Este documento describe los cambios físicos, hormonales y de desarrollo que ocurren durante la pubertad. Se define la pubertad como la etapa en la que los individuos adquieren madurez sexual entre los 8 y 18 años, permitiéndoles alcanzar la fertilidad. Los principales cambios durante la pubertad incluyen cambios hormonales en el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, cambios somáticos como el crecimiento y desarrollo de los genitales, y cambios psicosociales e intelectuales.
2. DEFINICIÓN
• Es la fase del desarrollo en la cual los
individuos de una especie adquieren madurez
sexual.
• “La pubertad es una etapa intermedia entre la
infancia y la adultez en la que ocurren
relevantes cambios físicos que le permiten al
individuo alcanzar la fertilidad, acompañados
de profundos cambios emocionales”.
3. Se caracteriza por:
• la secuencia de cambios físicos, psicológicos ,
intelectuales y sociales
• que ocurren entre los 8 y 18 años.
• Resultando en un individuo sexual adulto con
función reproductiva y con capacidad de interactuar
con otros individuos de la sociedad.
4. Cambios madurativos de la pubertad
1- Cambios biológicos
•Cambios hormonales
•Cambios somáticos.
•Cambios en las gónadas y en genitales.
2- Cambios psicosociales.
3- Cambios intelectuales.
Se manifiestan en forma ordenada y progresiva,
configurando una Cronología de la Pubertad.
5. Cambios hormonales
Eje hipotálamo hipófiso gonadal
• La presencia y activación del
GnRH es responsable del proceso
de desarrollo sexual y de la
función reproductiva adulta.
• Según este concepto la
activación del GnRH se inicia por
cambios que se producen en el
SNC causando un aumento en
sus pulsos lo cual genera un
aumento de LH y FSH.
• A su vez estas hormonas
estimulan a las Gónadas y a su
secreción hormonal :
• Testosterona y Estradiol
• responsables de los cambios
puberales y de mecanismos de
retroalimentación negativa sobre
hipófisis e hipotálamo.
6. FISIOLOGIA
• Mecanismos involucrados en la pubertad normal:
• En este proceso madurativo, dos eventos son
principales:
1- la adrenarca y
2- la gonadarca.
7. Adrenarca, que
• Ocurre entre los 8-9 años,
• la glándula suprarrenal alcanza la maduración y se
• incrementan los niveles sanguíneos de los andrógenos
adrenales, cuyo marcador bioquimico mas representativo es
el sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), un
andrógeno débil.
• Aparición de vello sexual pubiano (pubarca) y
• axilar (axnarca), así como el
• aumento de la transpiración de tipo adulto (secreción
apócrina).
Gonadarca representa la
• Reactivación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal con la que
se logra completar el desarrollo y alcanzar el potencial
reproductivo.
8. Determinantes intrínsecos y extrínsecos que regulan la
maduración sexual.
• -Estado nutricional: con calidad de vida y adecuada nutrición, la menarca y el
inicio del desarrollo en los varones aparecen antes
• -Obesidad: Las niñas obesas comienzan el desarrollo puberal antes que las
delgadas.
• -Actividad física: Las personas expuestas a ejercicios de alto rendimiento
(deportistas profesionales y bailarinas) que, reciben un régimen estricto de
comidas y por lo general presentan bajo peso, sufren el mismo efecto que en
anorexia nerviosa
• -Altitud: Mujeres que habitan en ciudades ubicadas a mayor altitud sobre el
nivel del mar padecen una hipoxia relativa y retrasan la menarca.
• -Carga genérica: los datos sobre el crecimiento y desarrollo de los padres,
pero deben correlacionarse con los demás factores.
9. Crecimiento
• “Estirón puberal”. Afecta al esqueleto, a los músculos y a la
mayoría de los órganos internos.
Hay un aumento de peso.
• En los varones mayor aumento de la masa muscular y fuerza.
El aumento de masa muscular no es paralelo a la ganancia de
fuerza.
• En las niñas un aumento más marcado de las grasas.
Maduración ósea
• Al final de la pubertad los cartílagos de crecimiento se cierran
y se alcanza el 100% de maduración ósea.
10. Cambios de los caracteres sexuales secundarios masculinos
GRADOS DE DESARROLLO GENITAL MASCULINO DEL VELLO PUBICO OTROS CRITERIOS ORQUIDÓMETRO
Grado I Prepuberal Pelo no picmentado Long. Testes 2cm (1, 2, 3 ml)
Agrandamiento de escroto y testículos. Pelo escaso, lacio y ligeramente Long. Testes 3,5cm (4 a 8 ml)
Grado II Piel escrotal más roja, delgada y arrugada. pigmentado. Inicio del cambio de voz
Pene sin modificaciones. Arraigado al pene.
Agrandamiento del pene, principalmente Pelo rizado, con escaso desarrollo, Long. Testes 3,5 a 4 cm (10 a 15 ml)
Grado III
en longitud . Desarrollo testicular y pero oscuro. Inicio del bigote, acné,
escrotal. Más pigmentado, arraigado al pene. ginecomastia.
Pico máximo de talla.
Grado IV
Aumento del tamaño del pene, con Pelo con características del adulto Long. Testes 4 a 4,5 cm (15 a 20 ml)
crecimiento del diámetro. pero no en la distribución. Inicio de patillas.
Desarrollo del glande. Area cubierta hacia los pliegues
Agrandamiento de testículos y escroto. inguinales, no en la cara interna de
Aumento de la pigmentación escrotal. muslos.
Grado V Vello de tipo adulto con respecto al Long. Testes > 4,5 cm ( 25 ml)
tipo y cantidad. Barba. Vello en el pecho.
Genitales de tipo adulto. Se distribuye en forma horizontal,
Continúa hacia arriba , a lo largo
de la línea alba.
11. Cambios de los caracteres sexuales secundarios femeninos
VELLO
GRADOS DE DESARROLLO MAMARIO GRADOS DE DESARROLLO VELLO PUBICO
AXILAR
Sin desarrollo mamari Grado I Sin desarrollo de
vello púbico.
Sin vello
axilar
Brote mamario.
Pelo escaso, lacio y
Areolas y pezones sobresalen
ligeramente pigmentado,
como un cono.
Grado II Usualmente a lo largo de
Existencia de tejido
los labios.
glandular subyacente.
Aumento del diámetro de Poco pelo. Activan
La areola. glandula apocrinas
Continuación del Pelo rizado, oscuro, con
Grado III escaso desarrollo.
crecimiento con elevación
de la mama y areola en el Más pigmentado sobre
mismo plano Pelo con caract. Los labios.
de adulto
La areola y el pezón pueden
Pelo con características
distinguirse como una
Del adulto pero no en la
segunda elevación por
Grado IV distribución.
encima del contorno de la
Area cubierta menor.
Glándula
Vello de tipo adulto con
respecto al tipo y
Desarrollo mamario total. La cantidad. Se distribuye
areola se encuentra a nivel de la Grado V En forma triangular.
piel y sólo sobresale el pezón.
12. Cambios somáticos
MUJER VARÓN
• Cambios en la piel. • Cambios en la piel.
• Creciente actividad de • Aparición de barba
glándulas sebáceas y • Voz profunda
sudoríparas. • Hombros más anchos
• Ligero descenso del tono de • Aumento de la masa mucular
voz • Desarrollo de vello corporal
• Desarrollo de las mamas • Comienza producción de esperma
• Manarquía • Desarrollo de próstata
• Vello pubiano • Vello pubiano
• Aumento de tejido adiposo • Desarrollo del pene, testículos y
en muslos y cadera escroto
• Aumento de peso y estatura
13. Las herramientas semiológicas
VARON MUJER
• Estadíos de Tanner de desarrollo • Estadíos de Tanner del
genital masculino desarrollo mamario
• Estadíos de Tanner de vello • Estadíos de Tanner de vello
pubiano (varón) pubiano (niñas)
• Orquidómetro de Prader (evaluac. • Control del crecimiento
del crec. Testicular
• Detección del empuje puberal • Detección del empuje puberal
14. Los cambios físicos a controlar son:
Sexo masculino Sexo femenino
• Pubarca • Telarca
• Estadíos de maduración • Pubarca
genital • Estimulación vulvar
• Crecimiento del pene
• Empuje puberal • Empuje puberal
15. • Pubarca: es la aparición de vello pubiano con
características androgénicas.
• Telarca: es la aparición de desarrollo mamario
en las niñas.
• Empuje puberal
16. Evaluación de la pubertad
SEXO MASCULINO SEXO FEMENINO
• El primer signo de • El desarrollo mamario es el
desarrollo puberal es el primer signo puberal
agrandamiento testicular
• El empuje puberal,
acompaña al crecimiento de
• El empuje de crecimiento las mamas
en el varón es un hecho
tardío, comienza en • Menarca es un evento tardío.
general cuando los Se da en promedio, 2 años
testículos han alcanzado después del inicio de la
10cc. telarca, (mamas grado 4 de
Tanner).
17. Evaluación de la pubertad masculina
Hechos a considerar:
• Crecimiento testicular es signo de pubertad normal.
• Vello pubiano : No define el inicio de la pubertad
• Crecimiento del pene: No define el inicio de la pubertad
• No alentar expectativas de empuje de crecimiento, en niños
que han alcanzado desarrollo sexual adulto (testículos de 20
o 25 cc).
• No predecir la proximidad del empuje puberal considerando
sólo la EC, si aún no se inició el crecimiento testicular.
• La androgenización progresiva, con detención del
crecimiento testicular en 5-6 cc, constituye un signo de
alarma.
18. Evaluación de la pubertad femenina
Hechos a considerar:
• No esperar la menarca por la EC, sino por el grado de
desarrollo mamario
• No interpretar un sangrado genital como menarca, si
aún no ocurrió adecuado crecimiento mamario.
• No anunciar que falta el empuje puberal, en niñas
que ya tuvieron su menarca.
19. PUBERTAD PRECOZ.-DEFINICION
• Es la aparición de los caracteres sexuales
secundarios antes de los 8 años en las niñas y 9 en
los varones y su etiología abarca una serie de
patologías diferentes tanto en su origen como en
su evolución.
20. PUBERTAD PRECOZ.- ETIOLOGIA
P.P.Central:
a) Idiopática
b) Enfermedades SNC: tumores, anomalías congénitas,
secuelas de meningitis o encefalitis, traumatismos,
radioterapia, hamartomas.
c) Secundaria al tratamiento tardío de la HSC
P.P.Periférica:
a) Sindrome Mc Cune Albright
b) Tumor ovárico feminizante o quiste folicular
c) Tumor adrenal feminizante
d) Secundaria a hipotiroidismo : hiperprolactinemia
21. Pubarca precoz
• Pubarca es la aparición de vello pubiano con
características androgénicas.
Si bien la forma más frecuente es la idiopática,
este diagnóstico sólo debe formularse
después de descartar etiologías orgánicas.
Dicha evaluación debe inciarse con un
cuidadoso interrogatorio y examen físico,
poniendo atención en los siguientes aspectos:
22. HISTORIA CLINICA
Interrogatorio:
• Tiempo y modo de evolución
• Síntomas asociados: aceleración de la talla
- Crecimiento de pene
- Acné
- Olor axilar
Examen físico:
• Antropometría
• Genitales con /sin estímulo androgénico
• Tamaño testicular
Interpretación de los datos del interrogatorio.
• Indicadores de aumento de andrógenos circulantes:
• Evolución larga y progresiva / corta y rápida
• Aceleración de la talla
• Presencia de acné
• Cambios del carácter
23. Interpretación de los datos del examen físico
Indicadores de aumento de andrógenos circulantes
• Aceleración de la talla
• Genitales con estímulo androgénico
Cuando los signos de hiperandrogenismo se acompañan de
detención del crecimiento en talla y/o estrías, debe presumirse
aumento asociado de cortisol.
En los varones resulta de utilidad conocer el tamaño testicular:
• Testículos = 3 cc: origen suprarrenal.
• Testículos > 3 cc: origen testicular(probable pubertad central
verdadera o testoxicosis)
• Testículos asimétricos: tumor testicular.
24. Exámenes complementarios.
• Rutina de laboratorio.
• Edad ósea (está acelerada en la pubertad precoz).
• Radiografía de silla turca y
• TAC o RMN de cerebro para descartar patología tumoral.
• Ecografía testicular, ginecológica y adrenal según el caso.
• Urocitograma. (a esta edad no se puede obtener un
colpocitograma.) Brinda información sobre el tipo de células
que se descarnan, considerando que a mayor nivel
estrogénico, mayor es el porcentaje de células superficiales,
el cual es mínimo en niñas normales prepuberales. Es de
fácil recolección, pero tiene como incoveniente que el
recambio celular vesical es mucho más lento (2 a 3 días)
respecto del vaginal (12-18 horas) y por lo tanto, la
información obtenida no es tan reciente.
25. Exámenes complementarios
• Dosajes hormonales:Estradiol, Testosterona, Prolactina
• TSH y anticuerpos antitiroideos
• 17 OH progesterona basal y post ACTH.
• Prueba de LH/RH. Evalúa la respuesta de las gonadotrofinas
al factor liberador, ya que los niveles basales de LH y FSH
tienen valor limitado por la superposición de los valores
normales del adulto con los de prepúberes. Si la respuesta es
plana (sin respuesta), se asume que el eje hipófiso-gonadal
aún no está maduro, en tanto que si se observa un aumento
en los niveles de LH y FSH tras del estímulo, indica que el eje
ha madurado.
• DHEA: Nos da un indicio del inicio o no de la adrenarca y de
los andrógenos adrenales
26. Hipótesis diagnóstica
Etiologías probables.
• Idiopáticas
• Asociadas a hiperandrogenismo:
-Hiperplasia suprarrenal congénita virilizante simple:
forma clásica
forma no clásica
-Tumor suparrenal
-Tumor testicular u ovárico
-Testoxicosis (varón)
-Etapa inicial de Pubertad Precoz Central (varón)
Conducta pediátrica
La pubarca precoz requiere siempre IC ESPECIALIZADA
27. Telarca precoz
Interrogatorio:
• Tiempo y modo de evolución
• Síntomas asociados: aceleración de talla / presencia de flujo / sangrado genital
• Contacto con E2 exógenos (o simil E2 )
Examen físico:
• EC
• Antropometría
• Mamas: tamaño y grado de turgencia del tejido glandular
• Vulva: estimulación estrogénica +/-
• Labios menores y aréolas: pigmentación +/-
Interpretación de los datos del interrogatorio. Evolución:
- larga y lenta / sin síntomas asociados: telarca idiopática
- larga y progresiva / aceler. de la talla: de E2 circulantes.(Inicio dePPC)
- corta y rápida / flujo estrogénico / sangrado genital: marcado de E2 circ.
(E2 exógenos o tumor/quiste funcionante ovario)
28. Interpretación de los datos del examen físico
EC:
• = 2 años: > frecuencia de telarca idiopática
• > 2 años: > frecuencia de comienzo de PPC o quistes / tumores ováricos
Aceleración de la talla: > riesgo de evolución a de PPC
Mamas:
- blandas: cuadro en involución
- turgentes: aumento de E2 circulantes
Vulva:
- no estimulada: ausencia o escasos E2 circulantes.
- estimulada: aumento de E2 circulantes.
Aréolas y labios menores pigmentados: aumento de E2 circulantes
(Tumor/quiste funcionante de ovario / E2 exógenos).
29. Hipótesis diagnóstica
Considerar las siguientes posibilidades diagnósticas:
• Formas idiopáticas
• Contacto con E2 exógenos
• Quiste funcionante de ovario (aislado o S. de Albright)
• Tumor funcionante de ovario
• Etapa inicial de pubertad precoz central
Conducta pediátrica
• EC = 2 años (único síntoma): control pediátrico c/ 2-3 m
• EC: > 2 años / aceleración de la velocidad de crecimiento
/estimulación estrogénica vulvar / crecimiento mamario: IC
ESPECIALIZADA.
30. Para recordar:
• La pubertad precoz femenina es idiopática en la
mayoría de los casos.
• La pubertad precoz masculina es orgánica (tumoral
del SNC) en la mayoría de los casos.
• El proceso puberal adelantado puede revertirse con
tratamiento médico. Su indicación temprana puede
evitar la condición de diferente y mejorar el
pronóstico de talla final.
31. Causas de pubertad precoz:
PP Central o Verdadera: Por activación del eje hipotálamo
hipofisario-gonadal. Isosexual. Etiologías:
• Idiopática
• Orgánicas: Hamartoma de hipotálamo, tumores cerebrales,
hidrocefalia, TEC. Hipotiroidismo
* PP Periférica: Por enfermedad gonadal, suprarenal,
estrógenos o andrógenos exógenos, o producción ectópica de
hCG. Puede ser iso o heterosexual. Etiologías: Sme de Mc
Cune-Albright, quistes y tumores de ovario, tumores de
corteza suprarena, tumores de Celulas de Leydig, y tumores
secretores de hCG (SNC, hígado) e hiperplasia suprarenal
congénita.
32. PUBERTAD RETRASADA: ETIOLOGÍAS
Maduración lenta familiar
Disfunciones hormonales
- Hipotiroidismo
- Hiperprolactinemia
- Hiperandrogenismo
- Secundarias a enfermedades crónicas o malnutrición
Hipogonadismo
• Hipergonadotróficos
• Disgenesias gonadales
- Sindrome de Klinefelter (varón)
- Sindrome de Turner (mujer)
• Daño gonadal por quimio o radioterapia
• Alteraciones congénitas del metabolismo esteroideo
• Ausencia de gonadas (congénita, castracción, atrofia)
• Hipogonadotróficos
• Insuf. hipofisaria aislada o múltiple / idiopática u orgánica
• Asociada a Sindromes genéticos:
• Adenoma hiperprolactinémico
33. GINECOMASTIA
Es el desarrollo mamario uni o bilateral en varones.
Clásicamente se define como ginecomastia al botón procidente
mamario en un varón de un diámetro mayor o igual a 5 milímetros.
Existen 2 tipos:
• Tipo 1, o fisiológica: Se ve en el 30-50% de los niños. Tanner 2-3.
Entre los 12-15 años.
Diámetro < 3 cm. Remisión en menos de 2 años.
• Tipo 2, o patológica: No cumple con los criterios anteriores.
34. GINECOMASTIA
Variantes Fisiológicas
• La ginecomastia del recién nacido, con altos niveles de
estradiol y progesterona; en algunos casos habría un pequeño
pico de prolactina por la cual podría llegar a haber hasta
secreción láctea en el recién nacido (la clásicamente llamada
"leche de brujas").
• La ginecomastia puberal, que es la más frecuente de observar.
La incidencia es en un 52% en forma bilateral, 29% unilateral
derecha, y un 19% unilateral izquierda.
GINECOMASTIAS PATOLÓGICAS
• Se llaman patológicas aquellas ginecomastias que se presentan
en otras edades , ya sea prepuberales, postpuberales o del
adulto y todas aquellas que aún en la pubertad no mantengan
los patrones descriptos pues su etiología es diferente.
35. FISIOPATOLOGÍA
La ginecomastia puede responder a cuatro causas principales:
1) La principal es el incremento de estradiol circulante
2) Disminución de la testosterona primaria o secundaria a
resistencia periférica de los tejidos al efecto de la misma.
3) La más frecuentemente involucrada es una alteración en el
equilibrio estrógenosltestosterona.
4) La hiperprolactinemia que es la que ejerce el menor peso
etiológico.
36.
37. GINECOMASTIA: CONDUCTA
• Descartar E. sistémicas / C. farmacológicas / consumo de drogas
*C/ pubertad normal, = 4cm, y evol. < 6 m
SEGUIMIENTO PEDIÁTRICO
Etapa prepuberal
*C/ pubertad normal y evol. progresiva (> 6-12 m)
IC ESPECIALIZADA
*C/ alteraciones del proceso puberal
*Tej. gland. > 4 cm o tumor. Unilat. Excéntrica
38. ALTERACIONES DEL PROCESO PUBERAL - RECORDAR
Niñas:
• Telarca: EC > 2 años, > riesgo de PP central.
• Talla baja y retraso puberal: S. de Turner
Varones:
• Signos androgénicos + testículos = 3 cc: origen suprarrenal
• Signos androgénicos + testículos > 3cc: origen gonadal (PPC)
• PPC en el varón: 60-80 % son de etiología orgánica
• Ginecomastia puberal: descartar S. de Klinefelter ( 1:500 varones)
• Micropene: descartar insuficiencia hipofisaria aislada o múltiple
Ambos sexos
• Pubarca precoz: investigar hiperandrogenismo
• Signos de hiperandrogenismo con del crecim. (talla): S. de Cushing
• Causa más frecuente de retraso puberal: maduración lenta familiar
39. PUBERTAD RETRASADA
Ausencia de desarrollo puberal en niñas por encima de los 13
años de edad, y/o una insuficiente progresión del mismo.
Desde el comienzo del desarrollo mamario hasta la menarca
transcurren normalmente 2,4 años +- 1,1 años.
Si se asocia a un déficit de la talla, es obligatorio descartar
una disgenesia gonadal.
Durante la pubertad normal se completa la mineralización
ósea, por lo tanto el retraso en la cronobiologia de la
maduración
sexual impediría alcanzar el adecuado pico de masa ósea,
contribuyendo al desarrollo de osteoporosis futura.
40. PUBERTAD RETRASADA ETIOLOGIA
Retraso Puberal Constitucional
Retraso Puberal Secundario a Enfermedades Crónicas: asma,desnutrición,
insufic.renal, hipotiroid. Trastornos gastrointestinales, drogadicción.
Hipogonadismos:
Hipogonadismo Hipogonadotrofico: congénito, defectos moleculares asociados a la
sintesis de gonadotrofinas.
Hipogonadismo Hipogonadotrofico Adquirido.
• Tumores de la región hipotalomohipofisaria
• Histiocitosis X, postradioterapia, postquirurg.
• Traumáticos, infecciosos, malformaciones.
Hipogonadismo Hipergonadotrofico: Congenito
Hipogonadismo Hipergonadotrófico Adquirido:
• Castración quirúrgica o traumática
• Quimioterapia o radioterapia
• FOP: Falla Ovárica Precoz ( idiopática, autoinmune
• Sindrome de ovario resistente, infecciosa, etc
• Otras causas
44. MICROPENE: ETIOLOGÍAS
1. Hipogonadismo Hipogonadotrófico:
– déficit aislado o múltiple
2. Hipogonadismo Hipergonadotrófico:
– anorquia
– disgenesia gonadal
– alter. de la síntesis de testosterona
3. Defectos en la acción de la Testosterona:
– déficit de 5 alfa reductasa
– alter. de los receptores de andrógenos
4. Insuficiencia aislada de H. de Crecimiento
5. Asociado a Sindromes Genéticos
6. Idiopático
