orbita anatomia tipos de fractura, clinica manejo quirurgico casos

1. ORBITA
Anatomia – fracturas- clasificación
DR FRANCISCO SANDOVAL
10/ 12/ 13

2. ORBITA

3. ORBITA

4. ORBITA
• Paredes de la orbita
Pared medial
Pared
lateral
techo
piso

5. ORBITA
Pared
lateral
Pared medial

6. ORBITA
techo
piso

7. ORBITA

8. ORBITA
CONTENIDO DE LA ORBITA
• GLANDULA LAGRIMAL
• GLOBO OCULAR
• MUSCULOS EXTRINSECOS DEL OJO
• NERVIO OPTICO
• VASOS OFTALMICOS

9. ORBITA

10. ORBITA
CONTENIDO DE LA ORBITA

11. ORBITA
CONTENIDO DE LA ORBITA

12. ORBITA
CONTENIDO DE LA ORBITA

13. ORBITA
MUSCULOS EXTRINSECOS

14. ORBITA
CONTENIDO DE LA ORBITA

16. ORBITA
CONTENIDO DE LA ORBITA

20. FUNCION VISUAL
NORMAL DISMINUIDA
OSTEOSINTESIS DE LA FX
SEGUN INDICACION
DISMINUCION
DESCOMPRESION
QUIRURGICA
HEMATOMA
RETROBULBAR
O
FX BOW OUT
CORTICOTERAPIA
24 48 HORAS
MEJORA
NO SI
TAC
RECONSTRRUCCIO
DIFERIDA

21. ORBITA
FRACTURAS DE ORBITA
• Fx del cigomatico
• Fx apex orbitario
• Fx techo orbitario
• Fx orbita media
a) fx directa-----Fx ENO
b)fx indirecta ----fx blow-out
• Fx piso orbitario

22. ORBITA
Fractura cigomatica
FRACTURA DEL COMPLEJO
CIGOMATICOMAXILAR

23. ORBITA
• FRACTURA EN TRIPODE
Ocurre en cualquiera de sus 4 articulaciones
con los huesos adyacentes:
Reborde orbitario lateral
Reborde orbitario inferior
Arco cigomatico
Pared lateral del seno maxilar
Causada por ---golpe en la mejilla por puño

24. ORBITA

25. ORBITA
SIGNOS Y SINTOMASDependeran de la cantidad de desplazamiento del cigoma.
• Distopia cantal lateral---- el cigoma se
desplaza hacia abajo y hacia atrás.
TENDON CANTAL se inserta en e tuberculo
de whitnall debajo de la sutura frontocigomatica

26. ORBITA

27. ORBITA

28. ORBITA
• Retracción palpebral------si el canto baja mas que el globo ocular
• Ptosis del globo------fractura mayor del suelo , el ojo desciende.
• Enoftalmos--------el desplazamiento del hueso es mayor
• Trismo
• Diplopia (infrecuente)
• Trismus---imposibilidad de abrir la boca por depresión del arco
cigomático vs el musculo temporal o a la contusión del musculo
• hipostesia
la localización de la fractura en el suelo de la orbita suele ser mas
lateral que en la blowout

29. ORBITA
FRACTURA DE COMPLEJO CIGOMATICO

30. ORBITA

31. ORBITA

32. ORBITA

33. ORBITA
TRATAMIENTO
• REDUCCION ABIERTA
1. Incisiones perioculares para acceder al hueso.
2. se liberan las inserciones de los tejidos blandos
en el hueso— permite moverlo hasta su posición
anatómica
• FIJACION INTERNA el cigoma desplazado se fija
mediante el uso de micro placas de titanio para
fijar el hueso en la posición correcta

34. ORBITA
• FRACTURA DEL SUELO O LA PARED MEDIAL
FRACTURA BLOWOUT( POR ESTALLIDO)

35. ORBITA
TEORIAS DE MECANISMO
A. LESION DIRECTA (RETROPULSION)
Compresion repentina del globo con fx del piso
de la orbita(aumento presion intraocular y
orbitaria ).
B. LESION INDIRECTA (VIBRACION) golpe al
reborde inferior causa efecto de onda---fx

36. ORBITA

37. ORBITA
SIGNOS Y SINTOMAS
- Diplopia
---Hipoestesia del nervio infra orbitario
---Epistaxis
---Enfisema subcutaneo
---Enoftalmos
---Rebordes normales

38. ORBITA

39. ORBITA

40. ORBITA
• Indicaciones para el tto quirúrgico
DIPLOPIA
- EN PPM o en posición 8
- estrabismo restrictivo: Dicción forzada
ENOFTALMOS
--EXOFTALMOMETRIA mayor o igual a 2 mm
- alteración extensa del suelo y / o pared
media

41. ORBITA

42. ORBITA

43. ORBITA

44. ORBITA

45. ORBITA
FRACTURA DE LA PARED MEDIAL
FRACTURA ETMOIDAL NASOORBITARIA –FX ENO

46. ORBITA
• Reborde orbitario medial es mas débil
• Trauma directo de la glabela provoca---fx en
teles copado del etmoides(naso orbitario
lateral)
• La fuerza del impacto----colapsa el puente
nasal hacia atrás, con aplastamiento del seno
etmoidal
• Los huesos nasales y la apófisis frontal del
maxilar se abren hacia afuera--telecanto

47. ORBITA
SIGNOS Y SINTOMAS
- Aplanamiento del puente nasal y/o frente
- Telecanto
- Lesión del lacrimal
- Epistaxis severa---por lesión de la arteria
etmoidal

48. ORBITA

49. ORBITA
Clasificacion de manson para fracturas NOE

50. ORBITA

51. ORBITA
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
QUIRURGICO
• DEFORMIDAD:
Ptosis del globo
Enoftalmos
Retracción palpebral
Distopia cantal lateral
Aplanamiento de la eminencia malar

52. ORBITA
• DIPLOPIA
• TRISMUS INCAPACITANTE

53. ORBITA

54. ORBITA
• CASO CLINICO
• Paciente de 30 años con trauma facial por accidente de tránsito, remitido
al Hospital Militar Central (HMC) de Bogotá al mes de evolución posterior
al trauma. Al ingreso se observa depresión en zona frontal derecha,
afectando estética (figuras 12A y B). En la tomografía se observa fractura
frontal con pared anterior de seno frontal desplazada sin compromiso de
receso frontonasal y reborde supraorbitario derecho (figuras 12C y D). Se
realiza procedimiento quirúrgico a los 33 días del trauma con abordaje
coronal, exposición de fracturas, reducción y fijación interna rígida con
sistema 1,0 en pared anterior de seno frontal derecho y reborde
supraorbitario (figuras 12E y F). En las figuras 12G y H se muestran las
fotos posoperatorias del paciente con cicatriz en abordaje coronal y
estética adecuada en región frontal. En las radiografías posoperatorias se
observa el material de osteosíntesis en región frontal (figuras 12 I y J).

55. ORBITA

56. ORBITA

57. ORBITA

58. Caso 1

59. ORBITA

60. ORBITA
• Paciente de 24 años, procedente de Villavicencio, remitido al HMC
con un cuadro de tres días evolución con herida por arma de
fragmentación. Al ingreso se observa herida en región frontal
derecha y esquirlas en región facial (figura 13A). En las figuras 13B,
C y D se muestran tomografías donde se observan fractura
conminuta pared anterior de seno frontal derecho sin compromiso
de conducto nasofrontal y fractura techo de orbita derecha. Se
realiza procedimiento quirúrgico a los dos días de su ingreso con
abordaje por el sitio de la herida, verificación del estado de seno,
exposición de fragmento óseo y reducción de la fractura de pared
anterior de seno frontal derecho con sistema 1.0 (figuras 13E, F y
G). En las figuras 13H e I se muestran fotografías posoperatorias del
paciente en donde se puede observar estética favorable y en
la figura 13J una radiografía donde se observa el material de
osteosíntesis.

61. Caso 2

62. ORBITA

63. ORBITA

64. ORBITA

65. ORBITA

66. ORBITA

67. CLASIFICIACION DE HAMMER
TIPO 1: fx orbitocigomatica o( complejo malar)
TIPO 2: fx naso-orbito-etmoidal(pared medial)
TIPO 3: fx interna de la orbita
TIPO 4: fx combinadas

68. Tipo 1 orbitocigomatica
I . No desplazada o minimamente desplazada
tto cerrado
II . Fx segmentaria del anillo orbitário inferior o
porcion media de la orbita.
tto reduccion abierta y placas 1.3 mm
III. Fx em bloque del complejo malar com o sin
fragmentacion del anillo inferior de la orbita.
IV. Fx com minuta del complejo malar asociado a
fx de pared orbitaria

69. TIPO 2 naso orbito etmoidales
I. Gran fragmento central com ligamneto
insertado em la cresta lagrimal.
II. Disrupcion del marco orbitario interno em
varios fragmentos. El fragmento es grande y
esta unido al ligamento como para hacer
osteosintesis.
III. Alto grado de conminucion
tto reconstruir la distancia intercantal

70. Tipo 3 fx internas de la orbita
I. Lineales ---- sin desplazamiento
II. Tipo blow out o blow in--- com
desplazamiento de fragmentos hacia afuera
o hacia adentro--- herniacion y-o
atrapamiento+compresion de estructuras
importantes
III. Fx compleja por alta energia---compromiso
de multiples paredes de orbita

71. Diagnostico clinico
• Equimosis orbitaria
• Edema
• Pre ptosis ocular
• Enoftalmos
• Desprendimiento de los cantos
• Ptosis palpebral
• Signos de atrapamiento
• diplopia

72. tratamiento
• CONSERVADOR
en fx simples,sin clinica,minima diplopia
remite rapidamente
• QUIRURGICO enoftalmos, diplopia,
atrapamiento,fx del area clave.
• DESCOMPRESION DE LA ORBITA
abordaje coronal + orbitotomia
+ blefaroplastia inferior

73. Fx naso orbito etmoidales
• Esta comprometido el marco orbitario interno o medial
tto –reconstruccion tridimensional enregion
glabelar, nasal, frontal.¨fundamental el
manejo del fragmento fijado al ligamento cantal.
• Abordaje amplio y combinados:
coronal, blefaroplastia, intraoral
• Se realizaran osteosintesis con sistema 1.3 mm

74. Fractura interna de la orbita
• Aisladas o asociadas a fx del marco orbitario
externo
• La fx simple de la porcion interna se debe
manejar con injertos oseos fijados ..para
evitar el desplazamiento.
• TIPO BLOW OUT a nivel de piso o pared
medial,con defecto mayor a 2 cm. Se maneja
con injerto oseo o de materiales aloplasticos.

75. • El piso orbitario se aborda mediante
blefaroplastia inferior
• La pared medial con incision coronal y
marginotomia.
Fractura interna de la orbita

76. Fracturas complejas de orbita
• Compromiso del tercio posterior o vertice,con
dos o mas paredes cmprometidas.
• El abordaje debe ser combinadopara obtener una
exposicion completa a 360 grados.
• Despues de 4 a 6 meses se puede presentar una
sobre correcion- el globo ocular se hunde
anteroposteriormente permaneciendo estable en
su eje vertical.
• Se debe sobre- corregir 2 o 3 mm al momento de
la cirugía.

77. Caso 4
Paciente de 23 años . con 15 horas de evolución posterior a trauma
cráneo-facial y torácico severo por onda explosiva de tubo a gas a corta
distancia. Ingresa Glasgow de 4/15, equimosis periorbital bilateral,
hemorragia subconjuntival bilateral, pupilas mióticas isocóricas,
telecanto traumático, pérdida de continuidad ósea en pilares
cigomático-maxilar, rinoliquia, pérdida de continuidad ósea en reborde
infraorbitario izquierdo, movilidad de tercio medio facial, retrusión
maxilar, intraoral, pérdida de los dientes del sector anterosuperior,
herida en vestíbulo superior con secreción purulenta, pérdida de
continuidad ósea en sínfisis mentoniana con movilidad de fragmentos
y movilidad dental

78. • (figuras 15A y B). En las figuras 15C, D y E se muestran tomografías
donde se observa hematoma epidural, fractura base de cráneo y de
hueso temporal, fractura frontal de pared anterior desplazada,
fractura Lefort III, fractura sagital maxilar, fractura sínfisis, trauma
dentoalveolar antero superior e inferior. El paciente ingresa a la UCI
y al tercer día de su ingreso y en colaboración con el servicio de
neurocirugía, se realiza procedimiento quirúrgico con abordaje
coronal, drenaje hematoma epidural, cierre fístula de LCR,
verificación de drenaje del seno frontal y reducción fractura frontal
de pared anterior con sistema 1,0 y reducción de fracturas faciales
(figuras 15F y G). En las figuras 15H, I y J se muestra una fotografía e
imágenes de control a los diez días de evolución. En la figuras 15K, L
y M se muestra la tomografía y fotos del paciente el día del control
a los 18 meses del trauma.

84. Paciente de 21 años con trauma facial por herida de arma de fragmentación en
combate, manejado inicialmente en otra institución hospitalaria donde le realizaron
lavado y desbridamiento de heridas, colocación de malla osteosíntesis en zona frontal
y piso craneal anterior, corrección de fístula craneoetmoidal, injerto de neuropach y
rotación de colgajo nasal. En la figura 17A se muestra la foto tomada el día de ingreso
al HMC, un mes y quince días después del trauma con dacrioestenosis izquierda. OD:
Ptosis, enoftalmo, fístula activa purulenta cantal medial, agudeza visual de OD: 20/200
y OI: 20/800, midriasis no reactiva. En las figuras 17B y C se muestran las tomografías
en donde se observa fractura avulsiva de pared anterior y posterior de seno frontal,
con una malla de titanio que invade zona de orbita fractura NOE III bilateral y fractura
seno maxilar izquierdo. A los diez días de su ingreso se realiza procedimiento
quirúrgico con abordaje coronal, se retira el material de osteosíntesis, drenaje de
hematoma epidural, desfuncionalización y cranealización, obliteración con colgajo
pericraneal y fijación interna rígida de craneotomía anterior (figuras 17D, E y F).
La figura 17G es una tomografía de control en donde se observa el material de
osteosíntesis en la pared anterior del hueso frontal. En la figura 17H se muestra una
fotografía en el postoperatorio tardío, se observa contractura cicatrizal en región
frontal y facialmente palpable el material de osteosíntesis. Se coloca expansor tisular
por el servicio de cirugía plástica del Hospital Militar (figura 17I). El servicio de cirugía
maxilofacial planifica y coloca un implante especifico para paciente (PSI) (figura 17J). A
los 9 meses el servicio de otorrinolaringología realiza dacriocistorinostomía izquierda
(figura 17K). L y M: Se realiza controles periódicos al paciente, en las figuras 17K y L se
muestran las imágenes de control a los cinco meses donde se observa
restablecimiento de la función del paciente con una estética considerablemente
aceptable de acuerdo a sus condiciones iniciales.

92. Paciente de 26 años con trauma facial por accidente de tránsito, remitido al HMC con un cuadro de evolución de quince horas (figuras 18A, B y C) en donde es ingresado a la
UCI. En las figuras 18D, E, F y G se muestran las tomografías donde se observa fractura frontal con fractura conminuta de pared anterior de seno frontal, fractura reborde
orbitario superior bilateral, fractura Lefort tipo III, fractura en parasínfisis mandibular entre 42 y 43 y fractura dentoalveolar. A los dos días de su ingreso se le realizó
procedimiento quirúrgico con traqueotomía y gastrostomía, fijación intermaxilar, reducción de fractura mandibular con sistema 2.0 mandibular; abordaje bicoronal
exposición de focos de fractura, verificación de estado del receso frontal, desfuncionalizacion del seno frontal y obliteración del receso y seno frontal con grasa autologa de
abdomen, reducción de fractura conminuta de pared anterior de seno con sistema 1.0, reducción y fijación de facturas de pilares frontomalares con sistema 1.5, abordajes
subciliares e intraorales y exposición de fracturas de tercio medio, reducción y fijación de fracturas con sistema 2.0 maxilar y reborde infraorbitarios con sistema 1.5,
cantoplastia y alambrado transnasal (figuras 18H, I, J, K y L). Se procede a un segundo tiempo quirúrgico con el servicio de oculoplastia, para correcion de defecto de
atrapamiento de pared orbital izquierda con reducción de fractura, colocación de malla en pared de orbita lateral izquierda y cantoplastia (figura 18M). En las figuras 18N y
O se muestran las imágenes tomadas como control del procedimiento. En la figura 18P se muestra foto de control tomada a las dos semanas de los procedimientos
quirúrgicos.

99. • PREGUNTAS
• ¿Signos indicativos de Fx facial?
• ¿Cuáles son las paredes orbitarias susceptibles?
• ¿Cuál es la Fx orbitaria más común?
• ¿Cuáles son los signos de una Fx por estallido?
• ¿Cuáles son las indicaciones para la reparación
de una Fx por estallido?
• ¿Cuáles son los signos de una Fx CMC?
• ¿Cuáles son los signos de una Fx ENO?

100. Bibliografía
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Manual of Internal Fixation. 3rd, expanded and completely
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4 Hammer, B. and Prein, J (1995) Correction of post-traumatic
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• 6. Gray H. Anatomy of the human body. 28 Ed. Philadelphia:
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• 7. Jones L. New concepts of orbital anatomy. En: Tessier
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• 9. Duke-Elder S, Wybar KC. System of oftalmology, vol.
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• Mosby Co., 1961;414,471,533,867.