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  1. 1. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD EDUCATIVA INSTITUCIÓN EDUCATIVA NACIONAL “UNE” DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL AÑO LECTIVO 2015 -2016 FOTO No. CÓDIGO 1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE: Bladimir Fernando Quishpe Toapanta LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa) Quito 02/09/2001 DOMICILIO: Ferroviaria Baja SECTOR: Sergio Orejuela S939 y Adrián Navarro CAMBIOS DE DOMICILIO: TELÉFONOS: 3121605-0987500189 2.- DATOS FAMILIARES: Nombre de la madre: Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Lugar de trabajo Pilar Toapanta 31 Divorciada Primaria Q.Adomisilio Machachi Teléfonos de contacto:___________________________________________ Nombre del padre: Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Lugar de trabajo Fernando Quishpe 32 Divorciado Primaria Chofer Taxi Teléfonos de contacto: ___________________________________________ *Nombre representante legal /cuidador/tutor Parentesco Edad Profesión u ocupación Teléfono de contacto Lugar de trabajo Jenny Pilco M.Politica 30 Q.Domestico 0987652580 Casa *Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus progenitores. 3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE: Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura familiar) M.Politica,Papa,Tios,Hermanos ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Número de hermanos/as y edades: 4 Hermanos Edades: 14,11,9,8 Lugar que ocupa en la familia:__1ro Hermano ______ Nombre de hermanos/as que estudien en la institución y edades:__Solo yo 14 Años ______________________________________________________________________ FOTO
  2. 2. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD EDUCATIVA Descripción de la estructura familiar: Casa de hormigón 2 pisos ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Familiares con algún tipo de discapacidad: Si No Determinar quién: Jofred, Leucemia ______________________________________________________________________ Observaciones: En Trataminto ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3.1 REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES Ingresos/ egresos de los miembros de la familia Padre 500 $ Madre Otros 200 $ Total 700 $ Total Egresos 400 $ Condiciones de vivienda: Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo Breve descripción de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc)_________________ Departamento___________________________________________________________ Servicios: Luz eléctrica Agua potable SSHH Pozo séptico Teléfono Cable celular Computadora/ Internet Observaciones:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4.- DATOS DE SALUD: El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: Sí No Determinar cuál:________________________________________________________ ______________________________________________________________________ El estudiante tiene alguna condición médica específica: Sí No Determinar cuál:________________________________________________________ ______________________________________________________________________ El estudiante padece de alergias: Sí No Determinar cuáles: _______________________________________________________ ______________________________________________________________________ X X XX X X X X X X X
  3. 3. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD EDUCATIVA Especificar medicamentos que utiliza: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ El estudiante recibe atención médica en: Centro de salud Subcentro de salud Hospital Público Hospital Privado Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante: _______________________ _______________________________________________________________________ Observaciones: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.- DATOS ACADÉMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR Fecha de ingreso a la institución: (DD/MM/AA) Institución educativa de la que procede : Colegio Técnico “UNE” ____________________________________________________________________________ El estudiante ha repetido años (especificar cuál/es): Octavo 2 Años _____________________________________________________________________________ 5.1 DATOS ACADÉMICOS: Asignaturas de preferencia del estudiante:___________________________________________ _____________________________________________________________________________ Asignaturas en las que ha tenido dificultad: Ingles. Matemáticas ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ Dignidades alcanzadas: Dibujo Técnico __________________________________________ _____________________________________________________________________________ Logros académicos:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Participación en:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Clubes: Clabes ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Extracurriculares: Futbol _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6.- HISTORIA VITAL 6.1.- Embarazo y parto Edad de la madre:17 Años _______________________ Accidentes en el embarazo:______________________________________________________ Medicamentos durante el embarazo: Vitaminas ____________________________________ Al término Prematuro Cesárea Parto Normal X 02 09 2015 15 X
  4. 4. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD EDUCATIVA Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.) ___________ _______________________________________________________________________ 6.2.- Datos del/ la niño/a recién nacido: Peso al nacer:300 Gramos _____________________________ Talla al nacer: 51 CM ___________________________ Edad en que empezó a caminar:1 año _________________________ Edad a la que habló por primera vez:6 Meses _____________________ Período de lactancia: Año 2 Meses _____________________________________ Edad hasta la cual utilizó biberón:___________________________ Edad en que aprendió a controlar esfínteres: 6 Meses ___________________ 6.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad) Enfermedades:___________________________________________________________ Accidentes:___________________________________________________________________ Alergias: ________________________________________________________________ Cirugías:________________________________________________________________ Pérdidas de conocimiento:________________________________________________________ Otros:___________________________________________________________________ 6.4 Antecedentes patológicos familiares: Obesidad Enfermedades cardíacas Hipertensión Diabetes Enfermedades mentales Otros 6.5 Cómo describiría la relación del/ la estudiante con: Padre: Exelente ________________________________________________________ Madre: Regular _____________________________________________________________ Hermanos/as:Bien _________________________________________________________ Otros: Excelente _______________________________________________________________ Observaciones:________________________________________________________ 6.6 Costumbres,hábitos: (En esta parte Ud. Puede describir libremente: hábitos de sueño, hábitos alimenticios, actividades en el tiempo libre, cuantas tareas tiene diariamente y el tiempo que les dedica) A vitos tener todos en orden, Nuestras costumbres levarnos muy bien con todos,Mi sueño esser técnico de celulares, Mi papa me dedica 2 Horas diarias
  5. 5. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD EDUCATIVA INSTITUCIÓN EDUCATIVA NACIONAL “UNE” DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL FICHA DE ENCUESTA SOCIOECONÓMICA AÑO LECTIVO 2015 -2016 No CÓDIGO________ 1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa) Quito 02/09/2001 GRUPO ÉTNICO: Negro Blanco Mestizo Indígena Afrodescendiente DOMICILIO: Ferroviaria Baja SECTOR: Sergio Orejuela S939 y Adrián Navarro CAMBIOS DE DOMICILIO: TELÉFONOS: 3121605-0987500189 2.- DATOS FAMILIARES: Nombre de la madre: Edad Estado civil Instrucción Profesión/ ocupación Lugar de trabajo Pilar Toapanta 31 Divorciada Primaria Q. Domésticos Machachi Teléfonos de contacto:________________________________ Nombre del padre: Edad Estado civil Instrucción Profesión /ocupación Lugar de trabajo Fernando Quishpe 32 Divorciada Primaria Chofer Taxi Teléfonos de contacto:________________________________ *Nombre representante legal /cuidador Edad Estado civil Instrucción Profesión /ocupación Lugar de trabajo Jenny Pilco 30 U.Libre Primaria Q. Domésticos *Estos datos solamente se completarán cuando el estudiante no se encuentre bajo el cuidado de sus progenitores. 3.- FAMILIA Y SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA (Detallar todos los miembros del grupo familiar) Nombre Parentesco Estado Civil Edad Instrucción Profesión/Ocupación Lugar/ Empresa Ingresos Fernando Quishpe Papas Divorciado 32 Primaria Chofer Taxi 600$ Edgar Quishpe Tio Soltero 22 Primaria A.Mecanico C.Amortiguad 400$ Diego Quishpe Tio Soltero 20 Secuandari A.Linea Blanca S,Tecnico 300$ EGRESOS IMPORTANTES DETALLE VALOR TOTAL Comida Diaria 200 200 Luz Mes 35 35 Agua Mes 24 24 Teléfono Mes 12 12 Internet Mes 35 35 TOTAL 306 306 X x
  6. 6. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD EDUCATIVA 3.1 CONDICIONES DE VIVIENDA: Condiciones de vivienda: Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo Breve descripción de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc) ________________ _Departamento__________________________________________________________ Servicios: Luz eléctrica Agua potable SSHH Pozo séptico Teléfono Cable celular Computadora/ Internet Observaciones:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3.2CONDICIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE: Tiene alguna enfermedad: Sí No Indicar cual/es:_________________________________________________________ Tiene alergias: Sí No Indicar cual/es:_________________________________________________________ Recibe tratamientos médicos: Sí No Indicar cuál/es:________________________________________________________ Medicamentos que utiliza:_________________________________________________ ______________________________________________________________________ Donde recibe atención: Centro de salud Subcentro de salud Hospital Público Hospital Privado Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante: _______________________ Tiene algún tipo de discapacidad: Sí No Indicar cuál:____________________________________________________________ No. Carnet del CONADIS:________________________________________________ 4.- ESTRUCTURA FAMILIAR: PADRES Juntos Separados Fallecidos En caso de fallecimiento, especificar nombre y parentesco del fallecido: ____________ ______________________________________________________________________ Fuera del país Especificar nombre y parentesco:____________________________________________ X XX X X X X x X X X X X X
  7. 7. SUBSECRETARÍA DE CALIDAD Y EQUIDAD EDUCATIVA ______________________________________________________________________ EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON: Padre/madre Madre Padre Solo/ a Otros Especificar nombre y parentesco:____________________________________________ Fernando Quishpe (Papa) ______________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ X
  8. 8. 8

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