LA HISTORIA CLÍNICA A TRAVÉS DE LA
HISTORIA DE LA MEDICINA
• Las primeras historias clínicas contenían examen, discusión de
diagnóstico, tratamiento y resultado claramente establecidos, se
deben a Hipócrates, (siglo V A.C).
• Galeno en el siglo II usó historias clínicas para discutir y enseñar
problemas médicos.

3. LA HISTORIA CLÍNICA A TRAVÉS DE LA
HISTORIA DE LA MEDICINA
• Enrique VIII (1491-1547), dictó en Inglaterra reglas escritas sobre la
confección y cuidado de las anotaciones y registros sobre
pacientes, haciendo respetar el carácter confidencial de las mismas.
• A través de los siglos se ve la necesidad de documentar los datos
clínicos de los pacientes, desde las pinturas en las cavernas,
pasando por el papel hasta llegar, con el avance de la tecnología, al
documento electrónico.

4. RESOLUCION 1995 DE 1999
En esta resolución se establecen las normas para el manejo de la
historia clínica, correspondientes al diligenciamiento, administración,
conservación, custodia y confidencialidad.

5. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA
CLINICA
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad científica
Disponibilidad
Oportunidad

6. COMPONTENTES DE LA HISTORIA CLINICA
• nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar
de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y
Identificación parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora
del usuario y tipo de vinculación.
• Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que
resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
Registros
específicos
• autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado),
procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario
Anexos

7. IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
Docencia e Administrativa Evaluación de
investigación la calidad
Médico-legal

8. DEFINICION DE EQUIPO DE SALUD (Resolución 1995/1999)
“Son los profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud que
realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y los
auditores médicos de aseguradoras y prestadores responsables
de la evaluación de la calidad del servicio prestado”.

9. ARCHIVO DE GESTION (Resolución 1995/1999)
• “Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios
activos y de los que no han usado el servicio durante lo cinco años
siguientes a la ultima prestación”.

10. ARCHIVO CENTRAL Y E HISTORICO (Resolución 1995/1999)
• Es aquel donde reposan las historias
clínicas de los usuarios que no volvieron
a usar los servicios de atención en salud
del prestador, transcurridos cinco años
Archivo Central
desde la ultima atención”.
• “Es aquel al cual transfieren las historias
clínicas que por su valor científico,
Archivo Histórico
histórico o cultural deben ser
conservadas permanentemente”.

11. CONCLUSIONES
La HC es obligatoria, tiene
que ser tan exacta como
sea posible, capaces de • En la HC se ve reflejada
ser analizadas, eficiente y la relación médico-
eficazmente. Conservadas paciente o relación del
y custodiadas de manera equipo de salud con el
segura, accesibles y paciente, incluyendo la
localizables rápidamente familia.
al ser solicitadas.

12. CONCLUSIONES
La historia clínica es un documento con carácter
ético y legal, fundamental para dejar un registro
unificado de las actividades en salud realizadas
a un paciente

13. GRACIAS!!