4ª Sesión sobre el manejo de los factores de riesgo cardiovascular. En esta ocasión hablamos de Diabetes. Ponente: Dr. R. de Felipe

1. Autoformación del C.S.Pintores:
Actualización en la evaluación del Riesgo
Cardiovascular (IV)
LA DIABETES como FRCV
12/02/2014
Dr. Ricardo de Felipe Medina

2. 1.- Prevalencia de Diabetes Mellitus
DM es la enfermedad crónica más frecuente de
los paises industrializados1.

360 millones de personas en el mundo 2

Según estudio PREDIMERC:
-La prevalencia en España: 8,1%, aumentando
hasta un 23% en mayores de 70 años.

Estudio ENRICA (2011): 6,9%

1.-Prevalencia de Diabetes Mellitus y Riesgo Cardiovascular en la pobleción adulta de la
Comunidad de Madrid. Estudio PREDIMERC. Doc Tecnicos Salud Publica nº 127.
2.- European Heart Journal (2013) 34, 3035–3087 doi:10.1093/eurheartj/eht108

3. 2.- Diabetes Mellitus como FRCV



El riesgo Cardiovascular en los diabéticos se
multiplica entre 2-4 veces respecto a la
población general.
La principal causa de muerte de los pacientes
DM es la enfermedad cardiovascular,
responsable del 86% de las muertes.
Las lesiones arterioescleróticas en DM son de
desarrollo más rápido y precoz, afectación
más generalizada y grave, y con mayor
frecuencia de placas inestables.

4. 2.- Diabetes Mellitus como FRCV


El riesgo CV de un paciente DM es similar al
que tiene un NO DIABETICO cuando ha sufrido
su primer evento coronario3.
Pacientes DM con antecedentes de eventos
CV multiplican X10 el riesgo CV respecto a la
población general3.
3.- National clinical guideline for management in primary and secondary care (update). NICE
London: Royal College of Physicians, 2008.

5. 2.- Diabetes Mellitus como FRCV

Tablas diseñadas para pacientes SIN DM
−
−
SCORE: No aplicable en DM
−

Framingham: DM como variable categórica. Los
resultados son poco consistentes. Infraestima el
riesgo en UK y lo sobrestima en España.
REGICOR: Infraestima el riesgo.
Tablas diseñadas para pacientes CON DM:
−
UKPDS: Buena sensibilidad para enfermedad
coronaria en UK pero sobrestima riesgo en España

6. 2.- Diabetes Mellitus como FRCV

La Guia Joint European Society4 en prevención
CV de 2012 aconseja que:
−
Pacientes con DM + 1 FRCV ó Lesión órgano
diana:
MUY ALTO RIESGO
−
El resto de Pacientes con DM:
ALTO RIESGO
4.- European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701 doi:10.1093/eurheartj/ehs092

7. 3.- Prevención DM




En población general: fomentar estilo de vida
saludable y la practica de ejercicio físico así
como evitar el sobrepeso (GR A).
Intervención en estilos de vida y la pérdida de
peso previenen o retrasan la aparición de la
DM (GR A).
No está recomendado el cribado poblacional
(GR C).
Identificar personas con riesgo elevado (GR A).

8. REPETIR CADA 3 AÑOS
5.- Recomendaciones para práctica clínica sobre diabetes. American Diabetes Association ADA 2013.

9. 
NIÑOS

10. 3.- Prevención DM

Personas sin factores de riesgo:
−
Analítica a partir de los 45 años (GR E).
−
Si la prueba es normal se repite cada 5 años.
La CSE de Atención Primaria, en el Servicio 404: DETECCIÓN
DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES EN EL ADULTO
incluye como criterio de buena atención en personas mayores
de 45 años una determinación de glucemia basal cada 5 años

11. 4.- Diagnóstico de DM5,6

HbA1C ≥ 6,5%

Glucemia en ayunas ≥ 126 mgr/dl (7 mmol/L)

Glucemia 2h. Postpandrial ≥ 200 mgr/dl

Glucemia al azar ≥ 200 mgr/dl + sintomas
clásicos de hiperglucemia (polidipsia, poliuria,
pérdida de peso)
6.- Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Aten
Primaria. 2012;44 Supl 1:3-15

12. 4.- Diagnóstico de DM5

13. 
Recomendaciones en prediabetes:
−
Remitir a programa de apoyo para perder 7% de su
peso corporal.
−
Aumentar la actividad física: Al menos 150
minutos/semana de actividad física moderada.
−
...y si:



IMC ≥ 35 Kg/m2
< 60 años
Diabetes gestacional previa
Considerar tratamiento
preventivo con
Metormina

14. 5.- Objetivos en el paciente DM





Captar población prediabética y diagnosticarla
precozmente
Disminuir el riesgo CV5,7 (GR A)
Obtener unos parámetros de control glucémico
adecuados.
Promover hábitos y estilos de vida saludables.
Fomentar el mantenimiento de la adherencia al
tratamiento.
7.- AACE Diabetes Care Plan Guidelines, Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2)

15. 5.- Objetivos en el paciente DM

Disminuir el riesgo
CV
−
Control de la TA2,5

16. 5.- Objetivos en el paciente DM

Disminuir el riesgo CV:
» Control de la TA2,5

17. 5.- Objetivos en el paciente DM

18. 5.- Objetivos en el paciente DM

Disminuir el riesgo CV
−
Control de la TA
−
Control de lípidos

19. 5.- Objetivos en el paciente DM

Disminuir el riesgo CV
−
Control de la TA
−
Control de lípidos

20. 5.- Objetivos en el paciente DM





Captar población prediabética y diagnosticarla
precozmente
Disminuir el riesgo CV
Obtener unos parámetros de control glucémico
adecuados.
Promover hábitos y estilos de vida saludables.
Fomentar el mantenimiento de la adherencia al
tratamiento.

21. 5.- Objetivos en el paciente DM

Control glucémico: <6,5-7%

Reduce las complicaciones microvasculares:




Retinopatía diabética.
Nefropatía diabética.
Neuropatía diabética.
Efecto en complicaciones macrovasculares:



Enfermedad arterial cerebral.
Coronariopatía, cardiopatia isquémica
Enfermedad arterial periférica.

22. Control glucémico
intensivo NO reduce todas
las causas de mortalidad
en Dm tipo 2.
•
No reduce el riesgo de RR
de mortalidad
cardiovascular o IAM
mortal por encima del 10%
•
No reduce complicaciones
microvasculares o
retinopatía.
•
Aumenta el riesgo de
hipoglucemias graves en
un 30%.
•

23. 5.- Objetivos en el paciente DM

Parametros de control glucémico:
−
HbA1C < 6,5-7%
•
•
−
Primeras fases de tratamiento.
< 70 años
En caso de:
•
•
•
•
•
Hipoglucemias graves
< 7,5-8%
Corta esperanza de vida
Complicaciones macrovasculares
Condiciones comórbidas extensas
Diabetes de larga evolución
8.-Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en diabetes tipo 2.
Av Diabetol. 2010;26:331-8

24. 5.- Objetivos en el paciente DM:
DETECCIÓN
•
Complicaciones microvasculares:
•
•
•
•
Retinopatía diabética.
Nefropatía diabética.
Neuropatía diabética.
Complicaciones macrovasculares
•
•
•
Enfermedad arterial cerebral.
Coronariopatía, cardiopatia isquémica
Enfermedad arterial periférica.

25. 6.- Detección de complicaciones
Nefropatia:

Optimizar control glucémico

Control TA.

27. 6.- Detección de complicaciones
Retinopatía:

Optimizar control glucemico

Control TA.

28. 6.- Detección de complicaciones
Neuropatía :
Diapasón 128 Hz
Monofilamento
Reflejo aquíleo

29. 6.- Detección de complicaciones
Neuropatía autonómica diabética:

Taquicardia en reposo

Intolerancia al ejercicio

Hipotensión ortostática

Estreñimiento crónico

Gastroparesia

Disfunción eréctil.

Disfunción sudo-motora

Deterioro de la función neurovascular

Fallo en la respuesta autonómica a la
hipoglucemia

30. 6.- Detección de complicaciones
Neuropatia autonómica diabética:

31. 6.- Detección de complicaciones
Cardiopatía:


No examen de rutina
Control TA.
–
Detección de lesion miocárdica silente
–
Hipertrofia ventricular.

32. 6.- Detección de complicaciones
Arteriopatía Periférica:
Dolor al caminar que
expresan como:
Fatiga, Dolor, Claudicación
Localizado en zona glútea,
muslos, Pantorrillas o pies.

33. 6.- Detección de complicaciones
Arteriopatía Periférica:

34. 6.- Detección de complicaciones
Arteriopatía Periférica:
ITB< 0,9 Sugestivo de
Arteriopatía periférica

35. 5.- Objetivos en el paciente DM





Captar población prediabética y diagnosticarla
precozmente
Disminuir el riesgo CV5,7 (GR A)
Obtener unos parámetros de control glucémico
adecuados.
Promover hábitos y estilos de vida saludables.
Fomentar el mantenimiento de la adherencia al
tratamiento.
7.- AACE Diabetes Care Plan Guidelines, Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2)

37. 5.- Objetivos en el paciente DM

38. 7.- Tratamiento

41. La insulinización del paciente diabético
en Atención Primaria
de Felipe Ricardo, Alonso Belén, De Nicolás Belén, Fernández Tatiana, Mancebo Noelia, Prieto Verónica. C.S. Pintores (Parla)
OBJETIVO: Describir las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes diabéticos tipo 2 en el
momento de iniciar tratamiento con Insulina en Atención Primaria.
¿ A QUIÉN INSULINIZAMOS ?
Variables
Características
sociodemográficas
Edad
Sexo:
- Hombre
- Mujer
Total de
pacientes (N)
Media ( ) ± DT ( )
137
58.65 ± 11.91
73 (53.28%)
64 (46.72%)
Etnia:
- Caucásica
- Sudamericana
- Subsahariana
- Norteafricana-otras
Fumador/a:
- Sí
- No
- No consta
Exploración física
127 (92.7%)
5 (3.65%)
2 (1.46%)
3 (2.19%)
4 2 ,5 2 %
1 7 ,5 2 %
55 (40.44%)
58 (42.65%)
23 (16.91%)
Peso
123
1 0 ,9 5 %
8 ,7 6 %
2 ,1 9 %
1 0 ,9 6 %
5 ,4 8 %
0 ,7 3 %

HbA1C: 9,34±1,65

Glu: 223±73
76.85 ± 14.43
IMC
99
30.35 ± 7.88
TAS
130
129.18 ± 16.02
TAD
130
76.07 ± 8.05
Glucemia basal
(mg/dl)
134
223.72 ± 73.96
HbA1c (%)
126
9.34 ± 1.65
Colesterol total
(mg/dl)
126
191.15 ± 38.24
LDL (mg/dl)
115
109.22 ± 29.82
HDL (mg/dl)
Datos analíticos
E n f e r m e d a d e s t a b le c i d a e n e l m o m e n t o d e l a in s u l in iz a c ió n
45%
40%
35%
30%
25%
20%
1 5 % 1 0 ,9 5 %
10%
5%
0%
116
50.3 ± 47.93
Triglicéridos
(mg/dl)
126
Creatinina (mg/dl)
124
0.93 ± 0.35
Aclaramiento
creatinina (ml/min)
9
76.28 ± 33.87
174.46 ± 98.11
El 80,3% había recibido tratamiento con Metformina y
el 66,4% con sulfonilureas.
En el momento de insulinizar tenían una glucemia
basal de 223 (±73,96) y una HbA1C de 9.33% (±1.65).
El 42.5% presentaba marcadores de lesión de un
órgano diana y hasta el 14.71 % presentaban dos o
más órganos afectos.
Sólo un 57.66% de la población diabética
presentaba lesión en el momento de insulinizar.
no

La complicación microvasculares más frecuente es la
nefropatía diabética (17,52%)
¿ CON QUÉ LOS
TRATÁBAMOS?

El 56,9 % de los pacientes estaban en tratamiento con
2 antidiabéticos orales en el momento de la
insulinización.
¿ CÓMO INSULINIZAMOS?
La forma de inicio más elegida por los médicos de AP
para comenzar el tratamiento con insulina fue la
utilización de una insulina basal (85,4%).
CONCLUSIONES: La Insulinización del paciente DM tipo 2 en Atención Primaria es una técnica ampliamente
desarrollada cuyo inicio no supone ninguna complicación. Aún así observamos marcadores de mal control
glúcemico y lesiones del órgano diana en el momento de la insulinización con demasiada frecuencia. Es
probable que, ante la presencia de marcadores de mal control glucémico, debamos iniciar el tratamiento con
insulina antes.

42,5% Marcador de
lesión órgano diana
17,52% nefropatía
14,71% lesión en 2 o
más órganos diana.

42. Indicaciones Insulinización
Diabetes tipo 1, Diabetes Gestacional.
Diabetes tipo 2
- Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c
>7,5-8%) a pesar de combinación a dosis plenas.
- Descompensaciones hiperglucémicas agudas.
- Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor,
traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca,
hepática o renal aguda.
- Embarazo.
- Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta
hipocalórica.

43. 7.- Protocolo del Paciente DM
1.- Evaluación inicial, en el momento del
diagnóstico:
•
Antecedentes personales y familiares
•
Exploración física:
•
•
IMC, TA.
Complicaciones micro/macrovasculares
2.- Analítica que incluya:
•
•
Glucemia, HbA1C, perfil lipídico, hepático y renal.
Orina que incluya detección de albumina y cociente
Albumina/creatinina.

44. 7.- Protocolo del Paciente DM
3.- Educación del paciente diabético:
•
Hábitos saludables, recomendaciones en tabaco.
•
Dieta diabética
•
Ejercicio físico
•
Pies
4.- Derivaciones:
•
Oftalmología: . DM tipo 1: 5 años tras dx
•
DM tipo 2: en el momento del dx.
Controles anual/bianual según
resultado y control glucémico.

45. 7.- Protocolo del Paciente DM
5.- Revisiones:
•
Enfermería: 1-3 meses:
•
•
•
Enfermería 6 meses:
•
•
Educación diabética: tabaco, dieta, ejercicio,
cuidado pies, adherencia tratamiento.
Peso, TA, glucemia ayunas/postpandrial.
Analítica con HbA1C (antes si mal control)
Medicina- enfermería: anual
•
•
•
EKG (si previos normales/2 años), ITB
Exploración física: Complics macro/microvasc.
Analítica con HbA1C, Perfil lipídico, renal,
hepático y orina con coc Alb/creat.

46. Muchas gracias por
Vuestra atención