1. Pubertad femenina normal
C. Bouvattier, J.-E. Toublanc
La pubertad se caracteriza por el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, la
aceleración de la velocidad de crecimiento, la aparición de la menstruación (menarquia)
y la adquisición de la capacidad reproductiva. Los mecanismos de su puesta en marcha
todavía están poco claros, pero recurren a señales hipotalámicas y a la retroalimentación
negativa de los estrógenos. La secreción de GnRH hipotalámica estimula la secreción de
FSH y de LH hipofisarias y, por tanto, la secreción de esteroides sexuales ováricos. Los
estrógenos están implicados en el desarrollo de las mamas, en el crecimiento de la vagina
y del útero y en el pico de crecimiento puberal. Permiten la fusión de los cartílagos de
crecimiento. Los andrógenos ováricos y suprarrenales provocan el desarrollo de la
pilosidad púbica.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Pubertad; Gonadotropinas; Crecimiento; Hipotálamo; Estrógenos;
Menstruación
Plan
¶ Introducción 1
Adelantamiento secular de la edad de la pubertad 1
Factores étnicos o ambientales 2
Factores genéticos 2
¶ Manifestaciones clínicas de la pubertad 2
Caracteres sexuales secundarios 2
Valoración de la pubertad 3
Límites del desarrollo puberal 4
¶ Crecimiento puberal 4
Mecanismos hormonales de la aceleración del
crecimiento puberal 4
Adquisición de la masa ósea 5
Peso y composición corporal 5
¶ Desarrollo y función de los ovarios 5
¶ Fisiología de la pubertad 5
GnRH y gonadotropinas 5
Estradiol 5
Progesterona y precursores 6
Transportadores 6
Inhibinas y AMH (hormona antimülleriana) 6
¶ Mecanismos de control de la puesta en marcha
de la pubertad 6
Señales hipotalámicas 6
Señales periféricas 6
¶ Conclusión 6
■ Introducción
La pubertad designa el período de transición entre
la infancia y la edad adulta. Se caracteriza por el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, la
aceleración de la velocidad de crecimiento, la apari-
ción de las menstruaciones (menarquia) y la adquisi-
ción de la capacidad reproductiva. La adolescencia,
por su parte, se refiere más bien a los aspectos psico-
lógicos, conductuales, socioculturales y relacionales de
este período de la vida. La pubertad no es un aconte-
cimiento aislado, sino la última fase del proceso de
desarrollo que, desde la vida fetal hasta la vida adulta,
asegura la maduración sexual.
La pubertad en las niñas aparece, en el 95% de los
casos, entre los 8,5 y los 13 años, edades compatibles
con un inicio denominado «normal» de la pubertad. En
condiciones fisiológicas, los factores exógenos suscepti-
bles de influir en la cronología del inicio de la pubertad,
como la nutrición, el crecimiento o la actividad física,
solamente desempeñan un papel muy modesto.
Adelantamiento secular de la edad
de la pubertad
En la actualidad, la menarquia se presenta, en el 90%
de las niñas, entre los 11 y los 14 años (a los 12,8 años
como media) [1, 2]. Para valorar el inicio de la pubertad
en las niñas, los epidemiólogos utilizan la edad de la
menarquia (precisión de un año en cerca del 90% de los
casos), en lugar de la edad de aparición de las mamas,
que a menudo se olvida [3]. Según las estadísticas del
norte de Europa y norteamericanas, la edad media de la
pubertad en las niñas, estimada de hecho a partir de la
menarquia, ha disminuido en 2-3 meses cada 10 años
desde el siglo xix hasta nuestros días [4]. Este adelanta-
miento secular de la edad de la menarquia ha suscitado
diversas explicaciones, entre ellas, la de la mejora de la
¶ E – 800-A-10
1Ginecología-Obstetricia

2. nutrición proteica. Es preciso señalar, sin embargo, que
la edad de la menarquia se mantiene estable desde
1940 en los países desarrollados [5]. Dos estudios france-
ses recientes realizados en alrededor de 6.046 niñas (de
la región de Languedoc-Roussillon y el del Institut
National d’Études Démographiques [INED]) han eviden-
ciado una edad media de la menarquia de 12,6 años. En
esta población, el 95% de las niñas tenía la menstrua-
ción antes de los 14 años, el 3% entre los 9-10 años y
el 4,7% entre los 15-16 años [6, 7].
Incluso dentro de los límites fisiológicos, una menar-
quia temprana se asocia a un riesgo mayor de cáncer de
mama [8]. Este riesgo aumenta un 50% si se comparan
las mujeres con la menarquia antes de los 12 años y
después de los 15 años [9]. A la inversa, todas las enfer-
medades crónicas repercuten sobre la edad de la
menarquia.
Factores étnicos o ambientales
Las poblaciones de etnia negra se caracterizarían por
una pubertad más precoz. En Estados Unidos, los pri-
meros signos puberales se presentan, como media, antes
en las niñas afroamericanas que en las de origen caucá-
sico (8-9 años y 10 años, respectivamente) aunque la
diferencia cronológica de la menarquia es pequeña
(12,16 y 12,88 años respectivamente) [2] (Fig. 1). Algunas
publicaciones citan una menarquia más precoz en las
niñas procedentes de países en vías de desarrollo educa-
das en naciones occidentales. Ello se relaciona con las
observaciones de pubertad adelantada o precoz en las
niñas provenientes de países del tercer mundo y adop-
tadas a temprana edad [10]. En la actualidad, se discute
la hipótesis de la relación desnutrición-renutrición, así
como el posible papel de la exposición anterior de estas
niñas a tóxicos exógenos (estrógenos, pesticidas organo-
fosforados, etc.) [11].
Por tanto, en la actualidad es posible, en igualdad de
condiciones de vida, plantear el estereotipo de un efecto
de los orígenes étnicos o ambientales sobre la edad de
la pubertad. Algunos estudios han demostrado reciente-
mente una edad media tardía de la menarquia en las
poblaciones de los países cálidos, en especial en las
zonas rurales o que sufren conflictos bélicos, etc.
Factores genéticos
La genética familiar tiene un gran peso sobre la edad
de la menarquia. Ello se ha demostrado en parejas
madre-hija y de hermanas, así como en gemelas mono-
cigotas [12]. No existe en la práctica ningún medio para
predecir, en una niña determinada, a qué edad se
iniciará su pubertad. La edad en la que la madre pre-
sentó su menarquia (cuyo recuerdo está a menudo más
presente que el de la edad de aparición de las mamas)
constituye un elemento destacado.
■ Manifestaciones clínicas
de la pubertad
Caracteres sexuales secundarios
La valoración clínica de la pubertad se realiza
mediante el método de Tanner. Esta clasificación distin-
gue el desarrollo de las mamas (M) por una parte y de
la pilosidad púbica (P) por otra, desde el estadio 1
(infantil) hasta el estadio 5 (adulto) (Figs. 2 y 3). Este
Edad
(años)
M2 P2 Menarquia
0
2
4
6
8
10
12
14
Niñas de etnia blanca
Niñas de etnia negra
Figura 1. Primeros signos puberales en Estados Unidos, según
Herman-Giddens [2].
Figura 2. Desarrollo de las mamas según Tanner. 1. Prepuberal; 2. aparición del botón mamario; 3. ensanchamiento y protrusión de la
mama y de la aréola; 4. proyección anterior de la aréola y del pezón; 5. estadio adulto: aréola pigmentada, sólo protruye el pezón.
Figura 3. Desarrollo de la pilosidad púbica según Tanner. 1. Prebuberal; 2. pilosidad púbica inicial; 3. pilosidad más densa, que sobrepasa
la sínfisis púbica; 4. pilosidad adulta que no alcanza los muslos; 5. pilosidad adulta que alcanza la parte interna de los muslos.
E – 800-A-10 ¶ Pubertad femenina normal
2 Ginecología-Obstetricia

3. método es fácil de utilizar y relativamente reproducible
de un observador a otro. La edad media de aparición de
los caracteres sexuales secundarios se presenta en el
Cuadro I. El signo más precoz del inicio de la pubertad
es el desarrollo mamario, bajo la influencia de los
estrógenos. A veces es unilateral. La agenesia de las
mamas o, a la inversa, la hipertrofia mamaria de inicio
puberal son muy infrecuentes. La pilosidad púbica se
debe a los andrógenos suprarrenales y ováricos. El
desarrollo de la pilosidad púbica es mucho más rápido
que el de las mamas (3 años frente a 4-5 años). La
aceleración de la velocidad de crecimiento suele presen-
tarse de forma concomitante o justo después del desa-
rrollo mamario. La Figura 4 ilustra la secuencia de
acontecimientos [13]. El aumento promedio de estatura
entre la aparición de las mamas y la estatura adulta es
de 25,3 ± 4,1cm.
La menarquia se presenta tras el pico de creci-
miento, con más frecuencia 2 años después de los
primeros signos puberales. El aumento de estatura
después de la menstruación es de 3 cm como media
(1-7 cm), inversamente proporcional a la edad de la
menarquia (10 cm si se presenta a los 10 años, 5 cm
si lo hace a los 15 años). La irregularidad de los ciclos
menstruales es casi fisiológica durante los 2 años
posteriores a la menarquia, con una prevalencia de
anovulación del 55%. Esta anovulación no afecta a
todas las chicas: debe recordarse que, en 2000, en
Estados Unidos, nacieron 8.519 niños cuyas madres
tenían entre 10 y 14 años [14].
Valoración de la pubertad
La exploración física constituye el mejor medio de
evaluar el desarrollo puberal (cf supra). Desde el punto
de vista del crecimiento, la pubertad interrumpe el
crecimiento lineal que experimenta la niña desde los
3-4 años hasta los 10-11 años, es decir, 5-6 cm/año. La
velocidad de crecimiento es de 9 cm/año al inicio de la
pubertad, y el aumento total del crecimiento puberal es
de 20 cm en las chicas.
La edad ósea es una referencia cuantificable fácil de
comprobar de la maduración ósea del organismo. Su
determinación se lleva a cabo mediante atlas radiográfi-
cos. El más utilizado es de Greulich y Pyle a partir de la
radiografía de la muñeca izquierda [15]. El inicio de la
pubertad coincide con una edad ósea de 11 años en las
niñas, que corresponde a la aparición del sesamoideo
del pulgar (Fig. 5).
Durante la pubertad, el cuerpo uterino aumenta de
forma progresiva y pasa de un aspecto tubular a
piriforme (Fig. 6). El miometrio aumenta de grosor y las
glándulas endometriales proliferan. Su longitud pasa de
Cuadro I.
Edad de inicio de la pubertad en Europa y en Estados Unidos en
2000.
Europa
(años)
Estados
Unidos, niñas
de etnia blanca
(años)
Estados
Unidos, niñas
de etnia
negra (años)
Mamas M2 10,7 9,9 8,9
Pilosidad púbica P2 11,1 10,5 8,8
Aceleración
del crecimiento
Menarquia
Mamas
Pilosidad púbica
9,5-14,5 años
10,5-15,5 años
8-13 años 12-18 años
Edad (años)
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
M2 M3 M4 M5
P2 P3 P4 P5
Figura 4. Cronología de los fenómenos puberales en la niña.
Figura 5. Radiografía de la mano y de la muñeca izquierda:
edad ósea de 11 años (sesamoideo del pulgar).
Figura 6.
A. Útero prepuberal tubular de 25 mm.
B. Útero piriforme púber de 38 mm.
Pubertad femenina normal ¶ E – 800-A-10
3Ginecología-Obstetricia

4. 2-3 cm a 5-8 cm [16]. Puede considerarse que la pubertad
se inicia cuando la longitud del útero sobrepasa los
3,5 cm. El volumen ovárico prepuberal es de 0,2-1,6 ml
y cuando se inicia la pubertad experimenta un aumento
progresivo, de 2,8 a 15 ml [17]. El aspecto poliquístico de
los ovarios en la ecografía pélvica es fisiológico.
La prueba de la LHRH (hormona liberadora de la
hormona luteinizante) o de la GnRH (hormona liberadora
de gonadotropinas) se utiliza en pediatría para valorar el
desarrollo puberal. Cuando se inicia la pubertad, el pico
de LH (hormona luteinizante) es superior al pico de FSH
(hormona foliculoestimulante) [18] (Fig. 7).
Límites del desarrollo puberal
La definición de los límites de la pubertad fisiológica
no es sencilla. En Europa faltan datos epidemiológicos.
Sin embargo, serían muy útiles para evitar exploraciones
innecesarias por pubertad adelantada o precoz, e incluso
tratamientos inútiles, en niñas sanas. Por ejemplo,
mientras que la aparición de las mamas a los 8 años
motiva en Europa exploraciones complementarias, un
estudio transversal multicéntrico publicado en 1997 en
Estados Unidos, que incluía 17.000 niñas sanas explora-
das por 225 pediatras (90,4% de niñas de origen caucá-
sico; 9,6% de niñas afroamericanas), comunicó que el
48% de las niñas afroamericanas frente al 14,7% de las
de origen caucásico presentaba un desarrollo mamario a
los 8 años [2] (Fig. 1).
Por tanto, la actuación ante una niña que con-
sulta por un desarrollo de las mamas alrededor de los
8 años debe tener en cuenta los antecedentes familiares
(menstruaciones maternas, estaturas familiares), la
rapidez del desarrollo puberal y la curva de crecimiento.
Las recomendaciones de la sociedad estadounidense
de endocrinología pediátrica definen como normal la
aparición de signos puberales entre los 7-13 años (de los
6-13 años para los niños de etnia negra) pero, sin
embargo, aconsejan exploraciones entre los 7-8 años si
los signos puberales se toleran mal desde el punto de
vista psicológico, son evolutivos o conllevan un mal
pronóstico de estatura adulta [19].
■ Crecimiento puberal
Mecanismos hormonales
de la aceleración
del crecimiento puberal
La aceleración de la velocidad de crecimiento en la
pubertad es el resultado del efecto de las hormonas
sexuales, pero también, de forma sinérgica, de la
hormona de crecimiento (GH), cuya producción se
duplica durante la pubertad (Fig. 8). Los niños porta-
dores de déficit gonadales o gonadótropos graves o que
padecen una insuficiencia hipofisaria no presentan esta
aceleración de la velocidad de crecimiento en la edad
puberal, y requieren la administración de esteroides
sexuales para que se produzca. Los estrógenos tienen
dos efectos: aumentan la secreción de GH y de su
efector, el IGF1, sintetizado por el hígado, y tienen un
efecto directo sobre el cartílago y el hueso, al estimular
la producción local de IGF1 [20]. Los estrógenos permi-
ten la fusión de los cartílagos de crecimiento, tal como
ha mostrado la observación excepcional de una paciente
de 25 años portadora de una mutación del receptor de
los estrógenos, que seguía creciendo aunque había
tenido una pubertad normal [21]. El IGF1 aumenta
mucho durante la pubertad y sólo alcanza los valores de
la edad adulta bastante después del final de la puber-
tad [22]. Se conocen pocos datos acerca del mecanismo
de acción de los estrógenos sobre el cartílago de
crecimiento.
La mitad de la masa ósea se adquiere durante la
pubertad, alcanzándose en general valor máximo antes
de los 20 años. Este brote de crecimiento es, sobre todo,
el resultado de un incremento de la longitud de la
columna vertebral, es decir, del segmento superior. El
crecimiento rápido de los huesos largos, en especial de
las extremidades inferiores, empieza antes del inicio
clínico de la pubertad y de forma centrípeta, alcanzán-
dose el tamaño definitivo del segmento inferior antes
del final del crecimiento estatural.
Crecimiento estatural
de las niñas desde el
nacimiento hasta
los 22 años
PESO de las niñas
en desviaciones estándar
(sigma) según la edad estatural
desde el nacimiento
hasta los 22 años
Nombre
Nacimiento
D M A
años
cm
cm
meses
cm
cm
Todos los derechos reservados SERONO 1995
CurvasdecrecimientoestaturalsegúnlosdatosdelDr.M.Sempé(estudiosecuencial1953-1975).
años
meses
Atención,lasedadesexpuestassonedadesestaturalesconocidasporlaestaturamediacorrespondientealamedidaefectuada.
CurvasponderalescorregidassegúnlosdatosdelDr.M.Sempé(estudiosecuencial1953-1975).
APELLIDO
Figura 8. Curva de crecimiento ponderoestatural.
30
25
20
15
10
5
0
0 10 20 30 60 90 120
min
LH
FSH
A
30
25
20
15
10
5
0
0 10 20 30 60 90 120
min B
Figura 7. Prueba de la LHRH antes (A) y después (B) del inicio de la pubertad.
E – 800-A-10 ¶ Pubertad femenina normal
4 Ginecología-Obstetricia

5. Adquisición de la masa ósea
El valor máximo de masa ósea depende de la genética
(60-80%), del sexo, de los esteroides sexuales, de la
corpulencia, de los aportes proteicos y cálcicos y del
nivel de actividad física. Durante la pubertad, la masa
ósea se duplicará debido al aumento del tamaño de los
huesos. En las niñas, la mitad del contenido mineral
vertebral se adquiere en los 4 años que enmarcan la
menarquia [23].
Peso y composición corporal
Todos los músculos y huesos del organismo contribu-
yen al máximo de crecimiento, aunque el crecimiento
esquelético no es el componente principal de este
período. La ganancia de peso, debida al aumento de las
masas musculares y grasas, es paralela al aumento de la
estatura (Fig. 8).
Durante la pubertad, la masa grasa se incrementa en
alrededor de 1,5 veces en los brazos, las mamas, las
caderas y las nalgas [24].
■ Desarrollo y función
de los ovarios
Entre las 16-20 semanas de embarazo, las células
germinales del ovario fetal son más numerosas. Los
folículos primordiales aparecen a las 20 semanas,
seguidos por los folículos primarios. La FSH fetal no es
necesaria para la proliferación de las ovogonias, la
diferenciación de los ovocitos o la formación de los
folículos primordiales [25]. Durante la vida fetal y la
infancia, el crecimiento folicular puede proseguir
hasta el estadio antral, pero, hasta que no se produce
la menarquia, el destino de todos los folículos en
desarrollo es la atresia. Al inicio de la pubertad, el
crecimiento folicular aumenta con la elevación de la
secreción de las gonadotropinas hipofisarias.
■ Fisiología de la pubertad
Las modificaciones hormonales y metabólicas del
período puberal se inscriben en un proceso de madura-
ción y de desarrollo del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
que se inicia durante el período fetal (Fig. 9). En el sexo
femenino, tienen lugar dos fenómenos diferentes: por
una parte, la reanudación de una estimulación hipófiso-
ovárica que provoca la elevación de la secreción estro-
génica y los efectos periféricos de ésta; por otra parte, la
instauración de una función cíclica, caracterizada sobre
todo por la ovulación y el pico secretor de LH que la
precede. En el hipotálamo, estos dos fenómenos respon-
den a mecanismos diferentes: la aceleración de la
frecuencia de la secreción de la GnRH preside la estimu-
lación hipofisogonadal al inicio de la pubertad; el pico
preovulatorio de LH viene determinado por el creci-
miento de la amplitud y del nivel basal de secreción de
la GnRH.
GnRH y gonadotropinas
La GnRH se sintetiza en los cuerpos celulares de las
neuronas hipotalámicas. Las neuronas de GnRH se
originan en la placoda olfatoria primitiva y migran, al
inicio del embarazo, hacia el área preóptica y el hipotá-
lamo anterior, donde constituirán un reloj biológico
denominado «generador de pulsos» (el «pulse generator»
de los autores anglosajones) [26]. Estas neuronas proyec-
tan sus axones hacia la porción caudal de la eminencia
media y del núcleo arqueado del hipotálamo [27]. Su
recorrido físico está balizado por moléculas de adhesión
(NCAM). La adenohipófisis, estimulada por la GnRH
desde la 10.a
semana de la vida fetal, libera las gonado-
tropinas LH y FSH (hormona estimulante de la madura-
ción de los gametos), que activan la secreción de los
esteroides sexuales por las gónadas. Justo antes del
nacimiento, los esteroides placentarios ejercen una
intensa inhibición de esta actividad hipofisaria máxima
durante la vida intrauterina. Este efecto inhibidor
desaparece en la fase postnatal y las gonadotropinas
permanecen elevadas durante 2 años en las niñas. Antes
incluso de la pubertad, el aumento de la producción de
las neurohormonas hipotalamohipofisarias parece
corresponder a la supresión de un conjunto complejo de
inhibiciones mantenido durante toda la infancia, en el
que participarían diversas vías nerviosas centrales
diencefálicas, en especial por medio de determinados
opioides endógenos y de la dopamina. Las hormonas
sexuales gonádicas ejercen también un efecto inhibidor
en la fase prepuberal. Antes de los primeros signos
puberales, se pone en marcha un reloj interno hipota-
lámico como generador de pulsos [28]. Los factores que
participan en la activación de este mando central siguen
sin conocerse bien. Su actividad está controlada por
sustancias inhibidoras, activadoras o con efecto inhibi-
dor o activador según las condiciones [29]. En cualquier
caso, la secreción pulsátil intrínseca de GnRH, cada
180 minutos, estimula a la adenohipófisis, que secreta
LH y FSH (Fig. 10) [30]. La secreción de LH es, a su vez,
pulsátil, en principio nocturna y después a lo largo de
todo el ciclo nictameral [13].
Estradiol
Los ovarios secretan un 90% del estradiol; el 10%
restante proviene de la aromatización periférica de la
testosterona y de la androstenodiona. Las niñas prepú-
beres presentan concentraciones medias de estradiol de
0,6 pg/ml. La aparición del botón mamario se corres-
ponde con concentraciones medias de estradiol de
25 pg/ml, que indican el inicio puberal de la niña [31]
(Fig. 10). Existe una gran variación nictameral de la
secreción de estradiol, lo que dificulta interpretar una
cifra aislada.
Reloj de desarrollo
Factores
internos
Factores
externos
Neuronas
de GnRH
Hipotálamo
Eminencia media
Vena porta
Testículo
Esteroides
sexuales
Adenohipófisis
Ovario
Caracteres sexuales
secundarios
GnRH
Inmaduro Maduro
Inmaduro Maduro
LH/FSH
LH
FSH
Conducta
Retroalim
e
ntación
M
e
canismos independientes
d
e
los esteroides
Figura 9. Eje hipotalamohipofisario y desarrollo puberal.
Pubertad femenina normal ¶ E – 800-A-10
5Ginecología-Obstetricia

6. Progesterona y precursores
Las concentraciones de pregnenolona, de progeste-
rona y de 17-hidroxiprogesterona aumentan de forma
progresiva en un factor 2-3 entre los 8 y los 15 años. El
ovario prepuberal no secreta progesterona. La progeste-
rona en la fase luteínica es baja de forma fisiológica
(<5 ng/dl) hasta 6 años después de la menarquia [32, 33].
Transportadores
Sólo una ínfima fracción de los esteroides sexuales
se encuentra libre, y se supone que es la hormona con
actividad biológica. La mayor parte circula unida a
proteínas de transporte, de las cuales la principal es la
globulina transportadora de hormonas sexuales
(SHBG). Disminuye a la mitad durante la pubertad a
causa del incremento de la masa corporal, lo que
amplifica el efecto del aumento puberal de las hormo-
nas sexuales. Los estrógenos elevan la producción
hepática de SHBG, cuyos valores promedio en la
mujer son de 50 nmol/l.
Inhibinas
y AMH (hormona antimülleriana)
La inhibina es una glucoproteína heterodimérica
producida por las células de la granulosa, que ejerce una
retroalimentación negativa sobre la secreción de la FSH
hipofisaria. Está compuesta por una subunidad alfa y dos
subunidades beta (betaA y betaB), que forman respectiva-
mente los dímeros inhibina A y B. La inhibina pertenece
a la familia de los factores transformadores de crecimiento
(TGF)-beta, como la AMH. La inhibina A y la inhibina
B aumentan al inicio y en medio de la pubertad,
momento en que la inhibina B disminuye [34, 35]
(Fig. 10).
La AMH es una glucoproteína dimérica producida
por las células de la granulosa fetal. Es indetectable en
las niñas recién nacidas, hasta la edad de inicio de la
pubertad. La AMH constituye sobre todo un marcador
útil en los tumores de la granulosa.
■ Mecanismos de control
de la puesta en marcha
de la pubertad
En la actualidad, es evidente que el inicio de la
pubertad está determinado por un conjunto de acon-
tecimientos primarios que tienen lugar en el cerebro
y que afectan finalmente a la liberación de la GnRH.
Señales hipotalámicas
La neurosecreción de la GnRH es modulable por
parte de decenas de neurotransmisores o neuropépti-
dos diferentes que actúan en cascada [36]. Entre ellos,
dos aminoácidos son dominantes en diferentes espe-
cies: el glutamato, elemento excitador fundamental y
el ácido gamma-aminobutírico (GABA), que desem-
peña un papel inhibidor [37]. La pubertad está prece-
dida por un aumento de la acción del glutamato y
una reducción conjunta de la acción del GABA [38].
Algunas observaciones clínicas abogan en favor del
papel de estos aminoácidos en el ser humano: se ha
comunicado una pubertad precoz en una niña de
1 año portadora de una hiperglicinemia no cetósica.
La glicina estimulaba los receptores del glutamato, lo
que provocó el desarrollo de los signos puberales, que
remitieron al prescribir agonistas de los receptores del
GABA como tratamiento anticomicial en esta niña [39].
Junto a las neuronas secretoras de aminoácidos, las
células astrogliales pueden producir señales esenciales,
como el TGF alfa. También en este caso, en la especie
humana, la expresión del TGF alfa se ha demostrado en
hamartomas implicados en la aparición de pubertades
precoces [40]. Varios trabajos recientes han identificado
genes implicados en el inicio de la pubertad, como
Oct-2, que participa en la expresión del TGF alfa [41]. La
vía de la materialización de los mecanismos genéticos
implicados en la puesta en marcha de la pubertad sigue
abierta.
Señales periféricas
Los esteroides sexuales, a través de mecanismos
genómicos y no genómicos, son mensajeros periféri-
cos implicados en el control de la secreción de GnRH
a nivel del «gonadostato» hipotalámico. La leptina,
proteína sintetizada por los adipocitos e inhibidora del
apetito a nivel hipotalámico, es un posible regulador
del inicio de la pubertad. Existen variaciones de la
leptina circulante: las pacientes adultas obesas porta-
doras de anomalías de la leptina o de su receptor, que
son excepcionales, presentan un hipogonadismo
hipogonadótropo [42] y el tratamiento con leptina de
una niña pequeña obesa portadora de una mutación
del gen de la leptina le provocó una pubertad
prematura [43].
■ Conclusión
La pubertad es un fenómeno bien conocido desde el
punto de vista clínico. Numerosos trabajos intentan
dilucidar los complejos mecanismos de su puesta en
marcha. Todos estos datos tienen consecuencias
prácticas sobre la actitud diagnóstica y terapéutica
de las pubertades precoces o retrasadas del niño
(Figs. 11 y 12).
7
6
90
80
70
60
50
40
30
20
10
100
5
4
3
2
1
0
FSH
FSH/LH(U/l)
LH
I II III IV V 20-32
0
I II III IV V 20-32
350
300
250
200
150
100
50
0
InhibinaA/B(pg/ml)
inhibina A
inhibina B
estradiol
Estradiol(pmol/l)
Figura 10. Concentraciones de estradiol, gonadotropinas e
inhibinas durante la pubertad, en función de los estadios de
Tanner, según Sehested [30].
E – 800-A-10 ¶ Pubertad femenina normal
6 Ginecología-Obstetricia

7. ¿Se trata de una pubertad precoz
patológica?
¿Cuál es su origen:
central o periférico?
Anamnesis
Preguntas
Exploración física
Exploraciones complementarias
¿Es preciso considerar
un tratamiento?
Estaturas - edades puberales
en la familia
Cronología de aparición
de los caracteres sexuales
Alteraciones funcionales:
cefaleas - trastornos visuales
Pruebas de imagen cerebrales
-> tratamiento frenador
con análogos de la LHRH
Pruebas de imagen cerebrales
-> vigilancia evolución
(clínica - edad ósea)
Ecografía pélvica
(¿quiste o tumor ovárico?)
marcadores tumorales
Radiografía ósea (¿displasia fibrosa?)
Curva de crecimiento
ponderoestatural
Estadio puberal Búsqueda de manchas cutáneas
de tipo café con leche
Edad ósea Concentración plasmática
de estradiol Prueba con LHRH
Según la clínica:
andrógenos suprarrenales
Prueba de LHRH puberal
puberal pico LH/FSH > 0,6
-> PP central evolutiva
Prueba de LHRH plana
-
-> PP periférica
Prueba de LHRH prepuberal
pico LH/FSH < 0,6
-> PP central poco evolutiva
Figura 11. Árbol de decisiones. Conducta que debe seguirse ante una niña con signos clínicos de pubertad precoz (PP).
Pubertad femenina normal ¶ E – 800-A-10
7Ginecología-Obstetricia

8. ■ Bibliografìa
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Familia: estatura, pubertad
Antecedentes personales
Nutrición
Estado psicológico
Anamnesis
¿Ausencia o inicio
de la pubertad?
¿Retraso simple
o patológico?
¿Necesidad de tratar?
Conducta que hay que seguir ante un retraso puberal
Curva de crecimiento Estadio puberal Dismorfia
Anomalías de los órganos
genitales externos
Exploración física
LH, FSH N o dism.LH, FSH aum.
Edad ósea Estradiol/testosterona
FSH, LH
T4, TSH
Creatinina, hemograma,
VSG Ac antitransglutaminasa
Prueba de LHRH, prolactina
RM cerebral
T4, TSH
Prueba de GH, prolactina
Sin prueba de LHRH
Insuficiencia gonadal EO >11-12 años M
>13-14 años H
EO <11-12 años M
<13-14 años H
Exploraciones complementarias
Insuficiencia gonadótropa Retraso simple
Cariotipo
Sintomatología
(cefaleas, digestiva, olfato)
Figura 12. Árbol de decisiones. Conducta que debe seguirse ante un retraso puberal.
.
E – 800-A-10 ¶ Pubertad femenina normal
8 Ginecología-Obstetricia

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J.-E. Toublanc.
Service d’endocrinologie pédiatrique, Hôpital St Vincent de Paul, 74, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bouvattier C., Toublanc J.-E. Puberté féminine normale.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 800-A-10, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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