Inscripción viaje de fin de curso y campamento multiaventura - junio - 2015 - virgen de navalazarza

1. VIAJE DE FIN DE CURSO y CAMPAMENTO MULTI-AVENTURA
DATOS DEL ALUMNO/A: DATOS PADRE/MADRE O TUTOR:
NOMBRE: _________________________________________
APELLIDOS: _______________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _ _ / _ _ / _ _ _ _ .
D.N.I.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ .
DIRECCIÓN: ______________________________________
POBLACIÓN: ______________________________________
PROVINCIA: _________________ C.P.:________________
NOMBRE: ___________________________________________
APELLIDOS: _________________________________________
D.N.I.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ .
MÓVIL MADRE: ______________________________________
MÓVIL PADRE: _______________________________________
E-Mail-MADRE: ______________________________________
E- Mail-PADRE: ______________________________________
COLEGIO:______________________________________ TALLA DE CAMISETA: _________________________
OBSERVACIONES: (datos informativos para el Monitor, en caso de enfermedad, intolerancia o cualquier
dato de interés adjuntar informe médico).
 La INSCRIPCIÓN TIENEN QUE ENTREGARLA EN CONTROL DEL POLIDEPORTIVO O AL PROFESOR DE
JUDO, ( Martín).
 El pago se podrá realizar de dos formas: Por meses o en un único pago de 280€.
 El Importe será ingresado en la cuenta del Club Deportivo de Judo Fuente el Saz.
 Indicar en el ingreso el nombre del alumno.
 1º Pago: Abril __reserva ____ 80€ ___________ ÚNICO PAGO ___________________
 2º Pago: Mayo _____________ 100€ ___________
 3º Pago: Junio _____________ 100€ ___________ COBRO POR MESES ____________
IBAN ENTIDAD SUCURSAL CLAVE S.I.C.A. Nº Cta/Corr.
ES 48 2038 2822 33 3000903197
D. /Dª. ___________________________________________________________________________________________________________, en
Concepto de Padre/Madre/Tutor (Rodee lo que proceda), con DNI ______________________________________________________
Autoriza al Club Deportivo de Judo Fuente el Saz con Cif: G-85521276, a la difusión de imágenes que puedan ser
tomadas durante el desarrollo del VIAJE DE FIN DE CURSO - CAMPAMENTO MULTI-AVENTURA - JUNIO -2015,
(actividades, excursiones, etc...) en cualquier formato y/o soporte (electrónico, papel, etc…).
FIRMADO: ______________________________________CON DNI: ____________________________
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