Clase 4 cuidados paliativos - diplomado if ftpcl (2017)

1. Cuidados paliativos
Dr. Renzo Paccini

2. “muerte digna”
“morir con dignidad”
eutanasia
ensañamiento
terapéutico
procurar o hacerse
procurar la muerte
evitar a toda
costa la muerte
“vivir de modo humano la propia muerte”
…admite un
cierto ejercicio de
nuestra libertad
(“acto humano”)
actitud ante la MUERTE
acontecimiento personal, cultural y religioso
(no es, primariamente, médico o científico)
… la “forma de morir”
MURIENTE
…no es un
fenómeno a asumir
pasivamente
(“acto del hombre”)
El morir…

3. “muerte digna”
“morir con dignidad”
aspectos culturales,
sociales, físicos,
psicológicos y espirituales
nadie puede escapar de la muerte
vivir de modo humano
la propia muerte
actitud ante la MUERTE
acontecimiento
personal
cultural
religioso
… la “forma de morir”
MURIENTE
SUFRIENTE
Fases:
1. negación
2. rebeldía
3. negociación
4. depresión
5. aceptación
mejor que “evitar”, es “aceptar”
nuestros límites y contingencia
nadie puede escapar del sufrimiento
(Kübler-Ross, 1969)
dimensión
trascendente
MUERTE
PERSONA
“unidad”bio-psico-espiritual
abiertoalatrascendencia
componentes esenciales de un buen
manejo del dolor y sufrimiento
equipo
multidisciplinario

4. Razones por las que el muriente pide morir (Zylicz, 1998)
• La experiencia de miedo
A - Afraid
• Desgaste emocional
B - Burn-out
• Deseo de controlar la muerte
C - Contro of death
• Estado depresivo
D - Depression
• Dolor insoportable
E - Excrutiating pain

5. Medicina paliativa (OMS 1990)
• Definición
• Es la atención activa y completa de
los pacientes cuya enfermedad no
responde al tratamiento curativo.
[En esta atención] es sumamente
importante el control del dolor y
de los demás síntomas, como
también de los problemas
psicológicos, sociales y
espirituales.
• Objetivo
• Facilitar al paciente y a su familia
la mejor calidad de vida posible ...
[haciendo] hincapié en el hecho
de que la enfermedad no debe ser
considerada como una aberración
fisiológica aislada, sino en relación
con el sufrimiento que conlleva y
el impacto que causa en la familia
del enfermo

6. Equipo multidisciplinario coordinado
• médicos de diversas especialidades
• enfermeras
• psicólogos
• asistentes sociales
• nutricionistas
• fisioterapeutas
• terapeutas ocupacionales y otros
(pe. expresión artística)
• asistente o acompañante espiritual
desarrollar con creatividad un conjunto
de conocimientos – desde diversas
disciplinas – que permita aliviar
efectivamente las molestias que presenta
el muriente.

7. Entorno del paciente: la familia
• Educación
• que pueda asumir un
rol activo en el cuidado
de la persona enferma
• Preparación/acompañamiento
en el duelo
• que lo sobrelleve de la mejor
manera, luego del deceso del
paciente

8. Principio de veracidad
• La veracidad: fundamento de la confianza en las
relaciones interpersonales.
• La actividad médico-sanitaria: se funda sobre una relación
interpersonal, de naturaleza particular:
• es "un encuentro entre una confianza y una conciencia".
• La "confianza" de un hombre marcado por el sufrimiento y la
enfermedad, y por tanto necesitado, el cual se confía…
• …a la conciencia de otro hombre que puede hacerse cargo de su
necesidad y que lo va a encontrar para asistirlo, cuidarlo, sanarlo.
(Carta de los Agentes Sanitarios, 2)

9. Principio de veracidad
• Comunicar la verdad al paciente y a sus familiares
constituye un beneficio para ellos (p. de beneficencia),
porque hace posible su participación activa en el
proceso de toma de decisiones (p. de autonomía).
• No comunicar la verdad al paciente (“conspiración del
silencio”) puede
• ser una nueva fuente de sufrimiento para él
• suponer una grave injusticia.

10. Principio de veracidad
• En ciertas situaciones podría ser prudente postergar la entrega de la
información al paciente, (en atención al p. de no-maleficencia)
• Pe. si el paciente presenta depresión severa aún no adecuadamente tratada.
• Para que la comunicación de la verdad sea éticamente buena, se debe
prestar siempre atención al qué, cómo, cuándo, cuánto, quién y a quién se
debe informar.
• El manejo de la información en Medicina Paliativa se han de hacer
aplicando la virtud de la prudencia, guiados por los principios básicos de la
ética clínica: no-maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia

11. Principio de proporcionalidad terapéutica
• No existe obligación de utilizar todas las intervenciones médicas actualmente
disponibles, sino sólo las que ofrecen una razonable probabilidad de beneficio
• Distinguir entre medios
• “ordinarios”/“extraordinarios”, proporcionados/desproporcionados
• Lo éticamente lícito es aplicar toda aquella medida terapéutica que guarde una
relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible
• El juicio acerca de la proporcionalidad debe hacerse con referencia al beneficio
global de la terapia (no sólo en relación a sus posibles efectos fisiológicos)

12. Principio del doble efecto en el manejo
del dolor y la supresión de la conciencia
• Condiciones que deberían darse para que un acto que tiene dos
efectos —uno bueno y uno malo— sea lícito:
• Que la acción sea en sí misma buena o, al menos, indiferente
• Que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino sólo tolerado
• Que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo
• No existe otra acción sin efectos negativos
• Que el bien buscado sea proporcionado al eventual daño producido

13. Principio del doble efecto en el manejo
del dolor y la supresión de la conciencia
• Pe.
• Aplicar al paciente morfina (o sus derivados) para aliviarle el dolor no
controlable con otros analgésicos menos potentes. La morfina causa al
paciente caída en la presión arterial o una depresión respiratoria
• la analgesia es una acción buena
• no se busca la depresión respiratoria ni la hipotensión, solo se han de tolerar
• la analgesia no es consecuencia de la depresión respiratoria ni de la hipotonía
• los analgésicos que no tienen dichos efectos negativos ya no funcionan
• aliviar el dolor al muriente es un bien proporcional al daño eventual causado

14. Principio del doble efecto en el manejo
del dolor y la supresión de la conciencia
• la supresión de la conciencia, a veces es necesaria
• pe. en caso de pacientes muy agitados
• No es lícito privar a nadie de su conciencia sin una razón justificada
• (las facultades superiores se consideran un bien objetivo de la persona)
• Para que sea moralmente lícita, esta privación de conciencia
• tiene que obedecer a un motivo terapéutico proporcionado
• no debe ser directamente querida, sino sólo tolerada

15. Principio de prevención
• Responsabilidad médica de prever las complicaciones y/o síntomas
más frecuentes en la evolución de una determinada condición clínica
• implementar las medidas necesarias para prevenir estas complicaciones
• aconsejar oportunamente a los familiares sobre las mejores acciones a seguir
en caso de que alguna de ellas se presenten
• Consecuencias
• evita sufrimientos innecesarios al paciente
• ayuda a no incurrir precipitadamente en intervenciones desproporcionadas

16. Principio de no-abandono
• Es éticamente reprobable
• Abandonar a un paciente porque rechaza
una terapia, aun cuando el médico
considere que ese rechazo es inadecuado
(salvo casos de objeción de conciencia)
• Evadir el trato con el paciente muriente
• Por pobre tolerancia para enfrentar el
sufrimiento y la muerte
• Por sensación de impotencia
• Por frustración del deseo desordenado
de éxito profesional