1. Síndrome de CushingSíndrome de Cushing
Dra .Dra . Laura Luna VictorioLaura Luna Victorio..
Médico EndocrinólogoMédico Endocrinólogo
Hosp. Nac. G. Almenara I.Hosp. Nac. G. Almenara I.

2. DefiniciónDefinición
El Síndrome deEl Síndrome de CushingCushing es unes un
conjunto de manifestaciones clínicasconjunto de manifestaciones clínicas
producidas como consecuencia de laproducidas como consecuencia de la
exposición prolongada y elevada aexposición prolongada y elevada a
cantidades excesivas de corticoides.cantidades excesivas de corticoides.

4. Mecanismo de acción del
cortisol
• El cortisol entra a la célula blanco por difusión y se
une a su receptor
• Uniéndose a sitios específicos en el DNA
Produciendo un aumento en la síntesis de RNA y de
proteínas de acuerdo al tipo de célula blanco.
• Así las acciones fisiológicas de los glucocorticoides
incluyen regulación de la síntesis proteica,
metabolismo de proteínas, carbohidratos, lípidos y
ácidos nucleicos

5. Fisiopatología del CushingFisiopatología del Cushing
 Aumento de laAumento de la neoglucogénesisneoglucogénesis y resistenciay resistencia
a la insulina; esto puede llevar a laa la insulina; esto puede llevar a la DM 2DM 2
 Aumento delAumento del catabolismo proteicocatabolismo proteico ; esto; esto
puede llevar a la emaciación, osteoporosis ypuede llevar a la emaciación, osteoporosis y
adelgazamiento de la piel.adelgazamiento de la piel.
 Aumento y redistribución de laAumento y redistribución de la grasa corporalgrasa corporal::
se produce una obesidad de predominio central,se produce una obesidad de predominio central,
facie de luna, acúmulo dorsal de grasa,facie de luna, acúmulo dorsal de grasa,
manteniendo extremidades relativamentemanteniendo extremidades relativamente
delgadas.delgadas.
 Involución delInvolución del tejido linfáticotejido linfático y disminución dey disminución de
la respuesta inflamatoria: se produce unala respuesta inflamatoria: se produce una
disminución de la inmunidad celular y humoraldisminución de la inmunidad celular y humoral
con lo que aumenta la susceptibilidad acon lo que aumenta la susceptibilidad a
infecciones.infecciones.

6. Fisiopatología del CushingFisiopatología del Cushing
 Aumento de la secreción deAumento de la secreción de ácido por elácido por el
estómagoestómago lo que lleva a una predisposición delo que lleva a una predisposición de
úlcera gastroduodenal.úlcera gastroduodenal.
 Retención deRetención de sodio y redistribución de lossodio y redistribución de los
fluidosfluidos corporales lo que produce edema ecorporales lo que produce edema e
hipertensión arterial.hipertensión arterial.
 Función gonadalFunción gonadal: los glucocorticoides: los glucocorticoides
afectan la secreción de gonadotrofinas. En losafectan la secreción de gonadotrofinas. En los
hombreshombres disminuye la concentración dedisminuye la concentración de
testosterona. En lastestosterona. En las mujeresmujeres, suprime la, suprime la
respuesta de LH al GnRH, lo que lleva a unarespuesta de LH al GnRH, lo que lleva a una
supresión de la secreción de estrógenos ysupresión de la secreción de estrógenos y
progestinas, con anovulación y amenorrea.progestinas, con anovulación y amenorrea.

7. CausasCausas
 Enfermedad de CushingEnfermedad de Cushing (70%)(70%)::
Tumor hipofisiario (microadenoma) hiperproductor de ACTH (40-70Tumor hipofisiario (microadenoma) hiperproductor de ACTH (40-70
picogr). Hay aumento en el cortisol plasmático y crecimiento de ambaspicogr). Hay aumento en el cortisol plasmático y crecimiento de ambas
glándulasglándulas SRSR. Se da más frecuentemente en la mujer.. Se da más frecuentemente en la mujer.
 Adenoma suprarrenalAdenoma suprarrenal (20%)(20%)::
La mayoría son tumores benignos de la glándula, es independiente de laLa mayoría son tumores benignos de la glándula, es independiente de la
secreción de ACTH, con Cortisol sérico elevado y crecimiento glandularsecreción de ACTH, con Cortisol sérico elevado y crecimiento glandular
unilateral. Otras causas menos frecuentes son : hiperplasia nodularunilateral. Otras causas menos frecuentes son : hiperplasia nodular
bilateral o Ca. Que se acompañan más de hirsutismo y virilización.bilateral o Ca. Que se acompañan más de hirsutismo y virilización.
 Síndrome de producción ectópica de ACTHSíndrome de producción ectópica de ACTH (10%)(10%)::
Producido como parte de un fenómeno paraneoplásico,Producido como parte de un fenómeno paraneoplásico,
fundamentalmente, en Ca de células pequeñas y Carcinoide. Hay granfundamentalmente, en Ca de células pequeñas y Carcinoide. Hay gran
producción de ACTH (1000-1500 picogr) con discreta elevación delproducción de ACTH (1000-1500 picogr) con discreta elevación del
cortisol y crecimiento bilateral. Hay gran hiperpigmentación e hipokalemiacortisol y crecimiento bilateral. Hay gran hiperpigmentación e hipokalemia
(por producción de dehidroxicorticosterona)(por producción de dehidroxicorticosterona)
 AdministraciónAdministración exógena de corticoidesexógena de corticoides

8. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SD DE
CUSHING (%)
*Generales:
Obesidad --> 90%
HTA --> 85%
*Dérmicas:
Plétora 70%
Hirsutismo 75%
Estrías 50%
Acné 35%
Moretones 35%
*Musculo Esqueleticas
Osteopenia 80%
Debilidad 75%

9. *Neuropsiquiatricas: (85%)
* Labilidad emocional
* Euforia
* Depresión
* Psicosis
*Disfunción Gonadal
* Transtornos Menstruales 70%
* Impotencia, disminución de la líbido 85%
*Metabólicas
Intolerancia a la Glucosa 75%
Diabetes 20%
Hiperlipidemia 70%
Poliuria 30%
Cálculos Renales 15%

15. Cuadro clínicoCuadro clínico
 obesidad de predominio central,obesidad de predominio central,
con extremidades delgadascon extremidades delgadas
 cara de luna pletóriicacara de luna pletóriica
 Cuello de búfalo, cojinetesCuello de búfalo, cojinetes
grasos supraclavicularesgrasos supraclaviculares
 oligo o amenorrea,oligo o amenorrea,
 impotencia masculinaimpotencia masculina
 debilidaddebilidad
 cefaleacefalea
 HTAHTA
 Acné e infecciones superficialesAcné e infecciones superficiales
de la pielde la piel
 Sed y poliuria con o sinSed y poliuria con o sin
glucosuriaglucosuria
 Cálculos renalesCálculos renales
 GlaucomaGlaucoma
 Estrías vinosas (abdomen,Estrías vinosas (abdomen,
muslos, mamas)muslos, mamas)
 Alteraciones de la coagulaciónAlteraciones de la coagulación
(equímosis)(equímosis)
 Retraso en la cicatrización deRetraso en la cicatrización de
heridasheridas
 Cuadros psíquicos: labilidadCuadros psíquicos: labilidad
emocional, psicosisemocional, psicosis
 Propensión a infecciones porPropensión a infecciones por
inmunosupresióninmunosupresión
 osteoporosis principalmente axialosteoporosis principalmente axial
 necrosis aséptica de la cabezanecrosis aséptica de la cabeza
femoralfemoral
 gastrtitis y úlcerasgastrtitis y úlceras
 cataratas subcapsularescataratas subcapsulares
 miopatía esteroidalmiopatía esteroidal
 enfermedades deenfermedades de
inmunodeprimidos (TBC pe)inmunodeprimidos (TBC pe)

16. HALLAZGOS LABORATORIALES NOHALLAZGOS LABORATORIALES NO
ENDOCRINOSENDOCRINOS
 HematologíaHematología
– Hb., Hcto, eritrocitos aum.Policitemia(rara),Hb., Hcto, eritrocitos aum.Policitemia(rara),
leucocitos, linfopenia, recuento bajo deleucocitos, linfopenia, recuento bajo de
eosinófilos.( <100/uL)eosinófilos.( <100/uL)
 BioquímicaBioquímica
– Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa
 Insulino resistencia debido al exceso de glucocorticoides.Insulino resistencia debido al exceso de glucocorticoides.
– Disturbios electrolíticosDisturbios electrolíticos
 Hipocalemia e hipernatremia( mineralocorticoide)Hipocalemia e hipernatremia( mineralocorticoide)
 Alcalosis metabolicaAlcalosis metabolica
 Hipokalemia si UFC > 1500 mcg/24 hrsHipokalemia si UFC > 1500 mcg/24 hrs
(ectopico,caarcinoma suprarenal)(ectopico,caarcinoma suprarenal)
 40% hipercalciuria40% hipercalciuria
 Hiperglucemia >% postprandialHiperglucemia >% postprandial

17. ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHING
 Predominancia en MujeresPredominancia en Mujeres
 Gralmente inicio 20 - 40 añosGralmente inicio 20 - 40 años
 Progreso lento (años)Progreso lento (años)
 Alcalosis e hiperpigmentacion (raros)Alcalosis e hiperpigmentacion (raros)
 Androgénicos (acne e hirsutismo9Androgénicos (acne e hirsutismo9
 Sec. Cortisol y andrógenos soloSec. Cortisol y andrógenos solo
MODERADAMENTE aumentada.MODERADAMENTE aumentada.

18. SD. ACTH ECTOPICA (carcinoma)SD. ACTH ECTOPICA (carcinoma)
 Predominantemente en varonesPredominantemente en varones
 Incidencia 40-60 añosIncidencia 40-60 años
 Manif: Debilidad, HTA, Intol GlucosaManif: Debilidad, HTA, Intol Glucosa
 Gralmente. Se puede encontrar tumor 1°Gralmente. Se puede encontrar tumor 1°
 RARO: hiperpigm. hipoK, Alcalosis,RARO: hiperpigm. hipoK, Alcalosis,
anemia Perd. Pesoanemia Perd. Peso
 Hipercortisolismo INICIO RAPIDOHipercortisolismo INICIO RAPIDO
 Hipersecresión INTENSA niveles elev.Hipersecresión INTENSA niveles elev.

19. Sd. ACTH ECTOPICA (t. Benigno)Sd. ACTH ECTOPICA (t. Benigno)
 + Carcinoides Bronquiales+ Carcinoides Bronquiales
 Progresion mas lentaProgresion mas lenta
 tumor no aparentetumor no aparente
 Cuadro enf.cushingCuadro enf.cushing
 Aveces hiperpig, alcalosis, hipoK, anemiaAveces hiperpig, alcalosis, hipoK, anemia

20. ADENOMAS SUPRARENALESADENOMAS SUPRARENALES
 Exceso de glucocorticoidesExceso de glucocorticoides
 Ausentes efectos androgenicosAusentes efectos androgenicos
 Inicio gradualInicio gradual
 Hipercortisolismo leve-mod.Hipercortisolismo leve-mod.
 17 cetosteroides urinarios y androgenos17 cetosteroides urinarios y androgenos
plasmaticos (N o dsm)plasmaticos (N o dsm)

21. CARCINOMA SUPRARENALESCARCINOMA SUPRARENALES
 Inicio RápidoInicio Rápido
 Exeso GLcc, andrógenos,Exeso GLcc, andrógenos,
mineralocorticoidesmineralocorticoides
 Rápidamente progresivosRápidamente progresivos
 HipoK, dolor abdominal, masas palpablesHipoK, dolor abdominal, masas palpables
 Mts. Hepáticas y pulmonaresMts. Hepáticas y pulmonares

22. TEST DE SCREENING 1º LINEATEST DE SCREENING 1º LINEA
 EXCRECIÓN URINARIA DIARIA DE CORTISOL:EXCRECIÓN URINARIA DIARIA DE CORTISOL:
– Excreción de cortisol en 24 horas es el más directo y fiableExcreción de cortisol en 24 horas es el más directo y fiable
índice práctico de secreción de cortisolíndice práctico de secreción de cortisol
– Nos da la expresión del cortisol plasmático libre durante elNos da la expresión del cortisol plasmático libre durante el
diadia
– Hasta 3 veces si dudaHasta 3 veces si duda
– Evaluar funcion renal Dep creatinina < 30 ml/minEvaluar funcion renal Dep creatinina < 30 ml/min
(enmascara)(enmascara)
– 3-4 veces limite normal de dx. sd cushing3-4 veces limite normal de dx. sd cushing
– 1-3 veces Pseudo o cushing1-3 veces Pseudo o cushing

23. EXCRECIÓN URINARIA DIARIA DEEXCRECIÓN URINARIA DIARIA DE
CORTISOLCORTISOL
 Valores Normales sonValores Normales son ::
 Si excreción elevadaSi excreción elevada ::
Síndrome de CushingSíndrome de Cushing ,, Pseudo CushingPseudo Cushing ,, Stress Mayor (Stress Mayor (
trauma, infecciones, depre, alcoholism)trauma, infecciones, depre, alcoholism) ,, Sec.cortisol noSec.cortisol no
aum. en obesidadaum. en obesidad
Sustancias que pueden interferir: Carbamazepina y digoxina (falsaSustancias que pueden interferir: Carbamazepina y digoxina (falsa
elevacion)elevacion)
80 – 100 ug / 24 hrs. (250 – 275 nmol/ 24hrs)

24. TEST DE SUPRESION CON BAJASTEST DE SUPRESION CON BAJAS
DOSIS DE DEXAMETASONADOSIS DE DEXAMETASONA
 TEST DE SUPRESION CON 1 mg DETEST DE SUPRESION CON 1 mg DE
DEXAMETASONADEXAMETASONA
Especificidad : 87.5%Especificidad : 87.5%
Sensibilidad: 95 – 97%Sensibilidad: 95 – 97%
Consumo VO. 1 mg Dexametasona entre las 11:00 yConsumo VO. 1 mg Dexametasona entre las 11:00 y
12:00 pm12:00 pm
Medicion de cortisol plasmatico entre 8:00 y 9:00 amMedicion de cortisol plasmatico entre 8:00 y 9:00 am
Niveles < 1.8 ug/dl (50 nmol/l)Niveles < 1.8 ug/dl (50 nmol/l)
Limitado en pacientes con aumento de CBG, enf. AgudaLimitado en pacientes con aumento de CBG, enf. Aguda
y cronica o pseudocushingy cronica o pseudocushing

25. SCREENING PARA EL SÍNDROMESCREENING PARA EL SÍNDROME
DE CUSHINGDE CUSHING
 Test de Dosaje Nocturno deTest de Dosaje Nocturno de
Cortisol en SalivaCortisol en Saliva
– Emergiendo como el test mas sensible paraEmergiendo como el test mas sensible para
SCSC
– Cortisol elevado entre las 11:00 y 12:00 pm.Cortisol elevado entre las 11:00 y 12:00 pm.
(normal < 4.2nmol/L) anormalidad pac con(normal < 4.2nmol/L) anormalidad pac con
desorden SCdesorden SC
– Sensitividad 93..100%Sensitividad 93..100%
– Facil de conservarFacil de conservar
– Tubos especiales.Tubos especiales.

26. Causas de Pseudocushing
• Alcoholismo crónico que tienen hipercortisolismo
• Depresión mayor también cursa con hipercortisolismo.
• Obesidad mórbida, tiene Nuggent positivo, cortisol
urinario normal
• R familiar a Cortisol, con hiperandrogenización, HTA e
hipercortisolismo.
• Medicamentos: Fenitoina, fenobarbital, pirimidona, tto
anticonceptivo oral.
• Embarazo: aumenta el cortisol urinario
• SOP

27. TEST DE SUPRESION CON BAJASTEST DE SUPRESION CON BAJAS
DOSIS DE DEXAMETASONADOSIS DE DEXAMETASONA
 TEST DE SUPRESION CON 2 mg DE DEXAMETASONATEST DE SUPRESION CON 2 mg DE DEXAMETASONA
 0,5 mg de dexametasona vo c/6 hrs por dos0,5 mg de dexametasona vo c/6 hrs por dos
días (8 dosis):días (8 dosis):
– Orina de 24 horas (06Orina de 24 horas (06::00) el día 1 y 300) el día 1 y 3
dosando 17 OHCS o UFC.dosando 17 OHCS o UFC.
– Medir cortisol sérico de 9am ( días 3 y 4 )Medir cortisol sérico de 9am ( días 3 y 4 )
– Sensibilidad y especificidad de 95Sensibilidad y especificidad de 95

28. SCREENING PARA EL SÍNDROMESCREENING PARA EL SÍNDROME
DE CUSHINGDE CUSHING
 InterpretaciónInterpretación
– Respuesta normal: 17 OHCS < 3mg/24hRespuesta normal: 17 OHCS < 3mg/24h
el día 3 del test, o cortisol sérico < 1.8 ug/dlel día 3 del test, o cortisol sérico < 1.8 ug/dl
– El día 4 del test o UFC <10% de los nivelesEl día 4 del test o UFC <10% de los niveles
basalesbasales
– Una respuesta normal excluye virtualmente elUna respuesta normal excluye virtualmente el
diagnóstico de síndrome de Cushingdiagnóstico de síndrome de Cushing
– Diagnóstico de Síndrome de Cushing:Diagnóstico de Síndrome de Cushing:
 17 OHCS urinarios >3mg /24 horas o cortisol sérico >1.8 Ug/dl o17 OHCS urinarios >3mg /24 horas o cortisol sérico >1.8 Ug/dl o
UFC >10% respecto de los niveles basalesUFC >10% respecto de los niveles basales

29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL
SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING
 ACTH dependienteACTH dependiente ::
Enfermedad de Cushing o ACTHEnfermedad de Cushing o ACTH
ectópicaectópica
 ACTH independiente :ACTH independiente :
Enfermedad Adrenal PrimariaEnfermedad Adrenal Primaria

30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL
SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING
 Test de Supresión con alta dosis deTest de Supresión con alta dosis de
DexametasonaDexametasona
– Ayuda a distinguir Enfermedad de Cushing,Ayuda a distinguir Enfermedad de Cushing,
– 2mg cada 6 horas por 2 días, medir corisol plasmatico2mg cada 6 horas por 2 días, medir corisol plasmatico
basal y al tercer día, si:basal y al tercer día, si:
 Cortisol sérico se suprime en 50% respecto alCortisol sérico se suprime en 50% respecto al
basal ybasal y
 ACTH en muestra basal elevada o normal alta,ACTH en muestra basal elevada o normal alta,
entonces esentonces es
SC DEPENDIENTE DE ACTHSC DEPENDIENTE DE ACTH (Enfermedad de(Enfermedad de
Cushing o Ectópico)Cushing o Ectópico)

31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL
SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING
 Test de Supresión con alta dosis deTest de Supresión con alta dosis de
DexametasonaDexametasona ContCont::
Cuando Dexa suprime el cortisolCuando Dexa suprime el cortisol
(ACTH Dependiente)(ACTH Dependiente) ::
a)Enfermedad de Cushing (adenoma pituitario) oa)Enfermedad de Cushing (adenoma pituitario) o
b) ACTH ectópico (ACTH > 200 ng/L)b) ACTH ectópico (ACTH > 200 ng/L)
Cuando Dexa NO suprime el cortisolCuando Dexa NO suprime el cortisol
(ACTH Independiente)(ACTH Independiente) ::
Carcinoma adrenal o adenoma -Carcinoma adrenal o adenoma -
 Cortisol no se suprime y ACTH se halla suprimido.Cortisol no se suprime y ACTH se halla suprimido.

32. ORIGEN DE ACTH:
ECTÓPICA O HIPOFISIARIA
Test de Estimulación con CRHTest de Estimulación con CRH

Fundamento: Tumores Hipofisiarios secretores deFundamento: Tumores Hipofisiarios secretores de
ACTH usualmente tienen receptores para CRH, aACTH usualmente tienen receptores para CRH, a
diferencia de los tumores no hipofisiarios secretoresdiferencia de los tumores no hipofisiarios secretores
de ACTH.de ACTH.
 Estudios retrospectivos muestran que unEstudios retrospectivos muestran que un
incremento de más del 35% en los niveles basalesincremento de más del 35% en los niveles basales
de ACTH tras administrar CRH sugiere fuentede ACTH tras administrar CRH sugiere fuente
hipofisiaria de ACTH.hipofisiaria de ACTH.
 Sensibilidad: 93%; Especificidad: 100% paraSensibilidad: 93%; Especificidad: 100% para
Enf. Cushing.Enf. Cushing.

33. Cateterismo de senosCateterismo de senos
petrosospetrosos
DDefinir la fuente de ACTH cuando losefinir la fuente de ACTH cuando los
estudios radiológicos no demuestranestudios radiológicos no demuestran
claramente la presencia de un adenomaclaramente la presencia de un adenoma
pituitario.pituitario.
Permite predecir con exactitud laPermite predecir con exactitud la
localización de la hipersecreción de ACTH.localización de la hipersecreción de ACTH.
(lateralización).(lateralización).

36. Síndrome de CushingSíndrome de Cushing

37. TratamientoTratamiento
 QuirurgicoQuirurgico
 OctreotideOctreotide

46. Sind. Cushing por ACTH ectópico por carcinoma de
células pequeñas de pulmón

47. ACTH ectópico por tumor mediastinal
antes

48. ACTH ectópico por tumor mediastinal
después

49. Sindrome de NelsonSindrome de Nelson

50. GraciasGracias

51. GraciasGracias