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Título: Síndrome del tunel del carpo.
Autor: M.F. Rodríguez Hervás
Médico Especialista Medicina Familiar
y Comunitaria. Madrid.
Paciente de 51 años de edad que consulta por parestesias en manos.
Antecedente de depresión en tratamiento médico desde hace 3 años, HTA
controlada con dieta, sin dislipemia ni diabetes. No alergias conocidas. Ha trabajado
durante años como empleada doméstica.
Refiere parestesias en ambas manos, aunque la clínica es mas marcada en la
mano derecha, desde hace al menos 3 años.
Las molestias tienen evolución progresiva y comienzan a nivel de la región
externa de la mano, irradiándose al pulgar en su inicio y posteriormente llegan a
ascender por el antebrazo. Presenta asociada a las parestesias cierto componente de
anestesia y de dolor que se ha hecho mas intenso el último año y que asciende hacia el
codo e incluso llegan a despertar a la paciente.
Los dolores no se mitigan con los movimientos.
EXPLORACION:
Paciente normosómica, con buena hidratación cutaneomucosa. Consciente y
orientada temporoespacial.
Cabeza y cuello normales.
Torax: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni otras alteraciones. Murmullo
vesicular conservado.
Abdomen blando depresiblee indoloro, sin masas ni visceromegalias.
Extremidades inferiores normales, con pulsos distales conservados. En las
extremidades superiores se mantienen pulsos distales conservados pero se observa dolor
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a la palpación de la eminencia tena bilateral, pero mas intenso en lado derecho donde
refiere irradiación craneal y caudal.
Hipoestesia de pulpejo de todos los dedos de ambas manos y de toda la
extensión de los dedos 1º y 2º de ambas manos.
Fuerza conservada distal. ROT conservados.
Signo de Tinell +.
Se realiza radiografía del carpo que es normal.
Se realiza Electromiograma y se estimula el componente sensitivo del nervio
mediano derecho en muñeca no obteniéndose respuesta en 2º dedo.
Se estimula el componente sensitivo del nervio cubital derecho en muñeca
obteniendose en 5º dedo una velocidad de conducción sensitiva de 54m/s (normal) con
un voltaje de la respuesta de 38 microvoltios (normal).
Se estimula el componente motor del nervio mediano derecho en muñeca y codo
obteniéndose en abductor del pulgar una velocidad de conducción de 55m/s (normal).
Voltaje de la respuesta normal. Latencia distal de 7 ms para 9 cm (aumentada).
Se estimula el componente motor del nervio mediano izquierdo en muñeca y
codo obteniéndose en abductor del pulgar una velocidad de conducción motora de 58
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m/s (normal). Voltaje de la respuesta normal. Latencia distal de 6 ms para 9 cm
(aumentada).
Se estimula el componente sensitivo del nervio mediano izquierdo no
obteniéndose respuesta en 2º dedo.
Desde un punto de vista electromiográfico los hallazgos son compatibles con
compresión del nervio mediano bilateral de intensidad importante.
JUICIO CLINICO: Síndrome del Tunel Carpiano bilateral.
COMENTARIO:
El síndrome del tunel del carpo es la compresión del nervio mediano en su paso
por la corredera del carpo, junto con los tendones flexores de la mano. Es el
atrapamiento nervioso mas frecuente en el ser humano y la causa más frecuente de
parestesias en los dedos.
El túnel del carpo es un espacio anatómico ubicado en en la cara anterior de la
muñeca, conformado por los huesos del carpo y el ligamento transverso del carpo.
El problema es causado por una disminución del tamaño del canal, o por un
aumento del volumen del contenido. La patología está asociada al embarazo, artritis
reumatoidea o artrosis y alteraciones metabólicas como diabetes o gota. También es
frecuente en personas obesas, sedentarias, y oficinistas que pasan varias horas con la
muñeca en extensión en teclados. Aparentemente estos microtraumatismos originan
hipertrofia del tejido tenosinovial. ( tejido que rodea los tendones.)
La característica más importante es el dolor en la muñeca y eminencia tena así
como parestesias del área inervada por el nervio mediano.
En la exploración se valoran una serie de signos y de datos que interesa
comentar.
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Signo de Tinell, que se considera como positivo si al realizar una percusión
ligera sobre el trayecto del nervio mediano en la zona flexora a nivel del túnel del carpo
en su región volar se producen disestesias, o sensación de hormigueo, en el territorio del
nervio mediano o irradiadas en sentido proximal.
Otro signo es el signo de Phalen, denominado inicialmente por Phalen como
prueba de la flexión del carpo. En él los síntomas se reproducen mediante la flexión
activa del carpo mantenida por 60 segundos. Usualmente el paciente referirá hipoestesia
o disestesias sobre el territorio del nervio mediano.
Signo de Phalen inverso Al contrario del anterior, en este signo el carpo así
como los dedos se mantendrán en extensión por un minuto. Los síntomas deben ser
reproducidos para que el signo sea considerado como positivo.
Prueba de la función de pinza de la mano.La prueba de la prensión utiliza los
músculos lumbricales y se logra fácilmente sujetando un papel entre el pulgar y las
falanges distales de los dedos índice y medio cuando estos últimos se encuentran con
sus articulaciones interfalángicas proximales y distales en extensión y sus
metacarpofalángicas en flexión a 90 grados. Los síntomas deberán ser desencadenados
antes de 60 segundos para que éste signo sea considerado como positivo. Esta prueba
brinda información adicional ya que se ha documentado que los pacientes con este signo
presentan el deslizamiento de los músculos lumbricales hacia dentro del túnel del carpo
como la causa del síndrome. Pruebas provocativas de presión Estas pruebas se logran
luego de mantener una fuerza de compresión sobre el túnel del carpo por un periodo de
tiempo determinado (2 minutos). Aún cuando originalmente se describió usando
compresión directa por parte del examinador al sujetar el carpo del paciente con su
propia mano, actualmente se ha estandarizado y se utilizan esfingomanómetros de
tamaños establecidos y con presiones controladas. La sensibilidad y especificidad de las
pruebas provocativas de prensión son mayores que las de las pruebas de Tinel o Phalen.
Alteraciones sensoriales. Los pacientes con sindrome del túnel del carpo
muestran hasta en un 92% de los casos una sensibilidad a la punción y discriminación
tactil alterada en los dedos inervados por el mediano y respetando el quinto dedo. Esta
puede manifestarse como hipoestesia, hiperestesia o anestesia.
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Prueba de la flexión de los dedos de Ellis. Con esta prueba se exploran los
movimientos de flexión de las articulaciones interfalángicas. El paciente debe flexionar
los dedos mientras mantiene las metacarpofalángicas en extensión. Usualmente un
individuo sano debe lograr tocar los cojinetes palmares de las articulaciones
metacarpofalángicas. La limitación para lograrlo será cuantificada midiendo en
milímetros la distancia entre los pulpejos y la palma de la mano.
Fuerza muscular. Si bien la oposición es función básicamente del nervio
mediano, es muy difícil de evaluar ya que los músculos secundarios que intervienen en
ella son múltiples y están inervados por el cúbital.
Atrofia tenar. Este signo describe la pérdida de volumen por atrofia muscular de
la eminencia tenar, fenómeno secundario a la alteración de la función nerviosa.
Signo del “Hot Dog”. Inicialmente Phalen describió un edema sobre la cara palmar del
carpo asociado a los síntomas de túnel del carpo, el cual se manifiesta como un aumento
de volumen de toda la porción volar del carpo, predominantemente de su porción
central. En ocasiones este signo puede ser “palpable” encontrando que los segmentos
laterales del carpo se muestran menos prominentes que su porción central (justo por
debajo de los tendones palmar corto y largo).
El diagnóstico de certeza se obtiene mediante el estudio electromiográfico en el
que se valoran una serie de parámetros.
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Una latencia sensorial absoluta mayor de 3.7 mseg.
-
Una diferencia > 0.4 mseg entre los valores obtenidos sobre el
nervio mediano comparado con los del cubital o del radial.
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Una latencia motora mayor de 0.4 mseg.
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Un cambio > 0.4 mseg en el estudio de sensibilidad seriado
palmar.
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Una vez obtenido el diagnóstico se plantea la actitud terapeútica que puede ser
mediante reposo local de la muñeca, empleo de analgésicos y antiinflamatorios
sistémicos o incluso esteroides infiltrados en la zona del tunel del carpo. Es útil en
ocasiones el empleo de férulas de reposo de la muñeca en posición neutra. El
inconveniente de esta actitud es el elevado índice de recurrencias.
La actitud quirúrgica se considera que es la que mas éxitos tiene y se indica
cuando los síntomas sean claramente incapacitante. Se pueden emplear diversas
técnicas, como elongaciones del ligamento transverso del carpo con Z-plastias,
secciones del ligamento, sinovectomías, resecciones de hipertrofias aberrantes o
lipomas a nivel del tunel del carpo. Se han descrito procedimientos endoscópicos
mínimamente agresivos con resultados notables.
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