Fisiopatologia del sd de cushing

1. FISIOPATOLOGÍA DEL SD DE CUSHING
HIPERFUNCION SUPRARRENAL
DR ROLANDO JESUS VARGAS GONZALES
UNP-ESSALUD
INSTITUTO “SOY DIABETICO”
Piura, enero 2016

2. HISTOLOGIA NORMAL
Mineralocorticoides Glucocorticoides Esteroides sexuales
Zona glomerulosa Zona fasciculada
Zona reticular

3. ACCIONES BIOLOGICAS DEL CORTISOL
• Efecto catabólico en los músculos.
• Fomenta la resorción de calcio óseo.
• Fomenta la gluconeogénesis con hiperglicemia.
• Aumento de la grasa corporal, del colesterol y de los lípidos
séricos.
• Aumenta la acidez gástrica.
• Disminuye la producción de anticuerpos.
• Acción antialérgica y anti-inflamatoria.
• Incrementa la excitabilidad neuronal.
• Incrementa la masa de glóbulos rojos.

4. TRASTORNOS SUPRARRENALES
HIPOFUNCIÓN
HIPERFUNCIÓN
FORMA NODULOS
FUNCION
BENIGNOS:
FUNCIONANTES
NO FUNCIONANTES
MALIGNOS
PRIMARIOS
SECUNDARIOS
TERCIARIOS

5. SINDROME DE CUSHING
• ENFERMEDAD DE CUSHING:75%
• ADENOMAS SUPRARRENALES:15%
• PRODUCCIÓN ECTÓPICA15%
• IATROGENICO
ENDOGENO
EXOGENO

6. Definición
• Enfermedad caracterizada por exceso de
glucocorticoides
• Sd Cushing: debido a glucocorticoides
exógenos, producción ectópica de ACTH,
tumores suprarrenales.
• Enfermedad de Cushing: secreción excesiva
de ACTH por un tumor hipofisario.

7. Clasificación y etiología
• Dependiente de ACTH
– Adenoma hipofisiario
– Producción ectópica de ACTH
• Independiente de ACTH
– Iatrógena
– Tumor suprarrenal
– Hiperplasia suprarrenal nodular

8. Epidemiología
• Causa más frecuente= iatrógena.
• La incidencia anual =13 casos por millón.
– 70% se deben a la enfermedad de Cushing.
– 15% a secreción de ACTH ectópica.
• Carcinoma de células pequeñas de pulmón o tumores
carcinoides.
– 5% a un tumor suprarrenal primario.
• Adenoma, carcinoma suprarrenal, hiperplasia
suprarrenal macro nodular o micro nodular.

9. Fisiopatología

10. Cuadro clínico
• Obesidad central 97%
• Incremento de peso 94%
• Fatiga y debilidad 87%
• Hipertensión 82%
• Hirsutismo 80%
• Amenorrea 77%
• Estrías 67%
• Cambios de
personalidad 66%

11. CUADRO CLINICO
• Equimosis 65%
• Miopatía proximal 62%
• Poliuria, polidipsia 23%
• Hipertrofia de clítoris 19%

12. OSTEOPOROSIS
Venas comprimidas
SINDROME DE CUSHING
Pómulos rojizos
Capas de grasa
(joroba de
búfalo)
Piel delgada
Brazos y piernas delgados
Abdomen
péndulo
Curación
defectuosa
de las
heridas
Estrías rojizas
Equimosis
Cara
redondeada

13. Sd Cushing antes y 2 años después
de tto

14. DIABETES
SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
HIPERTENSION ARTERIAL
ALTERACIONES MENSTRUALES
ALTERACIONES PSIQUICAS
HIPERCOLESTEROLEMIA

16. Eje Glucocorticoide
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACT
H
Cortisol
CRH
NORMAL SINDROME DE CUSHING
ENFERMEDAD NEOPLASIA
SUPRARRENAL
ACTH
ECTOPICA
EXCESO CRH:
•ESTRÉS
•DEPRESION
•ETOH
•ANOREXIA

17. HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS
• A consecuencia de un adenoma hipofisiario
productor de ACTH.
• ENFERMEDAD de Cushing.
• En adultos 60-70% de los casos de Cushing no
iatrogénico.
• En niños el 7% de los casos de Cushing no iatrogénico
(en niños es más frecuente por una neoplasia
adrenocortical).
Más frecuente en mujeres.

18. HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE DE
LA HIPOFISIS
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
BILATERAL

19. HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE
DE LA HIPOFISIS
EFECTO EN LA SUPRARRENALES:
 Hiperplasia cortical (zona fasciculada).
 Patrones:
- difusa (más frecuente)
- micronodular
- macronodular
 Zona glomerulosa atenuada.

20. HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE
DE LA HIPOFISIS
Hiperplasia difusa Hiperplasia nodular

21. HIPERPRODUCCION DE ACTH INDEPENDIENTE
DE LA HIPOFISIS
• Debido a secreción de ACTH por un tumor no
hipofisiario “síndrome paraneoplásico”.
• 10-15% de los casos de Cushing no iatrogénico.
• Niveles de cortisol muy elevados.
• TUMORES:
 Ca de células pequeñas pulmón.
 Carcinoide bronquial.
 Feocromocitoma.
 Tumores endocrinos pancreáticos.
 Carcinoma medular de la tiroides.

22. HIPERPRODUCCION DE ACTH INDEPENDIENTE DE LA
HIPOFISIS
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
BILATERAL
(DIFUSA)

23. ENFERMEDAD ADRENOCORTICAL NODULAR
PIGMENTADA PRIMARIA
• Causa poco común de S. de Cushing independiente
de la hipófisis.
• Etiología desconocida.
• Puede ser esporádica o heredada en forma
autosómica dominante haciendo parte del complejo
de Carney.
• Más frecuente mujeres de 20-30 años.

24. ENFERMEDAD ADRENOCORTICAL NODULAR
PIGMENTADA
Hiperplasia
nodular
cortical +
lipofuscina
Cortisol
ACTH

25. ENFERMEDAD ADRENOCORTICAL NODULAR
PIGMENTADA
COMPLEJO DE CARNEY:
- Lentigos.
- Mixomas cardiacos y cutáneos.
- S. De Cushing.

26. ADENOMA CORTICOSUPRARRENAL
• Proliferación neoplásica benigna de tejido cortical adrenal.
• Por lo general funcionalmente activos
(aldosterona>cortisol>andrógenos>estrógenos).
• 20% de los casos de cushing no iatrogénico.
• Más frecuente en mujeres (4ª-5ª década).
• Usualmente son unilaterales y solitarios.

27. ADENOMA CORTICOSUPRARRENAL
Masas bien delimitadas.
Atrofia de la glándula contralateral. Proliferación de células ricas en lípidos
similares a las de la zona fasciculada.

28. CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL
• Neoplasia maligna originada de las células corticales
adrenales.
• Muy poco común.
• Dos picos de presentación:
4ª-5ª década
1ª década (menos común)
• Más frecuente en mujeres.
• Síntomas relacionados a la producción hormonal:
(cortisol>andrógenos>aldosterona>estrógenos).
• Unilaterales.

29. CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL
Gran masa.
Crecimiento infiltrativo.
Pleomorfismo celular.
Alto conteo mitótico.
Necrosis.
Pronóstico: malo.

30. NEOPLASIAS CORTICOSUPRARRENALES FUNCIONALES
ATROFIA CORTICAL

31. CUSHING IATROGENICO

32. Enfermedades alérgicas
Reacciones de hipersensibilidad
Enfermedades autoinmunes
Trasplantes de órganos
CUSHING IATROGENICO

33. CUSHING IATROGENICO
ATROFIA
CORTICAL

34. Síndrome de Cushing
• Diagnóstico:
– CLU > 120 ug/dL
– Test de Nugent (dexametasona 1mg noche), anormal si
cortisol plasmático > 10 ug/dL

35. Cushing:
Hipersecreción Autónoma de Cortisol
HIPERSECRECION DE CORTISOL:  Cortisoluria libre en orina de 24 h (N: 50-90 mcg)
en 2-3 días.
Diagnóstico diferencial: Obesidad. ¿Cómo?:
Test de supresión con 1 mg de Dexametasona a las 11 PM día
anterior y medir Cortisol sérico a las 8 AM día siguiente:
•Obesos: Cortisol < 5 mcg/dl
 HIPERSECRECION AUTONOMA : Se confirma con el test standard de supresión con
Dexa (0.5 mg/6h x 8 dosis)
Cortisoluria libre en orina de 24 h del 2º día > 10 mcg y
Cortisol sérico a las 8 AM, 5 h tras la última dosis de Dexa > 5 mcg/dl:
Confirman Cushing y PseudoCushing por exceso de CRH

36. ETIOLOGIA DEL CUSHING
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
SINDROME DE CUSHING
ENFERMEDAD NEOPLASIA
SUPRARRENAL
ACTH
ECTOPICA
EXCESO CRH:
•ESTRÉS
•DEPRESION
•ETOH
•ANOREXIA
ACTH < 5 pg/ml (IRMA)
TAC/RMN suprarrenales
Supresión con dosis
alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)
 Cateterización de senos
petrosos inferiores para
grad ACTH central/periférica tras CRH  2 -3
 RMN silla turca
NO Supresión con dosis
alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)
Algunos carcinoides bronquiales
suprimen
 RMN/TAC toraco-abdominal
 Gammagrafía 111In-Octreotido

37. Tratamiento Síndrome de Cushing
Neoplasia suprarrenal -De elección: tratamiento quirúrgico.
(adenoma, carcinoma: unilateral; hiperplasia: bilateral +
tto sustitutivo posterior)
-Si metastásico: mitotano (8-10 g/día, 2-3 dosis).
Metastasis óseas: RT.
Síndrome de Cushing
ectópico
-Extirpación Qx del tumor. Si metastásico: RT, QT.
-Suprarrenalectomía médica (mitotano 8-10 g/día
en 2-3 dosis), ketoconazol, metirapona, etomidato.
-Suprarrenalectomía Qx. (tto sustitutivo posterior)
Enfermedad de Cushing
(tumor hipofisario)
-De elección: Cirugia transesfenoidal (curación 95%)
- Recidiva: 2ª intervención o RT hipofisaria.
-Suprarrenalectomía médica (En fracaso,
contraindicación de la Qx transesfenoidal y en el periodo
previo a la intervención) con ketoconazol, metirapona,
etomidato, mitotano.
-Suprarrenalectomía Qx. (tto sustitutivo posterior)

38. MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN BRINDADA
rolandojesusvargas.g@gmail.com11/3/2016 39