Degeneración macular relacionada con la edad: fisiopatología, genética y tratamiento - - Age related macular degeneration: pathophysiology, genetics and treatment

1. Degeneración macular asociada a la
edad
Diego A. Valera Cornejo
Servicio de Retina y vítreo

2. Prevalencia de DMRE temprana ( personas > 65 años)

3. Prevalencia de DMRE avanzada( personas > 65 años)

4. Edad y prevalencia

6. Factores de riesgo – Asociación y consistencia

7. Factores de riesgo – Asociación y consistencia

8. Genética
• Vía del complemento
• CFH – 1q31 ( HTRA1)
– 10q26 ( Tyr 402 His) aumenta
5 veces el riesgo
– LOC387715 (Ala69Ser) en 10q
aumenta 7 veces riesgo
• Cuando estos dos son
homocigotos el riesgo
aumenta 50 veces
• Explican 75% de riesgo
genético de DMRE
Edwards et al., 2005; Haines et al., 2005; Klein et al., 2005).

11. CFH,CFB, ARMS2

16. Vía
complemento
• Sistema immune innato.
• Tres vías del complement
activan enzimas que llevan
a muerte cellular.
• Generación de proteinas
inflamatorias (C3a, C5a)
opsoninas y otras células
inflamatorias (C3b).

17. FISIOPATOLOGÍA

18. Joven

21. Adulto

24. • Daño oxidativo
• Acúmulo de lipofuscina
• Inflamación crónica
• Activación vías del
complemento
• Proteínas de fase aguda
• Acúmulo de B amiloide
A Role for local inflammation in the formation of drusen in the aging eye. Anderson Don et al. Journal of Ophthalmology2001;131:767-781

30. Clínica

31. Drusas
• Lesiones
amarillentas
redondeadas a
nivel del EPR
• Retina pos
ecuatorial

32. Drusen
CONTENIDO
• Ácidos grasos
• Fosfolípidos
• Material residual
glico conjugados
• Apo E
• Inmunoglobulinas
• Factor X
• Amiloide P
• Vitreonectina, CFH
• C5b 9

33. Pseudodrusen reticular
• Depósitos drusenoides subretinales ( SDD)
• Pseudodrusen reticular
• Drusen reticular
• Colesterol, ApoE, vitronectina, colesterol, CFH
• Asociado a formas avanzadas

34. Pseudodrusen reticular
• Depósitos drusenoides subretinales ( SDD)
• Pseudodrusen reticular
• Drusen reticular
• Colesterol, ApoE, vitronectina, colesterol, CFH
• Asociado a formas avanzadas

35. Drusen basal laminar/ Drusen cuticular
• 40 a 50 años, asimétrico
• Depósitos sub EPR
• Calcio o debris

36. Anormalidades EPR
• Hiperpigmentación
focal
– Más riesgo de
progresar a formas
avanzadas
• Atrofia no geográfica
• Atrofia geográfica

37. Anormalidades EPR
• Hiperpigmentación
focal
– Más riesgo de
progresar a formas
avanzadas
• Atrofia no geográfica
• Atrofia geográfica

38. Anormalidades EPR
• Hiperpigmentación
focal
– Más riesgo de
progresar a formas
avanzadas
• Atrofia no geográfica
• Atrofia geográfica

39. Neo vascularización coroidea
• Fluido sub retinal
• Hemorragia sub retinal o
sub EPR
• Elevación irregular del EPR
• Desprendimiento del EPR
• Edema macular cistoideo
• Lesión gris blanquecina sub
retinal
• Anillo de pigmento sub
retinal
• Lípidos sub o intra retinales

40. Neo vascularización coroidea
• Fluido sub retinal
• Hemorragia sub retinal o
sub EPR
• Elevación irregular del EPR
• Desprendimiento del EPR
• Edema macular cistoideo
• Lesión gris blanquecina sub
retinal
• Anillo de pigmento sub
retinal
• Lípidos sub o intra retinales

41. CLASIFICACIÓN AREDS

42. ESTADIO 1 - NO DMRE
• 0 – 5 drusen
pequeños
• < 65 um

43. ESTADIO 2 - Temprano
• Múltiples drusen
pequeños
• Algunos
intermedios
• 63 – 124 um
• Cambios
pigmentarios

44. Estadio 3 - Intermedio
• Drusas
intermedias
extensas
• Al menos una
drusa grande
• > 125 um
• Atrofia geográfica
que no involucra
el centro de la
fovea

45. Estadio 4 - Avanzado
• Neo
vascularización
coroidea
• Atrofia
geográfica que
involucra el
centro de la
fóvea

46. Exámenes Auxiliares
• Angiografía con
fluoresceína
• OCT
• OCTA
• AF

47. Angiografía con fluoresceína
Drusas - Hiperfluorescencia por trasmisión

48. Drusas blandas
Material hidrofóbico - bloqueo inicial y tinción final
Schachat, A. P. (2018). Ryan's retina (Sixth edition.).
Edinburgh: Elsevier.

49. Drusas blandas
Material hidrofóbico - bloqueo inicial y tinción final
Schachat, A. P. (2018). Ryan's retina (Sixth edition.).
Edinburgh: Elsevier.

50. Atrofia geográfica - Trasmisión

51. Neo vascularización coroidea clásica

52. Neo vascularización coroidea clásica

53. Desprendimiento fibrovascular

54. Desprendimiento fibrovascular

55. Fuga tardía, origen indeterminado

56. Fuga tardía, origen indeterminado

57. Neo vascularización coroidea oculta DEP
FIbrovascular

58. Neo vascularización coroidea oculta DEP
FIbrovascular

59. Tipo 1 - DEP

60. Tipo 1 - DEP

61. Neo vascularización coroidea clásica

62. Neo vascularización coroidea clásica

63. Tipo 2 – Complejo sub retinal

64. Tipo 2 – Complejo sub retinal

65. Tipo 3 – Proliferación angiomatosa retinal

66. Tipo 3 – Proliferación angiomatosa retinal

68. Angio OCT
• Plexo superficial : MLI a CPI
• Plexo profundo : CPI a CPE
• Retina Externa : CPE a EPR( normal no señal– NVC)
• Coriocapilar : MB a 20 um ( NVC)
• Retina interna : superficial y plexo profundo
• Coroides: Corio capilar y coroides profunda

72. Patrones de NVC – Configuración de red densa
Dense Net Configuration
Red hiper reflectiva vascular con ramificaciones densas

73. Vascular Loops – Asas vasculares
Vasos individuales de gran diámetro bien definidos y diferenciables con índice de ramificación menor

74. Mixto

75. Arbol Muerto

76. No perfusión coroidea

77. • Neo vascularización temprana
– Red Densa
– Liquido sub retinal
• Neo vascularización tardía
– Asas vasculares, Árbol muerto
– DEP fibrovascular
– Falta de perfusión coroidea
– Retina externa comprometida

79. Medusa Coral (Sea Fan) Glomerular
El Ameen A, Cohen SY, Semoun O, et al. Type 2 neovascularization secondary to age-related macular degeneration imaged by optical coherence tomography angiography. Retina 2015; 35:2212–2218.
Kuehlewein L, Bansal M, Lenis TL, et al. Optical coherence tomography angiography of type 1 neovascularization in age- OCTA ENDPOINTS FOR NEOVASCULAR AMD COLE ET AL S91 related macular degeneration.
Am J Ophthalmol 2015;160: 739–748.e732.
Otros patrones

80. Dosis Mensual

81. Dosis Mensual

82. Pro Re Nata

83. Autofluorescencia

84. FAF
Crecimiento promedio de atrofia 1.3 a 2.6 mm2/ año
1.81 mm2/ año
1.77 mm2/ año
0.81 mm2/ año
3.02 mm2/ año

85. Tratamiento

86. AREDS – Dosis diaria
Formula vs placebo
Supplemento Dosis
Antioxidantes
Beta-caroteno 15 mg
Vitamina C 500 mg
Vitamina E 400 IU
Elementos esenciales
Cobre 2 mg
Zinc 80 mg
Age-Related Eye Disease Study Research Group. A Randomized, Placebo-Controlled, Clinical Trial of High-Dose Supplementation With Vitamins C and E, Beta Carotene,
and Zinc for Age-Related Macular Degeneration and Vision Loss: AREDS Report No. 8. Arch Ophthalmol 2001;119(10):1417-36.

88. Progresión a forma avanzada

89. 10 años

90. Aumento de riesgo de NVC
• B caroteno aumenta riesgo de cáncer de pulmón
• Niveles altos de Zinc, aumento numero de hospitalizaciones por causas
genitourinarias
• Fumadores – OR 1.56
• Femenino -- OR 1.23
Suplemento del AREDS redujo el riesgo de NVC pero
no de atrofia geográfica

91. Riesgo de progresión a 5 y 10 años
• Uno o mas drusen grandes 1 punto
• Anormalidades pigmentarias 1 punto
• Drusen intermedios bilaterales 1 punto
• Neo vascularización coroidea 2 puntos
• Sumatoria de ambos ojos

93. 2° Aleatorización

97. • Tratamiento Neo vascularización
coroidea

98. MPS
• NVC ( DMAE, POHS, idiopática)
– Sub foveal
– Yuxta foveal (1 a 199 )
– Extra foveal ( > 200 um)
• Disminuyo riesgo de perdida visual
severa ( > 6 lineas) en extra y juxta
foveales
• Recurrencia 51 %

99. TAP/ VIP

100. Anti angiogénicos

101. MARINA – ANCHOR
Esquema mensual

102. PIER- EXCITE
Esquema trimestral

103. PrONTO - SUSTAIN
Esquema Pro Re Nata

104. Comparación de ganancia de visión a 1 año

105. CATT – Ranibizumab- Bevacizumab

106. Tratar y extender

107. Tratar y extender

110. Aflibercept VIEW I - II

113. Dosis de carga en ambos grupos, luego:
Aflibercept cada 8 semanas
Brolucizumab cada 12 semanas (si actividad cada 8)

114. Menor fluido sub EPR

115. Menos pacientes con signos de actividad

116. • Nuevos Objetivos

118. Phase I/II interventional,prospective,
randomized clinical trial (NCT02625376
Phase I/II clinical trial, sponsored by the
University of
Pennsylvania (NCT02613572)

120. Ciclo visual

121. Emixustat (ACU-4489; Acucela, Seattle,
WA, USA) RPE 65
Fenretinide (Sirion Therapeutics,
Tampa, FL, USA
Ciclo visual

122. Gracias