1. Manejo global del paciente con
D.M tipo 2
Nefrología
Htal Dr. Molina Orosa
Lanzarote - 2012

2. CASO CLÍNICO 1
.- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2
. Diagnosticada hace 2 años
. Tratamiento con dieta
. Glucemias basales 130-150 mg/dl

3. ¿ Que hacemos con esta paciente ?

4. Importancia DM

5. Causa más frecuente de Ceguera
RETINOPATIA DM
 Microaneurismas.
 Hemorragias.
 Exudados.
 Fase proliferativa.
 Nuevos Vasos.
 Fibrosis retina.
 Desprendimiento
 Ceguera.

6. Causa más frecuente de amputaciones
 Arteriopatía
periférica.
 Neuropatía
periférica.
 Ulceras.
 Amputación.

7. Causa frecuente de entrada en diálisis:
 Registro diálisis y
trasplante renal 2008
( prevalencia )
España:
20%

8. Importancia DM en Canarias
RCV : TASA MORTALIDAD C. ISQUÉMICA
HOMBRES MUJERES
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)

9. Importancia DM en Canarias
MORTALIDAD PROVINCIAL
DIABETES AÑO 2008
6.17 - 8.21 22.18 -37.22
SEXO MASCULINO
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)

10. MORTALIDAD PROVINCIAL
DIABETES AÑO 2008
5.76 - 7.31 27.82 -36.29
SEXO FEMENINO
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)

11. Importancia de la DM en Canarias
España:
20%
Canarias
47%
Estados Unidos
45%
Prevalencia Nefropatía DM
en Diálisis 2008

12. Enfermedad de base
2010
50
46,97
45
Sistémica PQR Otra
40
No filiada N isquémica N familiar
35 Ndiabética N inters GNC
30
25
20
15
11,07 10,7
8 9
10
4 4 4,36
5
1,67
0

13. ???
Como hay mayor mortalidad y
comorbilidad 2ª a DM en Canarias
¿es porque hay más prevalencia
de DM en Canarias?

14. Prevalencia de DM en Canarias

15. Otros estudios prevalencia en Canaria:
 De Pablo ( Gran Canaria )2001:
 DM 15.9%
 Estimación del riesgo coronario en
Canarias aplicando E. Framinghan
2006:
 DM 12%
 Obesidad 30%, Sobrepeso 39%

16. Estudio CDC-Canarias 2008
%

17. Prevalencia en España
Canarias 10-15%

18. No hay mayor prevalencia que el
resto de España,
sino una mala evolución de la
enfermedad

19. Causa de la mala evolución ?
1.- Inicio Precoz respecto al resto de España:
80
70
60
50
40 25%
España
30
Canarias
20
10
0
<45 >75
años años
1 / 4 D.M tipo 2 en Canarias es < 45 años: Como se inicia antes, más tiempo a complicaciones.

20. Causa de la mala evolución ?
2.-¿Puede existir una base genética?
 Estudios hasta el momento no lo han demostrado
 Línea en U en Canarias (DM Mortalidad)
España
Canarias
2000

21. Causa de la mala evolución ?
3.-Estilo de vida y adherencia al tratamiento de
la
población canaria con DM tipo2
( Rev Esp Salud Pública 2009; 83:567-575)
 Hábitos de vida poco saludables, gran consumo de grasas
saturadas.
 Mayor sedentarismo y obesidad (Obesidad 30%, Sobrepeso 39%)
 La cuarta parte de los hombres y la quinta de las mujeres que
conocen que tienen DM2 no están en tratamiento o no lo
cumplen diariamente.
 Esto es más severo en los varones, que además no abandonan
el tabaco.
ATENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN

22. Causa de la mala evolución ?
4.-Carencia y disparidad sociocultural
 Pobreza y bajo nivel sociocultural

Mal distribución de los recursos sanitarios…
5.-Inadecuada Praxis precoz ?……….
ATENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN

23. ¿ Que hacemos con esta paciente ?

24.  Estándar para la asistencia médica de la DM -2012
( ADA ). Diabetes Care 2012 Enero
 Manejo de la hiperglucemia en DM tipo2. ADA 2012
Abril
 Recomendaciones para el tto. farmacológico de la
hiperglucemia en la DM tipo 2.Documento de
consenso España-SED. ( Aten Primaria 2011 )
 Programa de prevención y control de la Enfermedad
Vascular Ateroesclerótica en Canarias ( EVA) 2012

25. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
DIABETES ( ADA 2011-12 )
 Glucemia al azar ≥ 200mg/dl en presencia de
síntomas de diabetes
 Glucemia en ayunas ≥126mg/dl*
 Glucemia ≥200 a las 2h de SOG *( 75 g )
 Hb glucosilada (HBA1c)≥6.5%*
* ConfirmadoX2

26. Algoritmo diagnostico
Sospecha clínica Cribado en población de riesgo Población sana
IMC≥25 +
100-125 > 126 mg/dl
<100
< 100 mg/dl
Repetir GB + Hbg *P.Sobrecarga
glucosa 75 g Repetir GB + Hbg
GB 100-125 <140 140-199 ≥126 o Hbg>6.5
≥200
NORMAL GBA ITG DIABETES
Hbg 5.7-6.4
*Indicado si: <60 a y otro FRCV
Riesgo elevado de D.M ( ++ sd. Metabólico)

27. Atención Global al Paciente
Diabético
VALORACIÓN INICIAL
Control FRCV Complicaciones
Glucemia Asociados
•Retinopatía
•Dieta •Obesidad
•Nefropatía
•Ejercicio •Tabaquismo
•Enf. Cardiaca
•Medicación •Dislipemia
•Enf Vascular Perf.
•HTA
•Neuropatía
•Otras
Complicaciones micro y macroangiopaticas

28. Control Glucemia
CONTROL GLUCEMIA
 Objetivos de control:
 HbA1C < 7% ADA 2011/ ADA 2012= SED*:
 <70a, < 10 años evolución, no complicaciones: Hgl < 6.5%
 > 70 a,> 10 años evolución, complicaciones: Hgl < 7.5%
 Glucosa preprandial 70-130mg/dl
 Gluc. postprandial < 180mg/dl
Lo más precoz posible
* Individualizar: SED documento consenso España 2011

29. Estilo de vida
• Dieta (Equilibrada:55%HC,25%lípidos, 20%pp)
• Ejercicio físico
• No Fumar.
• Evitar Obesidad
•IMC≤25
•Dieta hipocalórica
•↓ 7-10% peso inicial- tiempo 6m
• Cirugia bariática (IMC>35)ADA: IC Endocrino

30. Documento consenso España 2011
Monoterapia
-Incretinas
-Glitazonas ( Pioglitazona.)
--Exanetide,Liraglutide sc
PREVENCIÓN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento progresivo
de Hgl ,especialmente si IMC> 35 y edad < 60a. ADA 2011-12

31. Familia HbA1 Hipogl Ventaja Inconveniente
Metformina ↓↓ No Peso neutral Efectos 2ª gastrointestinales
↓ producción glucosa hepatica Mejora CV en obesos No usar en FG < 30 ml/min
Evidecias de ↓ eventos CV
(UKPDS)
Sulfonilureas ↓↓ Si Experiencia uso Ganancia de peso
Secretagogos insulina Relación coste/eficacia Glimepirida,Gliclazida menos hipoglucem
↓ comp microvas (UKPDS) Glimepirida, Gliquidona se podrían usar
en Cl < 45.
Repaglidina ↓↓o ↓ Si Control glucemia post. Ganancia de peso
Secretagogos insulina Horario aliment errático Requiere 2-3 dosis / d
Si en ClCr < 30 No usar con Gemfibrozilo
Inh DPPA ↓↓o ↓ No Peso neutral Mayor coste y beneficios a largo plazo
Reducen producción hepati No produce hipoglucemia desconocidos
glucosa Reducir 50% si ClCr < 50 excepto con
Preservan c. beta pancreática Linagliptina ( Elim H )
Pioglitazonas ↓↓ No Se usa en monoterapia en Necesita 6-12 s para max efecto
pacientes obesos que no Aumento de peso. Edema. ICC
Mejora sensibilidad muscular, hep,
toleran Metformina
tj adiposo a la I Fracturas en ♀. Ca vejiga?
Preserva c.beta pancreatica Contraindicada : IC, Ca vejiga
Análagos GLP-1 ↓↓o ↓ No Indicado en DM2 con IMC Coste
>30 y < 10a evolución. Administración sc
Reproduce acción h GLP1, evita la
destrucción por la enzima DPP4 Pérdida de peso Ventajas a largo plazo desconocidas
No en ClCr< 30 No en ClCr < 30

32. F.R.C.V Asociados
Hiperglucemia
Hipertensión Tabaco Sedentarismo
Arterial
Colesterol Obesidad
Factores de riesgo Cardiovascular

33. CONTROL DE PA
 Prevención primaria:
 Objetivo: 130-135/80-85 ( INDIVIDUALIZAR)
 PA 130-139/80-89: Cambios del estilo de vida + Rev. 3
meses. Si microalbuminuria, tto F. de entrada.
 PA ≥ 140/90: Cambios del estilo de vida + F. entrada.
 Recomendable IECA o ARAII
 Monitorizar función renal y K en 15 días
 DM tipo2 > 60 años o ateromatosis .
 Reducción FG ≤25%.
 2 o 3 fármacos hipotensores ( IECA/ARA+Ca+D )
Revisiones 2009
.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD)
.Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90
.No PAD < 60 ( perfusión cardiaca )
.Pac alto riesgo no doble bloqueo
. No usar Rasilez + ARA o + IECA

34. HTA Prevención secundaria ¿Cómo?
Patología Agente
Angina Beta-bloqueante, antagonista
calcio
IAM previo o enf. coronaria Beta-bloqueante, IECA
Insuficiencia cardiaca IECA, ARA II, Beta-bloqueante
y diurético distal
DM 1 con microalb/ proteinuria IECA
DM 2 con microalb. IECA o ARA II
DM 2 con proteinuria +ERC ARA II

35. CONTROL LIPIDOS
 Objetivos de control:
 LDL < 100mg/dl , si ECV < 70 mg/dl (ADA)*
 Tgl < 150 mg/dl
 HDL > 40 mg/dl ♂; > 50 ♀.
 Principal: estatina para LDL
Fibratos:Tgl>200+HDL↓+LDL<130
*Guias Dislipemia Europeas 2011: DMtipo2, DM tipo1 + microalbum < 70

36. Tratamiento lípidos ¿Cómo?
 Prevención 2ª ( ECV):GA
 Tto. estatinas independientemente del nivel inicial
para reducir 30-40% LDL
 Prevención 1ª > 40 años+otro FRCV: GA
 Tto. estatina independiente del nivel inicial de LDL.
 Prevención 1ª < 40 a y pocos FRCV: GA
 Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4
meses→Si LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto .
 Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas
ADA 2012

37. Tabla de Masana
Masana L,Plana N.Actualización de las tablas de planificación terapéutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc) 2010
F = Fluvastatina. P = Pravastatina. S = Simvastatina. A = Atorvastatina. R = Rosuvastatina. E =
Ezetimiba
HISPALIPIP: sólo 15% pac de alto RCV tienen control / En Canarias, 8.6% en A.P

38. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
 Prevención 1ª: Grado recomendación C
 RCV > 20 % ( RCV ALTO )
 DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV
 DM 1-2 > 60 ♀ + otro FRCV
 Contraindicado < 21 años ( Sd. Reye )
 Prevención 2ª :GA
 Todos deben estar antiagregados ( AAS)
 Dosis: 75 – 150 mg/dl
 A los alérgicos a AAS: Clopidogrel
 Asociar Clopidogrel con AAS durante 1 año
después de evento agudo coronario
ADA 2010-2012

39. COMPLICACIONES MICRO-MACROVASCULARES
Retinopatía
Fondo de ojo
( retinografo)
ACV
Exploración
Cardiopatía
EKG
Nefropatía
FG,microalbuminuria
Vasculopatía periférica
Indice tobillo/brazo
Neuropatía
Sensibilidad
Pie Diabético

40. CASO CLÍNICO
.- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2
. Diagnosticada hace 2 años
. Tratamiento con dieta
. Glucemias basales 130-150 mg/dl

41. Cita Enfermeria:
 IMC 31 Kg/m2
 PA 140/85 mmHg
 No hábitos tóxicos
 No AF de enfermedad cardiovascular
 Refuerza dieta y ejercicio
 Se programa analítica sangre y otros ??:
 ¿EKG?
 ¿Microalbuminuria?
 ¿Fondo de ojo ?
 ¿Exploración pies?
 ¿Indice tobillo/brazo?

42. Cita médica :
 Anamnesis y exploración
 Resultados:
 Hbg 8.5 %
 Colesterol 195mg/dl, LDL 120 mg/dl, HDL 41 mg/dl,
Tgl 175 mg/dl.
 Crpl 0.7 mg/dl, FG MDRD ≥60 ml/min,indice albumina/
cr 40 mg/g ( x2 )
 PA 140/85 ( X3 )
 Otros ??
 EKG Normal
 Fondo de ojo Normal
 Exploración pies Normal
 Indice tobillo/brazo ≥0.9

43. DRAGO
 Tabla de Framingham.
 % Probabilidad de evento
cardiovascular a los 10 años.
 % Riesgo medio de la población
general para esa edad y sexo.

44. M 63ª, HDL41,Col 195,PAS 140-145,DM
Framingham Clásica
( Anderson 1991 )
Puntos 21
Riesgo 19%
RCV MODERADO
DIABETES ( OBJ.ALTO )

45.  DIABETES MELLITUS
OBJETIVOS:
P.A ≤ 130-135/80-85
Colesterol < 200, LDL < 100 ( ECV < 70 )
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana- No fumar
Antiagregación si RCV alto /> 50a♂-60a♀ + otro FRCV/ ECV
Revisiones 2009
.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD)
.Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90
.No PAD < 60 ( perfusión cardiaca )
.Pac alto riesgo no doble bloqueo
. No usar Rasilez + ARA o + IECA

46. Documento consenso España 2011
+ TTO F. de inicio ( sólo dieta max 3
meses y siempre que Hgl < 8%)
Monoterapia
-Incretinas
-Glitazonas ( Pioglitazona.)
--Exanetide,Liraglutide sc
PREVENCIÓN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento progresivo
de Hgl ,especialmente si IMC> 35 y edad < 60a. ADA 2011-12

47. Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥110
Cambio estilo de TTO
Cambio estilo
vida meses Farmacoló
de vida
(3-6 meses)
RCV (confirmar inmediato
Sin intervención Sin intervención Si no control:
MODERADO tto Farmac.
HTA) + + Cambio
después tto estilo de
Farmacológic vida
*<40 a :LOD
RCV ALTO
Cambio estilo TTO
.Tabla≥20% Cambios de vida Farmacoló
Cambios Cambio estilo
.DM estilo de (confirmar HTA) inmediato
estilo de de vida + Tto
.HTA +LOD vida + y cambio
vida Farmacológico
después tto estilo de
.PA≥180/110 ( *TToF si DM
microalb ) Farmacológic vida
.LDL≥240
TTO
Cambios Farmacol
Cambio estilo de Cambio estilo
Cambios estilo vida inmediato
ECV estilo de
vida + Tto de vida + Tto
y cambio
( *TToF si DM Farmacológico Farmacológico
vida. microalb ) estilo de
vida
INICIO PRECOZ DE TTO GLOBAL ( TODOS LOS FRCV, efecto aditivo)

48. Tratamiento lípidos ¿Cómo?
 Prevención 2ª ( ECV):GA
 Tto. estatinas independientemente del nivel inicial
para reducir 30-40% LDL
 Prevención 1ª > 40 años+otro FRCV: GA
 Tto. estatina independiente del nivel inicial de LDL.
 Prevención 1ª < 40 a y pocos FRCV: GA
 Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4
meses→Si LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto .
 Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas
ADA 2012

49. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
 Prevención 1ª: Grado recomendación C
 RCV > 20 % ( RCV ALTO )
 DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV
 DM 1-2 > 60 ♀ + otro FRCV
 Contraindicado < 21 años ( Sd. Reye )
 Prevención 2ª :GA
 Todos deben estar antiagregados ( AAS)
 Dosis: 75 – 150 mg/dl
 A los alérgicos a AAS: Clopidogrel
 Asociar Clopidogrel con AAS durante 1 año
después de evento agudo coronario
ADA 2010-2012

50. SALDRÍA DE LA CONSULTA
 Cambios en el estilo de vida
 Tratamiento farmacológico
 Metformina ( Hgl< 6.5%)
 IECA o ARA dosis media (PA <140/90→~130/80)
 Estatina ( LDL < 100) GRADO A
 AAS ( Antiagregación prev 1ª ) GRADO C
 Controles programados

51. SEGUIMIENTO situación estable y
buen control metabólico ( 1)
Actividades/Frecuencia Inicio /3 meses 6 meses Anual
Síntomas hiperglucemia * *
Síntomas hipoglucemia *
Síntomas complicaciones * *
Cumplimiento dieta y ejercicio *
Cumplimiento farmacológico *
Consumo alcohol y tabaco * *
Autoanálisis sangre *
Intervenciones educativas * *
Peso y tesión arterial * *
Hemoglobina glicosilada * * Hasta objetivo * Estable

52. SEGUIMIENTO situación estable y
buen control metabólico (2)
Actividades/Frecuencia Inicio /3 meses 6 meses Anual
Perfíl lipídico * * Hasta objetivo * Estable
Filtrado glomerular * * Si normal
(MDRD- Cockcroff )
Microalbuminuria * * Si patológico * Si normal
(indice alb/cr aislada) Si positivo x2
EKG * *
Exploración de pies * *
Fondo de ojo * *
Retinografia/3a si N
Vacunación gripe *
Vacunación neumococo *
Si ≥ 65 años

53. Nefropatía diabética

54. MICROALBUMINURIA
 Indicador de Nefropatía incipiente
 FRCV importante
 Despistaje:
 A los 5 años del diag de DMtipo1
 En el momento del diag.de DMtipo2
 Indice albumina/creatinina muestra
 2 DE 3 POSITIVAS EN 3 MESES.Descartar falsos
positivos: ITU, fiebre, HTA no controlada, ICC…
CATEGORIA Indice Albumina en Albumina orina
albúmina/ 24 horas aislada (mg/l).
creatinina (mg/24
(mg/g) horas)
NORMAL < 30 < 30 < 20
MICROALBUMINU 30-300 30-300 20-200
MACROALBUMIN >300 > 300 > 200
(proteinuria)

55. CONTROL DE MICROALBUMINURIA
 Control global de DM:
 Control metabólico
 Control de PA
 Control lípidos
 Objetivo: Reducción de la microalbuminuria 50%
 DM tipo1: IECAS
 DM tipo2: IECAS o ARA
 Manejo en Atención Primaria
Vc arteriola eferente:S.ReninaAngiotensina

56. Riñón:
x (Microalbuminuria)
Nefropata diabética incipiente
í
Di á l i s i s

57. ADO e ERC: SECRETAGOGOS
Amaryl
Glurenor
Novonorm,Prandin
SULFONILUREAS:
•ERC Estadio 3B ( FG < 45 ml/min): Sólo *
•ERC Estadio 4 ( FG< 30): NO USAR como inicio . Si ya los tenía, dejar*
pero vigilar ajustes de dosis a la baja.
METIGLINIDAS: a cualquier grado de ERC

58. ADO y ERC: RESTO
CATEGORIA ERC1,2 ERC 3 ERC 4-5
( FG ≥ 60) ( FG 59-30 ) ( FG < 30 )
METFORMINA SI SI (cuidado) NO
GLITAZONAS SI SI SI
INCRETINAS SI SI reducir Linagliptina
50%
METFORMINA: No introducir de nuevo si FG < 45 ml/min,
pero si la tenía puede seguir con vigilancia y suspender
transitoriamente ante descompensaciones: ICC, Inf respira…

59. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 Diabetes Gestacional.
 Diabéticos tipo1 ( Endocrino )
 Diabéticos tipo2 con IMC<25% y signos cardinales
( Endocrino ) Despistaje LADA- ac antiGAD
 DM tipo2 con mal control metabólico a pesar de optimizar
tto ( Endocrino/MI )
 DM con mal control de PA a pesar de 3 fármacos
hipotensores a dosis plenas (Nefrología).
 DM en fase de macroalbuminuria (persiste indice alb/cr >
300mg/g a pesar de tto global instaurado)( Nefrología)
 Según hallazgos (EKG,indice tob/brazo<0.7,fondo de ojo,
EKG…)

60. LOGRAMOS

61. Enfermedad de base
2010
50
46,97
45
Sistémica PQR Otra
40
No filiada N isquémica N familiar
35 Ndiabética N inters GNC
30
25
20
15
11,07 10,7
8 9
10
4 4 4,36
5
1,67
0

62. Muchas Gracias


63. Caso Clínico 2
 Varón 69 a : HTA + Dislipemia +DM tipo2
larga data
 Retinopatía diabética 2001
 Ctes actuales: ??
 Tto basal: Insulina+Acarbosa+Cardiser retard
+Lisinopril 20 + Torasemida 10 .
 Analitica 2012:
 Crpl 0,57 mg/dl, MDRD > 60
 Indice albumina/ cr 141.9 ( x1)
 Resto: Hgl 7.5, LDL 127, HDL 47.2

64. MICROALBUMINURIA
 Indicador de Nefropatía incipiente
 FRCV importante
 Despistaje:
 A los 5 años del diag de DMtipo1
 En el momento del diag.de DMtipo2
 Indice albumina/creatinina muestra
 2 DE 3 POSITIVAS EN 3 MESES.Descartar falsos
positivos: ITU, fiebre, HTA no controlada, ICC…
CATEGORIA Indice Albumina en Albumina orina
albúmina/ 24 horas aislada (mg/l).
creatinina (mg/24
(mg/g) horas)
NORMAL < 30 < 30 < 20
MICROALBUMINU 30-300 30-300 20-200
MACROALBUMIN >300 > 300 > 200
(proteinuria)

65. CONTROL DE MICROALBUMINURIA
 Control global de DM:
 Control metabólico
 Control de PA
 Control lípidos
 Objetivo: Reducción de la microalbuminuria 50%
 DM tipo1: IECAS
 DM tipo2: IECAS o ARA
 Manejo en Atención Primaria

66.  DIABETES MELLITUS
OBJETIVOS:
P.A ≤ 130-135/80-85
Colesterol < 200, LDL < 100 ( ECV < 70 )
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana- No fumar
Antiagregación si RCV alto /> 50a♂-60a♀ + otro FRCV/ ECV
Revisiones 2009
.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD)
.Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90
.No PAD < 60 ( perfusión cardiaca )
.Pac alto riesgo no doble bloqueo
. No usar Rasilez + ARA o + IECA

67. V 69, HDL47,Col 185,PAS 140-145,DM
Framingham Clásica
( Anderson 1991 )
Puntos 23
Riesgo 23%
RCV ALTO
DIABETES ( OBJ.ALTO )

68. Documento consenso España 2011
+ TTO F. de inicio ( sólo dieta max 3
meses y siempre que Hgl < 8%)
Monoterapia
-Incretinas
-Glitazonas ( Pioglitazona.)
--Exanetide,Liraglutide sc
PREVENCIÓN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento progresivo
de Hgl ,especialmente si IMC> 35 y edad < 60a. ADA 2011-12

69. CONTROL DE PA
 Prevención primaria:
 Objetivo: 130-135/80-85 ( INDIVIDUALIZAR)
 PA 130-139/80-89: Cambios del estilo de vida + Rev. 3
meses. Si microalbuminuria, tto F. de entrada.
 PA ≥ 140/90: Cambios del estilo de vida + F. entrada.
 Recomendable IECA o ARAII
 Monitorizar función renal y K en 15 días
 DM tipo2 > 60 años o ateromatosis .
 Reducción FG ≤25%.
 2 o 3 fármacos hipotensores ( IECA/ARA+Ca+D )
Revisiones 2009
.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD)
.Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90
.No PAD < 60 ( perfusión cardiaca )
.Pac alto riesgo no doble bloqueo
. No usar Rasilez + ARA o + IECA

70. Tratamiento lípidos ¿Cómo?
 Prevención 2ª ( ECV):GA
 Tto. estatinas independientemente del nivel inicial
para reducir 30-40% LDL
 Prevención 1ª > 40 años+otro FRCV: GA
 Tto. estatina independiente del nivel inicial de LDL.
 Prevención 1ª < 40 a y pocos FRCV: GA
 Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4
meses→Si LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto .
 Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas
ADA 2012

71. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
 Prevención 1ª: Grado recomendación C
 RCV > 20 % ( RCV ALTO )
 DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV
 DM 1-2 > 60 ♀ + otro FRCV
 Contraindicado < 21 años ( Sd. Reye )
 Prevención 2ª :GA
 Todos deben estar antiagregados ( AAS)
 Dosis: 75 – 150 mg/dl
 A los alérgicos a AAS: Clopidogrel
 Asociar Clopidogrel con AAS durante 1 año
después de evento agudo coronario
ADA 2010-2012

72. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 Diabetes Gestacional.
 Diabéticos tipo1 ( Endocrino )
 Diabéticos tipo2 con IMC<25% y signos cardinales
( Endocrino ) Despistaje LADA- ac antiGAD
 DM tipo2 con mal control metabólico a pesar de optimizar tto (
Endocrino/MI )
 DM con mal control de PA a pesar de 3 fármacos hipotensores a
dosis plenas (Nefrología).
 DM en fase de macroalbuminuria (persiste indice alb/cr > 300mg/
g a pesar de tto global instaurado)( Nefrología)
 Según hallazgos (EKG,indice tob/brazo<0.7,fondo de ojo, EKG…)