Analisis de todos los trastornos del ciclo femenino, desde amenorrea hasta polimenorreas

1. Dra Vanina González
Residencia
Medicina General
Comodoro Rivadavia - Chubut
Año 2012 – 2013
Mgcomodoro.com

2.  Motivo frec de consulta
 Afecta a 10 – 15 % de las mujeres (edad fértil)
 No menstrúa o Cambio de frec o intensidad de
sangrado.
 Descartar embarazo
 Anovulación
 Endocrinológicos y ginecológicos
 Neoplasia genital

3.  Determinado genéticamente
 Modificado factores ambientales
 Desnutrición
 Enfermedades orgánicas
 Emocionales
 Menarca ( 11-12 a) n = 9 – 16 años
 Cada 21 – 35 días , duración 1 - 5 días
 Ciclos Irregulares x 1 – 2 a luego de
menarca
 Cantidad 80 ml.

4. Hipotálamo
GnRH
Hipófisis
(-)
LH
FSH
Ovario
Estrógenos
Progesterona

5.  Folicular
 Ovulatoria
 Lútea

7.  Duración 14 días
 Inicia el 1º día de la menstruación
 ↑ FSH y Estrógenos
 Fase “proliferativa”
 Retroalimentación + sobre LH ( estallido
secretorio) OVULACIÓN

8.  Después del día 14º
 Cuerpo Amarillo
 Progestrerona y LH progresivo
 Fase “secretoria”
 Si no hay fecundación, declinan los
niveles progesterona y fción del cuerpo
amarillo
MENSTRUACIÓN

10.  Pubertad retrasada: Ausencia de caracteres
sexuales 2º > 14 años
 Amenorrea 1º: Ausencia de menstruación 14a
s/ caracteres sexuales 2º ; 16a c/ caracteres
sexuales 2º
 Amenorrea 2º: Ausencia de + 90 días en
mujeres c/ ciclos Normales anteriores.

11.  Hipermenorrea Cantidad excesiva
 Menorragia Excesiva y
prolongada
 Metrorragia Fuera del período
, cantidad variable
 Spotting
Escaso, intermenstrual
 Polimenorrea < 21 días
 Hipomenorrea poca cantidad
 Oligomenorrea > 35 días

12.  Sangrado de Posmenopausia: sangrado
luego de 1 año de ausencia del mismo.
 En niñas: < 9 años “siempre anormal”
 SUD: en mujeres edad reproductiva que
NO tiene causa anatómica.

13.  El patrón de sangrado también puede
clasificarse en
 ANOVULATORIO
 OVULATORIO

14.  Representa 85% de sangrados ginecológicos en
mujeres en edad fértil no embarazadas.
 Ciclo monofásico. Endometrio disociado.
 80 % SUD
 20 % Disfunción del cuerpo lúteo o endometrio
atrófico
 + Frec. “Adolescencia, Perimenopausia”
 No son regulares, cantidad variable e inicio
imprevisible.
 METRO, OLIGO, POLI

15.  Menos frecuentes
 Síntomas Premenstruales
 Regulares
 Intermenstrual posovulatorio, lesiones
orgánicas (miomas), SUD ( fase lútea
inadecuada)
 HIPER, MENO, Spotting

16.  APP, AGO, Posibilidad de  Hipotiroidismo
embarazo, tiempo de evolución
 Hiperprolactinemia
 Qx ginecológicas
 Estrés, estado emocional
 Embarazos
 Alteraciones del peso
 PAP, MAC.
 Obesidad crónica
 Descartar VV, cervicitis
 Fármacos
 Otros tipos de sangrado
 Sn de déficit estrogénico
 Exceso de horm masculina
 Actividad física extenuante
 Libido disminuída
 Cefaleas, diplopía

17.  Signos de: disfunción tiroidea
anemia
hirsutismo o virilización
 Peso – talla
 Vulva , ano ( Tx o Tumores)
 Especuloscopia
 Mamas galactorrea

18.  + Frec que la 1º
 Embarazo
 Menopausia
 Buscar trastornos del eje
 ANOVULACION ( stres, anorexia nerviosa ejercicio)
 Hiperprolactinemia, hipotiroidismo, insuf
ovárica
 SOP

19.  Altera la pulsatilidad de GnRH
Ameno, Oligo
 “Galactorrea”
 Prolactinoma
 Hipotiroidismo 1º
 Cushing
 Etiología  Tumores Hipofisarios
 Fenotiazinas
 Idiopática

20.  Sangrados irregulares
 Ciclos Anovulatorios
 Hirsutismo, Acné, Obesidad Abdominal
 Andrógenos Ováricos c/ alteración LH/FSH
Alteraciones menstruales
Hiperandrogenismo

21. ALGORITMO

24. Descartar embarazo
Medroxiprogesterona 10 mg x 5 dias
Prueba progesterona Progesterona oleosa 100-200 mg Im
( + ) sangrado a los 2 – 14 días no hubo ovulación
Disfunción hipotalámica leve
SUD ( estres, alt. de peso brusca,
ejercicio intenso)
( - ) no hay sangrado ( estrógenos < 40 pg/ml)
Insuficiencia Gonadal de Menopausia

25. Dx y Tto
Eco pelviana
SOP ??? Dosaje LH / FSH
To, 17 OH progesterona
(+)
Galactorrea Dosaje Prolactina < 100 Iidiopático / farmacológico
20 – 25 ng/ml 100 – 200 Enf Hipot./ farmacologica
> 200 Adenoma
Trastornos Frec
TSH
s/ galactorrea Prolactina
s/ signos Hipotiroidismo Andrógenos

26. Ayuda a diferenciar: Falla ovárica No hay retroalim ( - ) LH y FSH AUMENTADAS

Disfunción Hipot – Hipofis Severa LH y FSH DISMINUIDAS
(-) Dosaje de FSH
> 40 UI Estrógenos Bajos Insuficiencia Ovárica
N = 5 - 30
FSH Normal Enf. Uterina ???
Prueba ESTROGENOS - PROGESTERONA

27. PRUEBA
ESTROGENOS- PROGESTERONA
20 días
Estrógenos 1,25 mg
5 días
Progesterona 10 mg
Falla del Útero
(-) Repetir (-) NEGATIVA (endometritis, sinequias)
DERIVAR
(+) UTERO INDEMNE
Falla HIPOTALAMO
HIPOFISIS

28. Disfunción hipotalámica Leve Prueba progesterona Dx y Tto
T4
Hipotiroidismo
Bromocriptina 2,5 – 5 mg c / 12 hs
Hiperprolactinemia Cabergolide 0,5 – 1 mg 2 veces / semana
Debe usar MAC
Desea embarazo ESPECIALISTA
Anovulación Crónica No “” “” ACO
Disfunción Hipotalámica Severa Terapia de Remplazo Hormonal

34.  Niñas
Vulvovaginitis, Cuerpos Extraños, Tx, Prolapso Uretral
 Edad fértil
2º embarazo, Ciclos Anovulatorios, Enf Uterinas Benignas
 Peri- Posmenopausia
Atrofia Endometrial ,Tumores

36.  Descartar: emergencia  Eco transvaginal
embarazo  Eco abdominal
 Evaluar  PAP
taquicardia, Hipotensió  Colposcopía
n ortostática
 Cultivo
 HTO
 Examen físico:
tacto,
espéculo

37.  Evaluar espesor endometrial
 E. Proliferativa (valor max.11 mm)
 Posmenopausia (anormal > 5 mm)
(realizar Biopsia)
Perimenopáusica
Posmenopáusica ALTERACIÓN ESPECIALISTA
Anovulación > 1 año

38.  Descartar la emergencia
 En el 85% son SUD
 Estrog + Progest Etinilestradiol 0,01mg
Noretisterona 2 mg
(primosiston)
1 o 2 comp c/ 8 hs hasta cortar sangrado
Luego 1 comp c/ 8 x 2 días
1 “ c/ 12 x 2 dias
1 “ dia hasta completar 21 dias de tto

39.  ACO bajas dosis
1 c/ 6 hs x 5 días
Luego 1 x día hasta completar 2 cajas
(al completar la 2º caja se produce el sangrado)
 Progesterona 100 – 200 mg IM
 Medroxiprogesterona 10 mg/ día x 10 días

40.  Hipermeno, Meno ----- MIOMAS
 Endometriosis
 Hipotiroidismo
 DIU
AC. Mefenámico 500 mg c/ 8 hs
Ibuprofeno 200 mg c/ 8 hs
Desea ACO ---------- se dan por 6m a 1 año
No desea ACO------ Medroxiprogesterona 10 mg últimos 10 días del ciclo
todos los meses

41.  Gral// no requieren tratamiento
 Debemos descartar:
insuficiencia estrogénica
cervicitis
vulvovaginitis
embarazo

42.  Sangrados anovulatorios; Metro, poli, oligo
 Sin causa orgánica…
 Pueden ser aislados o reiterados.
 Orientarse por la clínica (hipoT, hiperprol).
 Muchas veces no se halla etiología…

43.  Que desean MAC: ACO (1a elección)
 Que no desean MAC o CI de estrógenos:
medroxiprogesterona 10 mg del día 18 a
28 del ciclo. Puede quedar embarazada.
 Perimenopáusicas: ACO o medroxi
(disminuyen riesgo de hiperplasia
endometrial)
 Que desean embarazo y no lo logran:
ESPECIALISTA!!!

45.  No aparece la menstruación a los 16 años
 No hay signos de pubertad a los 14 años
 Poco frec en Atención Primaria.
El desarrollo comenzó ------ tranquilizar a la pcte.
El desarrollo No comenzó >14 a --------- Retraso Maduración tipo Constitucional
Menarca No comenzó > 16a ---------
* Crecimiento lento c/ progresión N
* S/ síntomas de disfunción endocrina
* AHF ---- Maduración tardía
* Edad ósea retrasada

46.  Interrogar:
Problemas Congénitos
Ambigüedad de Genitales
Anomalías Vaginales
 Evaluar:
Crecimiento y desarrollo
Distribución del vello (axilar pubiano)
Entradas bitemporales
Hábitos femeninos o masculinos
Tiroides

47. 2/3 A. Primaria Alteración en el desarrollo de las Gónadas
s/ retraso maduración
1/3 Alteración eje Hipot-Hipof----déficit LH Hipogonadismo
FSH

48.  TODO sangrado en < 9 años es ANORMAL
inclusive la Pubertad Precoz
 Etiología: vulvovaginitis
Tx Genital
Pubertad precoz
Endocrinas Tu Ovario secretor
Ingesta de esteroides
C. Extraños
Prolapso Uretral
Tu--------- Sarcoma Botroide

49.  Sospechar ABUSO
 Interrogar sobre exposición esteroides
AHF de P. Precoz
 Estudiar Crecimiento y desarrollo
 El examen siempre en compañía de la
madre

50. MEDROXIPROGESTERONA
 Farlutale 10 mg comp x 20 79 $
PROGESTERONA OLEOSA
 Proluton 100 1 amp. 25,74 $
NORETISTERONA + EE
 Primosistón comp x 30 70,41 $
ESTRÓGENOS EQUINOS CONJUGADOS
 Premarin 0,625 comp x 28 136 $

51.  Trastornos del ciclo menstrual, pág 39-61.
PROFAM 3a Ed.
 Ginecología de Gori.
 Kairos, Manual farmacéutico on line.