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1. CURSO INTERNACIONAL
Cuidados Intermedios y Alto Riesgo Obstétrico
Dr. Carlos Zubiate
Jefe de Endocrino
Hospital María Auxiliadora

2.  No hay conflictos de interés para este tema
DMG

3.  No hay un consenso universal.
 Diagnóstico de DMG: Glicemia de ay > 95
mg/dl. No gestante glicemia de ay ≥ 126
mg/dl.
 Aumento de la prevalencia*.
 Morbi mortalidad materno fetal depende del
diagnóstico temprano y tratamiento eficaz*.
 35-60% de las mujeres con DMG desarrollan
DM 2 en el lapso de 10 años.

4. • Definición.
• Historia.
• Epidemiología.
• Factores de Riesgo.
• Evolución de los Criterios
Diagnósticos
• Tratamiento
4

5.  Cualquier grado de intolerancia a la glucosa
con instalación o primer reconocimiento
durante el embarazo (Metzger, Coustan).
Esta definición es aplicable para el uso de
insulina o solo dieta como tratamiento y
puede o no desaparecer luego del parto.
ADA-Diabetes Care,Vol. 23,Supl. 1, Enero 2000.
Diabetes 1979; 28: 1039-1057.
5

6.  Bennewitz H.: Berlin (1824), publica un caso
como parte de su tesis para optar el grado de
doctor. F. Pape (22 a), 5to emb, PPP.
Obito, macrosómico.
 Duncan M.: Londres (1882), publíca revisión de
22 embarazos de 15 mujeres (9 †).
 Joslin E.: Boston (1915). Priscila White(1900-89).
 Hurowitz, Jansen (1946).
 O´Sullivan, Mahan (1964).
 Coustan y Carpenter (1982).

7.  Aproximadamente el 4% de todos los
embarazos se complican con DMG (135,000
casos anualmente).*
 La prevalencia puede variar entre
1-4% dependiendo de la población estudiada y
el método diagnóstico utilizado.
*Diabetes Care,Vol. 23,Supl. 1, Enero 2000.
7

11. N Año Autor Población Metodo Dx Prevalencia Recien Nacido
°
1 1975 Peñaloza 4,504 (todas las Sobrecarga con 70 g de glucosa y glicemia 1.4%(65) Macrosomía=30%,
(1973-1974) Lima edades) capilar 150 mg % a las 2 hr, luego PTOG Mortalidad=2%
según O’Sullivan.
2 1989 Arequipa Patiño 4.1 %
3 1991 Peñaloza 651(entre las sem. Sobrecarga con 50 g de glucosa y glicemia 3.7 % (24)
Lima Pacora 26-32) >130 mg % a la hora, luego PTOG según 1.8 % (12)*
Nuñez O’Sullivan
4 1993 Montjoy 591 Sobrecarga con 50g y glicemia 1 3.3% (19)
Chiclayo Montoya hora>120. PTOG: 88(basal), 140(1 hr),
Reyna 120(2 hr), 110(3 hr).
Alfaro
5 1991 Moreno 92,317 (17,540=19 PTOG con 100g de glucosa y parámetros de 0.7%(667). De estas
(1961-1991) Lima Pacora % con factores de O’Sullivan el 95.4 % (636) eran
Barreda riesgo para diabetes) DMG.
Naveda
Nuñez
6 1992¹ Pacora 950 (sin factores de Sobrecarga con 50 g de glucosa anhidra y
Nuñez riesgo, entre las sem glicemias por dos horas. Se establece un
Moreno 26 a 36) nuevo criterio: Ayunas, 85 mg/dl; 1h, 140
mg/dl y 2h, 120 mg/dl. ¹
7 1993 Sanchez 100 Sobrecarga con 50 g y glicemia a la hora 1% Macrosomía 100 %
Zubiate (< 20 años con o sin mayor de 130 y luego PTOG con parametros
factores de riesgo) de O`Sullivan.
8 2002 Zubiate 12,296 partos O’Sullivan 17 casos (0.0014) Mortalidad 6 casos
(HAMA, 2001-
2002)
* 1.8% (12) se detectaron si se usaba la cifra de 140 mg/dl luego de la sobrecarga con 50 g de
glucosa anhidra.
¹ Nuevo criterio para la PTOG en el embarazo: Criterio San Bartolome (Revista de la
Sociedad Argentina de Diabetes, Vol. 26: 40, 1992).
11

12.  Mujeres con obesidad o sobrepeso.
 Historia familiar de DM.
 Antecedente de DMG o TAG previa.
 Historia de pobre resultado obstétrico.
 Macrosomia fetal previa, o propia.
 SOP.
 Mujer latina.
 Talla corta (< 150 cm).
12

14. El riesgo de DMG debe ser evaluado en la
primera visita prenatal.
Pacientes con bajo riesgo: si todos los sgtes son
negativos se hace pruebas de glucosa
rutinariamente.
 Grupo etnico de bajo riesgo
 No AF de DM
 Menor de 25 años
 Peso normal antes del embarazo
 Peso normal al parto
 No Hx de alteración de la glucosa
 No Hx de pobre resultado obstetrico

15. Riesgo promedio: entre las 24 a 28 sem.
 Screening más TOG
 TOG
 Alto riesgo: TOG ASAP, cuando:
Hx familiar de DM2
Obesidad severa
Hx previa de DMG
Repetir a las 24 a 28 sem.

17.  Justificación: es controversial si la
hiperglicemia menos severa esta asociada a
riesgo incrementado de resultados adversos
en el embarazo.
 Metodos: 25,505 ♀ gestantes, realizaron
TTOG con 75 g entre las sem. 24 a 32. Si
glicemias en ayunas ≤ 105 o 120´≤ 200 los
datos se mantenian ciegos.

18.  Primarios:
 Peso mayor del 90 percentil para EG
 Cesáreas
 Hipoglucemia neonatal
 Péptido C mayor del 90 percentil del CU
 Secundarios:
 Parto antes de la semana 37
 Distocia de hombros
 Cuidado intensivo neonatal
 Hiperbilirrubinemia
 Preclampsia

19.  Estos resultados muestran una estrecha y
continua relación entre los niveles de glucosa
materna debajo de los parametros para Dx de
DMG y el incremento de peso y niveles de
peptido C al parto.

20. 1. 1 paso
2. PTOG con 75 g. de glucosa.
3. Ay ≥ 92, 1h ≥ 180, 2h ≥ 153
4. 1 ó mas valores fuera del rang0 DMG
5. Screen de sujetos en riesgo durante 1ra
visita prenatal
6. Screening a todas las mujeres en riesgo
para DMG al inicio y luego 24 a 28 sem.

21. Asocoación Carga de G N.- de Glucosa en Glucosa 1 Glucosa 2
(gr) lecturas ayunas hr hrs
elevadas (mg/dl)
IADPSG 75 ≥1 92 180 153
OMS 75 ≥1 126 140
ADA° 100 ≥2 95 180 155
ADIPS 75 ≥1 100 144
CDA 75 ≥2 95 190 160
EASD 75 ≥1 108 162
NZSSD 75 ≥1 100 162
° Adoptó los criterios de IADPSG en otoño del 2010
IADPSG: Asoc. Int. de estudio de diabetes y embarazo
ADIPS: Soc. Australiana de Diabetes en el Embarazo
CDA: Asoc. Canadiense de Diabetes

22. European Journal of Endocrinology (2012) 166 317–324

23.  No hay un consenso mundial sobre screening de
DMG.
 El estudio HAPO demostró que hay una relación
continua entre la glicemia materna y el resultado
del embarazo.
 2 recientes estudios ciegos y randomizados han
demostrado que tratando la DMG leve se mejora
los resultados del embarazo.
 Si las guías del IADPSG se adaptan
internacionalmente, todas las ♀s deberían ser
evaluadas para DMG (TOG, 2h, 1 valor).
 Es necesario adaptarlo a la realidad nacional.

26. 1. TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL
2. ACTIVIDAD FISICA
3. INSULINOTERAPIA AUTOCONTROL
4. TRATAMIENTO ORAL
26

27. TERAPIA MEDICA
NUTRICIONAL EN DMG

28. Años % CH %P %G
1921 20 10 70
1950 40 20 40
1971 45 20 35
1986 ≤ 60 12-20 < 30
1994 * 10-20 < 10
1998 < 50 ? < 30
28

29.  Objetivos:
 Alcanzar cifras de glucosa lo más cercano a lo normal.
 Dieta suficiente.
 Optimizar niveles de lípidos séricos.
 Opciones terapéuticas seguras y eficaces.
 Evitar complicaciones agudas: cetosis e hipoglucemia.
29

30. Peso inicial Ganancia de peso Kcal/Kg
< 80 % 12.5 - 18 36 – 40
81 – 120 % 11.5 - 16 30
121 – 150 % 7.5 24
> 150 % < 7.5 12 ?
30

31.  Aún produce controversia. Produciría
disminución del coeficiente de inteligencia?
 No se ha encontrado relación entre la
hipoglucemia materna y la función intelectual
del recién nacido.
31

32.  COMIDA  CALORIAS (%)
 Desayuno  10 -15 %
 Colación diurna  0 -10 %
 Almuerzo  30 -40 %
 Colación vespertina  0 -10 %
 Cena  20 -30 %
 Merienda  0 -10 %
32

33.  Evitar azúcar y dulces concentrados.
 Evitar alimentos precocidos.
 Comidas frecuentes y pequeñas, con
horarios individuales (3 h).
 Incluir proteínas (12-20%).
 Fibra (25-35 g/d).
33

34. Guia Dietética para la DMG (cont.)
34

35.  Hierro: 30 mg/día a partir de la 12º
sem.
 Ac. Fólico: 0.4 mg/día dos meses
antes del embarazo.
 Calcio: 1,200 - 1,500 mg/día (500 mg
de carbonato de Ca = 200 mg de Ca).
 Yodo y Zinc.
35

36.  Calóricos:
 Fructosa.
 Sacarosa.
 Manitol, sorbitol.
 No calóricos:
1. Sacarina.
2. Acesulfame K.
3. Aspartame (fenilcetonuria).
4. Estevita.
5. Sucralosa.
36

37. 37

38. Situación Actual:
 Sedentarismo es por sí mismo un factor de riesgo
(FR) para morbimortalidad cardiovascular (CV).
 El riesgo relativo para enfermedad CV es 1,9 mayor
en sedentarios que en la población activa.
 Se considera al sedentarismo como el FR más
prevalente estando presente en un 50 a un 70% de la
población.
 El riesgo de desarrollar una enfermedad CV
disminuye en un 35% con la actividad física en forma
regular.
38

39.  La actividad fisica es el pilar fundamental para el
tratamiento no solo de la diabetes sino también de
patologías asociadas (Síndrome metabólico:
HTA, Obesidad, Dislipidemia, Insulinoresistencia, et
c.).
 Los grandes beneficios surgen como resultado de
un plan de entrenamiento aeróbico, regular y no
como producto de una estimulación aguda.
39

40.  Todo paciente diabético debe realizar
cierto grado de actividad física que debe
ser individualizada para su capacidad.
 La frecuencia de dicha actividad debe ser
por lo menos de tres veces por semana.
40

41.  Es de utilidad cuando no se alcanza la euglicémia
con la dieta.
 Puede obviar el uso de insulina. (Diabetes 40-
Suppl.2:179-81,1991).
 Debe ser individualizado previa evaluación y
autorización.
 Parece no tener efecto negativo a nivel fetal y en las
contracciones uterinas.
41

42. Paciente Antes Después Diferencia
MP 375 294 - 81
RRC 268* 128 -140
CPM 220 178 - 42
ABR 197 93 - 104
MC 174* 90 - 84
1 = caminata de 2 km. Ø = 90 mg/dl
* = pp. 03.NOV.2003
42

43. 43

44.  Solo cuando la dieta y la actividad física no
han podido controlar las glicemia.
 Se debe realizar control metabólico estricto y
diario.
 No es recomendable el uso de antidiabéticos
orales ni análogos de insulina.
44

45.  Insulinoterapia convencional
 Insulinoterapia intensiva:
 -Régimen dietético y ejercicios individualizados.
 -Insulinoterapia con inyecciones múltiples.
 -Establecer objetivos glucémicos.
 -Autocontrol y ajuste insulínico.
 -Educación y contacto frecuente.
45

46.  - Glicemia basal > 95 mg/dl.
 - Glicemia 1 h > 140 mg/dl.
 - Glicemia 2 h > 120 mg/dl.
 - Circunferencia abdominal > del 70 percentil entre
la semana 29 - 33.
 - Presencia de polihidramnios.
 - Cetonas en orina en ayunas debe ser negativo.
 - Promedio de glucosa > 96
 - HbA1c > 6.5%
46

47. DG
Iniciar dieta NO SI
GPA en PTOG > 95
y ejercicio
GPA>95
y/o 2h
Monitorizar niveles Iniciar insulina
pp>120
de glucosa 7 2 veces
veces/día en sem.
Obeso No obeso
GPA<95 0.7 u/kg/d idem
NO
2h pp<120
<96
SI 2/3 AM Relación Relación
Continuar 1/3 PM AM 1:2 PM 1:1
tratamiento
Monitorizar niveles de
con dieta
glucosa 7/d por 7d
48

48. Fecha AD DD AA DA AC DC HS
AD = antes desayuno DD = despues desayuno
AA = antes almuerzo DA = despues almuerzo
Ayunas
AC = antes cena DC = despues cena
DD, DA, DC: 2hr despues
del alimento

49. Definición: Son moléculas con una secuencia
de Aa. parecida pero con acción similar.
- LISPRO: Humalog (Lilly).
- GLARGINA: Lantus (Aventis).
- ASPART: (Novo-Nordisk).
Otras insulinas:
- Inhaladas
- Orales
50

50.  Se comparó el efecto inmunológico de Lispro
vs. insulina regular para ver su seguridad.
 42 mujeres mayores de 18 años con DMG.
 Se midio insulina, glucosa, péptido C,
anticuerpos contra insulin, HbA1c.
 Recibieron Lispro o insulina regular a lo largo
del resto de la gestación.
Diabetes Care 22: 1422-1427,1999 51

51.  Resultados:
 Los niveles de anticuerpos fueron similares en
ambos grupos.
 Promedios de glucosa en ayunas y postprandial y
niveles de HbA1c fueron iguales en ambos grupos.
 Lispro tuvo menos episodios de hipoglucemia.
 No hubo anormalidades fetales en ningún grupo.
52

53.  A: Estudios en mujeres embarazadas sin riesgo.
 B: Estudios en animales sin riesgo, sin embargo estudios en
humanos no adecuados o toxicidad en animales. Los estudios
en humanos no muestran riesgos.
 C: Toxicidad en estudios en animales, estudios en humanos
inadecuados pero el benefiico de su uso puede exceder el
riesgo.
 D: Evidencia de riesgo en humanos, pero se puede sopesar su
uso.
 X: Anormalidad en fetos de humanos. Riesgo mayor al
beneficio.
54

54. •GLITAZONAS
•SULFONILUREAS
•BIGUANIDAS
•INHIB. DE LA GLU.
•INH. DPP 4
55

55. GLITAZONAS
1. Troglitazona.
2. Rosiglitazona. Clasificadas como drogas
tipo C de acuerdo a la
FDA. En animales
muerte fetal y retar-
3. Pioglitazona. en el creciento. Pasan
leche materna (1).
(1) Expert Opin Pharmacother. (2002) 3 (11): 1557-1568
56

56. GLITAZONAS
 Preservan la función de la célula beta.
TRIPOD.
 No hay estudios en gestantes (1).
 Reporte de un caso: (2).
 Exposición a
Rosiglitazona, Gliclazida, Acarbosa, etc. durante
las primeras 7 semanas.
 RN normal a las 36 sem. de embarazo.
(1) Expert Opin Pharmacother. (2002) 3 (11): 1557-1568
(2) Reprod Toxicol. (2004) 18: 619-621
57

57. 1. Pertenece al grupo de las biguanidas.
2. Fármaco categoría B de acuerdo a la FDA.
3. Hay estudios pero no son suficientes.
4. Contraindicado su uso en el embarazo.
5. Contraindicado su uso durante la
lactancia.
6. DPP.
58

58.  Metformina:
 Farmaco categoria B.
 No esta autorizado su uso.
 Glueck ,et al: Continuing metformin troughout pregnancy
in women with POS appears to safely reduce first
trimester spontaneous abortion. Fertil Steril 2001, 75:46-
52.
 Glueck ,et al: Pregnancy outcomes among women with
POS treated with metformin. Hum Reprod 2002, 17:2858-
2864.
 Glueck ,et al: Metformin therapy troughout pregnancy
reduces the development of GD in women with POS. Fertil
Steril 2002, 77:520-525.
59

59.  Sulfonilurea: SEGUNDA GENERACIÓN.
 Categoria en embarazo: C.
 No hay estudios adecuados en mujeres
embarazadas, esta droga debe ser usada en
embarazo solo si su uso es claramente necesario.
 No se debe usar durante la lactancia.
Mosby’s Drug Consult. 2005.
60

60.  Glibenclamida
 Langer O, et al. A Comparison of Gliburide and Insulin in
Women with DMG. NEJM 2000, 343: 1134-1138.
 Editorial: Oral Hypoglicemic Drugs for Gestational
Diabetes. NEJM 2000, 343: 1178-1179.
 Editorial: The use of Glyburide in Gestational Diabetes.
Ped Res 2001, 49: 734.
61

61. ACARBOSA
 Pertenece a los inhibidores de la alfa
glucosidasa.
 Retarda la absorción de los hidratos de
carbono y evita los picos post-prandiales de
glucosa.
 Absorcion: 2%. Metabolismo intestinal por
bacterias.
 Embarazo y lactancia.
 STOP-NIDDM.
62

62.  6 mujeres con DMG entre la semana 25 y 26,
diagnostico por ADA y OMS.
 Se evaluó mensualmente glicemia en ayunas
y 2 h pp y HbA1c.
 Dieta (35 a 40 kcal/kg) + Acarbosa 50 mg tid.
 Si no controlaba sería excluida.
Ginecol Obstret Mex. 2000; 68: 42-45
63

63.  Resultados:
 Todas las gestantes normalizaron sus
glucemias.
 HbA1c menor de 5%.
 Evolución del embarazo y parto fue normal.
 Peso de la madre y el RN fueron normales.
 Todas las gestantes refirieron molestias
digestivas con Acarbosa.
64

64.  Hipoglucemia
 Hipocalcémia e Hipomagnesemia
 Problemas Respiratorios
 Problemas Cardiovasculares
 Alteraciones Hematológicas
 Malformaciones Congénitas
65