Presentación de AS.CA.RI.CA impartida en el Centro de Salud de Los Realejos por le Dr. Nicolás Maffiotte Carrillo, sobre la Insuficiencia Cardiaca & DM2 (2 enfermedades en una).

1. Insuficiencia Cardiaca & DM2:
dos enfermedades en una.
ASOCIACION CANARIA PARA LA PREVENCIÓN
DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (AS.CA.RI.CA.)
PONENTE: Nicolás Maffiotte Carrillo
CENTRO DE SALUD: LOS REALEJOS
FECHA: Miércoles 22 mayo de 2019
Solicitada acreditación a la Comisión Canaria de Formación
Continuada de las Profesiones Sanitarias.

2. Conflicto de intereses
§
La Asociación Canaria para la Prevención del Riesgo Cardiovascular (AS.CA.RI.CA.) es una
entidad sin ánimo de lucro que declara, tal y como recogen sus estatutos, actuar con
fines dirigidos exclusivamente a la formación y preparación del colectivo de
profesionales sanitarios que desempeña su actividad profesional en Atención Primaria.
.

3. Guión de la sesión
ü
Introducción y realidad de la práctica clínica.
ü
Epidemiología del diabético cardiópata.
ü
Fisiopatología: miocardiopatía diabética.
ü
Diagnóstico y comorbilidades.
ü
Abordaje terapéutico: última evidencia.
ü
Prevención, Pronóstico y Efecto Cardio-Renal.
ü
Seguimiento y Remisión del paciente con IC & DM2.
ü
Conclusiones prácticas.
.

4. Encuesta de conocimiento previo
https://forms.gle/qf5TRkL9mLAAYr1p8

5. ① Introducción y realidad de la
práctica clínica

6. o
La insuficiencia cardiaca (IC) es un
síndrome clínico caracterizado por:
ü
Síntomas típicos (dificultad para respirar, hinchazón de los
tobillos y fatiga
ü
Signos (elevación de la presión venosa yugular, crepitantes
pulmonares y edema periférico),
o
Causada por una anomalía estructural y/o
funcional del corazón(1).
.

7. o
A pesar de los tratamientos actuales, la
morbilidad y la mortalidad de los
pacientes con IC continúan siendo
elevadas(2).
o
El diagnóstico tardío, el tratamiento
insuficiente y la pobre coordinación
entre los diferentes niveles
asistenciales pueden explicar, al menos
en parte, estos datos(2,3).
.

8. o
La diabetes mellitus tipo 2
(DM2), por su parte, es
considerada un factor de
riesgo independiente para
IC(4).
o
Los diabéticos tienen un
mayor riesgo de IC que los
no diabéticos.
o
Hay muchos aspectos aún
desconocidos que pueden
influir en el pronóstico de
la IC(5).
.
20
0
60
40
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
ICrFE: CRI no ajustado 1,60 (
IC del 95 % 1,44; 1,77); p <0,0001
ICpFE: CRI no ajustado 2,0
(IC del 95 % 1,70, 2,36); p <0,0001
IC-FEr
IC-FEc
IC-FEr
IC-FEc
Incidenciaacumulada(%)
Seguimiento (años)
Sin diabetesDiabetes

9. o
La influencia de los tratamiento
antidiabéticos, juega un papel
cada vez más relevante en la
evolución de la IC(5,6).
o
El abordaje integral de este perfil
de pacientes desde Atención
Primaria conlleva a visualizar “dos
enfermedades en una”.
.
50
Cumulativeincidence(%)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 4321
Years since randomization
Development of heart failure
Diabetes
No diabetes
P<0.0001
50
Cumulativeincidence(%)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 4321
Years since randomization
Heart failure hospitalization
Diabetes
No diabetes
P<0.0001
Además de ser un factor de riesgo para el
desarrollo de insuficiencia cardíaca, la DM2
también aumenta la hospitalización por
insuficiencia cardíaca

10. ② Epidemiología del
diabético cardiópata

11. o
La prevalencia de la IC ha
aumentado progresivamente en
los últimos años debido a (7,8,9):
ü
Envejecimiento de la población.
ü
Aumento de la supervivencia de
los pacientes con problemas
cardiacos.
o
Así mismo, la prevalencia crece
>10% entre las personas con ≥75
años(10).
.

12. .

13. .
CANARIAS:
Suponen el 15-20% ingresos en
Cardiología y Medicina Interna,
2.200 ingresos en total (4
hospitales de referencia)(13)
CONCLUSIONES RECANIC:
Este amplio registro se caracteriza por una elevada tasa de reingresos con
estancia media prolongada, edad más avanzada, y elevada coexistencia de
factores de riesgo cardiovasculares, comorbilidades cardiacas y no cardiacas.
Se objetiva una mortalidad intrahospitalaria similar a estudios previos,
atribuible principalmente a progresión de la enfermedad e infecciones.

14. o
La IC y la DM2 son actualmente dos pandemias que afectan a 240
y 420 millones de personas en el mundo(15)..

15. o
Las mujeres diabéticas tienen un riesgo 5 veces mayor de padecer IC que las no diabéticas, mientras
que en los hombres el riesgo es de 2,4 veces mayor que los no diabéticos(5,6).
.

16. ③ Fisiopatología:
miocardiopatía diabética

17. o
Por cada incremento del 1% de las
cifras de HbA1c, la incidencia de IC
puede aumentar entre un 8-
16%(16).
o
El deterioro clínico del paciente
diabético y su evolución a IC, se
debe en gran medida a la
coexistencia de patologías
crónicas.
.

18. o
En los pacientes que presentaban IC y DM2 las patologías más
frecuentes eran (12,16,17):
ü HTA 56%.⇢
ü Procesos Isquémicos 73%.⇢
.
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
PAD HF NFMI CVA CV death
%eventasfirstCVevent
Cohort study of patients(n=1.9 million) with T2Dand
incidence of CV disease
HF is the second most common
initial CV event in patients who had an event
El IAM y el ICTUS se siguen seleccionando como resultados
primarios de los principales ensayos con DM2, como parte
del MACE final.
Sin embargo, son la enfermedad arterial periférica (PAD) y
la IC (HF ) las complicaciones cardiovasculares más
frecuentes ante la coexistencia previa de DM2.

19. o
DM2 DAÑO CARDIACO⇆ (18,19):
.
a) Macroangiopatía diabética (72%).
b) Cardiomiopatía hipertensiva (15%).
c) Efectos metabólicos sobre la función miocárdica (13%).
Undiagnosed HF was detected in 28% of patients*
with diabetes (n=581) during cardiac screening2
16%
27%
25%
32%
Systolic LVD
n=106
Systolic and
diastolic LVD
n=95
Normal LV
function
n=124
Diastolic LVD
n=61
Patients had no evidence of inducible ischaemia
68% of patients with T2D had evidence of
LV dysfunction 5 years after T2D diagnosis1
HF is an early and forgotten complication of T2D patients1,2
72%
Heart
failure
(HFrEF)
Heart
failure
(HFpEF)
No heart
failure
23%
5%
La IC es una complicación temprana y olvidada de los pacientes con DM2

20. .
20. Maack C, et al Heart failure and diabetes: metabolic alterations and therapeutic interventions: a state-of-the-art
review from the Translational Research Committee of the Heart Failure Association-European Society of
Cardiology. European Heart Journal (2018) 0, 1

21. .
21. Marwick, T.H. et al. Implications of Underlying Mechanisms for the Recognition and Management of Diabetic
Cardiomyopathy J Am Coll Cardiol. 2018;71(3):339–51.

22. .
¿Y qué entendemos por IC diabetológica…?
o Inicialmente…. se definió como una IC con FE reducida y dilatada, que ocurría
en pacientes varones con DM2.
o En la actualidad… ha pasado a definirse como una IC con FE preservada, más
restrictiva y que ocurre en mujeres obesas con un mal control glucémico.

23. ④ Diagnóstico y
Comorbilidades

24. o
Ante un paciente DM2 con sospecha de IC: seguir 5 pasos
.

25. .

26. .
HEMOGRAMA:
Hemoglobina y recuento leucocitario
BIOQUÍMICA:
Na, K, BUN, Cr, FG, Bi, AST, ALT,
GGTP, Glucosa, HbA1c, Colesterol
total, LDL, HDL, TAG, TSH, Ferritina,
saturación de transferrina
Petición Analítica en IC(24)
PEPTIDOS NATRIURÉTICOS
(proBNP, BNP)
⇈ VPN (>95% en situaciones
agudas o crónicas); un valor
normal prácticamente
descarta la existencia de una
IC y obliga a buscar otras
causas de disnea (u otros
síntomas de IC).

27. .
Si no existen antecedentes
(HTA, DM2, ECE, AF,
cardiotóxicos, enfermedades
sistémicas), con un ECG en
ritmo sinusal y sin sospecha
de enfermedad valvular, la IC
es poco probable.

28. .
ESC/AHA/NYHA
2016:
TIPOS IC,
ESTADIOS Y
CLASIFICACION
FUNCIONAL

29. .
Permite discriminar si la disnea de causa
no explicada de un paciente se debe a un
caso de IC-FEC o bien a otras causas de
disnea de carácter no-cardiológico.
Se asigna una puntuación de 0 a 9 puntos:
0 o 1 punto = descarta la IC-FE conservada
2 a 5 puntos = duda razonable de IC, el
paciente se beneficiaría de otros tests.
6 a 9 puntos = confirman el diagnóstico de
IC-FE conservada

30. .

31. .
y factores precipitantes
COMORBILIDADES

32. .
•
Incumplimiento de las medidas generales (dieta, alcohol, tabaco, ejercicio).
•
Falta de adhesión al régimen farmacológico (o dosis infraterapéuticas).
•
Ingesta de fármacos descompensadores de IC (AINE, corticoides,
comprimidos efervescentes, glitazonas, antidepresivos tricíclicos,
antiarrítmicos (excepto amiodarona), antagonistas del calcio bradicardizantes
(en IC sistólica).
•
Infecciones de la vía respiratoria u otras localizaciones.
•
Fibrilación auricular u otras arritmias cardiacas.
•
Isquemia miocárdica.
•
HTA mal controlada.
•
Anemia.
•
Insuficiencia renal.
•
Tromboembolismo pulmonar.
•
…
FACTORES PRECIPITANTES
De los ingresos
hospitalarios, dos tercios
serían evitables si hubiera
una identificación y un
tratamiento precoz de los
factores precipitantes.
y factores precipitantes

33. .
Apoyo
Familiar
Grado de
dependencia
Situación
Cognitiva
Estado
anímico
o
Un abordaje integral del
paciente que abogue por
conocer el estado
funcional y psicológico del
paciente con IC se asocia
con un mejor pronóstico,
menor mortalidad, menor
número de
hospitalizaciones y mejor
calidad de vida(28).

34. ⑤ Abordaje terapéutico:
última evidencia

35. o
Posibilidades terapéuticas en la IC en AP(30):
.

36. .
Guías de práctica clínica: ESC (1) vs CJC (2)

37. .
Dapaglifozin
(DECLARE-TIMI 58: n =
17276)153
CV death, MI, stroke
0.93 (0.84-1.03)
HF hospital
0.73 (0.61-0.88)
Beneficios CV
independientes
de su papel
como ADOs

38. .
ESC 2016: DIANAS TERAPÉUTICAS IC POR MIOCARDIOPATIA DIABÉTICA(20)

39. .
CI, confidence interval; CV, cardiovascular; hHF, hospitalized heart failure; HR, hazard ratio; T2DM, Type 2 diabetes mellitus
1. Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 2. Neal B, et al. N Engl J Med 2017;377:644–657 3. Wiviott SD et al. Online ahead of print. N Engl J Med. 2018
DECLARE
CANVAS
EMPA-REG
>99%eCVD
N=6,964
~66%eCVD
N=6,656
~34%MRF
N=3,486
~41%eCVD
N=6,974
~59%MRF
N=10,186
0.93 (0.84, 1.03)
0.86 (0.75, 0.97)
0.86 (0.74, 0.99)
0.98 (0.82, 1.17)
0.87 (0.72, 1.06)
0.62 (0.49, 0.77)
0.89 (0.77, 1.01)
0.85 (0.69, 1.05)
0.87 (0.70, 1.09)
1.01 (0.84, 1.21)
0.90 (0.71, 1.15)
1.24 (0.92, 1.67)
0.73 (0.61, 0.88)
0.67 (0.52, 0.87)
0.65 (0.50, 0.85)
0.83 (0.73, 0.95)
0.78 (0.67, 0.91)
0.66 (0.55, 0.79)
0.53 (0.43, 0.66)*
0.60 (0.47, 0.77)
0.54 (0.40, 0.75)
Favors
placebo
Favors
empagliflozin
MACE Composite
Hazard ratio (95% CI)
CV death
Nonfatal MI
Nonfatal stroke
hHF/CVD
Favors
SGLT2i
Favors
Placebo
hHF
Renal Composite
*
Endpoint
*excluding CV death
component for comparison
purposes
SGLT-2 inhibitors reduce CV events, in particular hHF, as well as show renal
protective benefits in T2DEstudios de seguridad CV en vida real

40. .
¿Beneficios vs Efectos secundarios?
Summary of the efficacy and safety findings in SGLT-2i CVOTs
Endpoint DECLARE1 EMPA-REG2 CANVAS3
MACE Non-inferiority
hHF/CV Death Nominal Nominal
MACE Superiority
Renal Composite Nominal Nominal Nominal
Amputations No No Yes
Fractures No No Yes
Bladder cancer No No No
Genital infections Yes Yes Yes
DKA Yes Yes Yes
SafetyEfficacy
No
Statistically significant Not statistically significant Nominal Not formally significant as pre-
specified in statistical analysis planNo imbalance Yes Imbalance observed

41. ⑥ Prevención, Pronóstico y
Efecto Cardio-Renal

42. .
o El mal pronóstico de la IC por miocardiopatía diabética a largo plazo, es un claro
manifiesto de la magnitud del problema(9,33,34)…

43. .
The cardio-renal benefits likely results from different but yet to be
confirmed mechanisms for SGLT-2 inhibitors
SGLT2
Inhibition
Natriuresis
Reduction in interstitial
edema
Improved cardiac
bioenergetics
Inhibition of cardiac
sodium–hydrogen
exchange
Reduced preload and
afterload and reduction
in LV wall stress
Improved renal function
and cardiorenal
physiology
Efecto Cardio-Renal
o
Los beneficios cardio-renales provienen de mecanismos de acción
diferentes pero aún no confirmados para los inhibidores de SGLT-2(19).

44. .
Efectos sobre IC y Enfermedad Renal
o
La disminución de la función renal se asocia con insuficiencia cardiaca
incidente(25).
Incidence rates of HF are higher in those with
microalbuminuria compared to those without
Incidence rates of HF are higher in those with CKD
compared to those without
CumulativeincidenceofHF
Years
CKD HFrEF
CKD HFpEF
No CKD HFrEF
No CKD HFpEF
0 2 4 6 8 10 12
8%
6%
4%
2%
0%
CumulativeincidenceofHF
Years
Microalbuminuria HFrEF
Microalbuminuria HFpEF
No microalbuminuria HFrEF
No microalbuminuria HFpEF
0 2 4 6 8 10 12
8%
6%
4%
2%
0%

45. .
Efectos sobre IC y Enfermedad Renal
69
165
14
40
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Incident CKD Incident CKD or mortality
Incidenceper1000patientyears
With HF Without HF
HF is associated with significantly higher risk of
incident CKD† and incident CKD or mortality
22%
9%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Rapid eGFR decline
PrevalenceofrapideGFRdecline%
With HF Without HF
HF is associated with a more rapid
decline in eGFR*
*Rapid rate of eGFR decline was defined as slopes steeper than -5 mL/min/1.73 m2/yr †Incident CKD was defined as two eGFR values of <60 mL/min/1.73 m2 occurring
≥3 months apart and a decrease from baseline eGFR of at least 25%.
o
La insuficiencia cardiaca aumenta el riesgo de disminución de la función
renal y de resultados renales adversos(26).

46. ⑦ Seguimiento y Remisión del
paciente con IC & DM2

47. o
Parámetros de Estabilidad del paciente con IC y DM2 en AP:
.
Glucemia:
•
Basal > 90 mg/dL.
•
Posprandial < 200mg/dL.
•
HbA1c < 7,5 mg/dL.

48. o
Seguimiento del paciente ESTABLE con IC y DM2 en AP: CRITERIOS
.

49. o
Seguimiento del paciente ESTABLE con IC y DM2 en AP: EN CONSULTA
.
. Glucemia basal, HbA1C (6 meses)

50. o
¿Cuándo debemos remitir a AE/HOSPITAL?: INESTABILIDAD.
. Glucemia:
•
Hipoglucemia severa: < 60 mg/dL.
•
Hiperglucemia severa: > 400 mg/dL.

51. ⑧ Conclusiones prácticas

52. La IC y DM2 tienen una alta prevalencia y una elevada mortalidad.
Se trata de pacientes complejos con comorbilidades que llevan a
complicaciones y hospitalizaciones frecuentes.
La IC y la DM2 generan un enorme consumo de gastos socio-sanitarios que
repercuten en la calidad de vida del paciente.
Aunque, actualmente hay una mejora con las nuevas terapias destinadas a
mejorar el pronóstico y supervivencia de las “dos enfermedades en una”.
.

53. Muchas gracias por su atención
as.ca.ri.ca@gmail.com
“ El corazón sirve para dar cantidad de vida;
el cerebro calidad a dicha vida” – Valentín Fuster

54. Encuesta de satisfacción
https://forms.gle/K9AUKkPww36Jjboc6