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Síndrome del túnel
carpiano
C.S TORRERAMONA
JUAN JOSÉ REY ANEIROS
ESTUDIANTE DE 5º DE MEDICINA
Caso clínico
Paciente mujer de 70 años que presenta parestesias en el territorio del nervio mediano. A la
exploración física se detecta limitación para los movimientos de la muñeca especialmente en la
flexión y para la flexión de los tres primeros dedos de la mano izquierda.
Signo de Phalen y Durkan positivos. Abducción contra resistencia positiva.
Bioquímica y hemograma normal con proteína C reactiva, factor reumatoide. Hormonas
tiroideas normales.
Las pruebas neurofisiológicas revelan una latencia sensitiva de 5 ms y una latencia motora de 5
ms con una diferencia de 0,6 ms entre nervio mediano y cubital.
Síndrome del túnel carpiano
o Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente.
o Deriva de la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca.
o Ocupacional, altamente invalidante y con elevados costes económicos.
o Los síntomas son bilaterales en el 50% de pacientes.
o Es la principal causa de acroparestesias de la extremidad superior.
Epidemiología
o Es el síndrome más común debido a traumatismos de repetición
o En EEUU supone el 62% de todos los casos notificados de enfermedad profesional
o Más común en el sexo femenino 2 a 1
o Dos picos de edad:
❖40 a 60 años
❖75 años
o Factores de riesgo de elevada evidencia:
❖IMC superior a 29 tienen 2,5 veces más riesgo que la población normal
❖Elevada tasa de repetición de movimientos de mano / muñeca
Etiopatogenia
Aguda
✓ Menos frecuente
✓ Aumento sostenido y rápido de la presión en el túnel carpiano
✓ Suele asociarse a fractura de radio.
✓ Quemaduras, coagulopatías, infección local, iatrogenia
Crónica:
✓ Más común => Traumatismos repetidos
✓ Síntomas persistentes meses o años.
Clínica
❖Síntomas de larga evolución, raro el debut agudo.
❖El inicio de síntomas suele ser nocturno e insidioso.
❖Hormigueo y tumefacción progresiva, disminución de fuerza.
❖A veces no existe relación directa entre afectación de la conducción neural y la
sintomatología.
❖Lo más frecuente dolor y parestesias en el territorio inervado por el mediano, ocasionalmente
irradia a antebrazo y codo y afecta al sueño.
Diagnóstico
❖ Signos clínicos: Parestesias, dolor, entumecimiento en el territorio del nervio mediano.
❖ Pruebas ortopédicas y neurodinámicas
❖ Analítica: Hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.
❖ Pruebas de imagen: Ultrasonografía, TAC, RNM en casos no concluyentes. Rx importante en casos
postraumáticos.
❖ El electromiograma es el gold standard en el diagnóstico de confirmación (S: 80-92%, E: 90-99%) pero si
es normal no descarta STC. Detecta la disminución en la velocidad de conducción sensitiva y motora. Se
realiza en casos de clínica atípica sin mejoría con el tratamiento conservador. Los valores patológicos son:
❑ Latencia sensitiva > 3,7 ms
❑ Diferencia de 0,4 ms o más entre el nervio mediano y el radial o cubital.
❑ Latencia motora > 4 ms.
Test ortopédicos:
1. Signo de Phalen
2. Signo de Tinel
3. Signo de Durkan
4. Signo de Flick
5. Signo del círculo
Test neurodinámico del nervio mediano:
Paciente en decúbito supino con la columna cervical en posición neutra, con el hombro al borde
de la camilla y sujetamos el resto del miembro superior. Colocarse homolateral al miembro afecto
Secuencia de deslizamiento nervioso:
1º Depresión de la cabeza humeral
2º Abducción glenohumeral 90º
3º Rotación externa glenohumeral
4º Supinación del antebrazo
5º Muñeca, pulgar e índice a extensión.
6º Flexión de codo y extensión de muñeca de manera simultánea.
Diagnóstico diferencial I Causas STC
Patología
Artritis reumatoide Rigidez matutina y simétrica de ambas manos, FR,
ANA, AntiDNA, PCR.
Hipotiroidismo Función tiroidea anómala, por mixedema y depósito
de mucopolisacáridos, piel seca, intolerancia al frio,
astenia, alopecia
Acromegalia Por exceso de hormona de crecimiento
Embarazo Exceso de progesterona y retención hídrica
Antecedente de fractura de muñeca Posible fractura de radio suele ir asociada
Enfermedades con retención hídrica Amiloidosis, hipotiroidismo, diabetes mellitus,
insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal
Ganglión sinovial y lipomas Crean síndrome compresivo
Diagnóstico diferencial II STC
Radiculopatía cervical (C6-C7) Cervicalgia, entumecimiento de pulgar, Spurling
+, compromiso más extenso. Rx
Enfermedad de Hirayama Afección de motoneurona superior, unilateral, atrofia y debilidad de
mano y antebrazo.
Síndrome del desfiladero
torácobraquial
Pruebas de Adson (desfiladero interescalénico), Eden (desfiladero
costoclavicular), Wright (pectoral menor). Rx.
Síndrome del ligamento de
Struthers
Atrapamiento del nervio mediano en codo, dolor a la extensión del
codo en cara medial de brazo y antebrazo. Rx
Diagnóstico diferencial III: Síndrome del
pronador redondo
❖Prueba de compresión manual
❖Prueba de pronación activa
❖Prueba del flexor superficial de los dedos
❖Rx AP y lateral del codo ante la sospecha de
síndrome del pronador con proceso supracondíleo,
ya que este puede indicar la presencia de un
ligamento de Struthers.
Ligamento de Struthers
Tratamiento etiológico y conservador
Tratamiento etiológico: Controlar y tratar la diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, etc.
Tratamiento conservador: En casos leves y moderados posibilidades:
❖Férula inmovilizadora de muñeca. Mejora los síntomas en el 80% de pacientes.
❖Infiltración local de corticosteroides si no hay mejoría tras 2 a 6 semanas de la aplicación de la
férula. No se deben realizar más de tres infiltraciones al año. Su aplicación es capaz de retrasar
la necesidad de cirugía hasta en un año.
❖Terapia manual y ejercicios de neuromovilización.
❖Cuando esté indicado su uso; el Kinesio Taping para el tratamiento del STC es tan útil como la
aplicación de una órtesis en relación al alivio del dolor y superior a éste en la mejora del
estado funcional sin restringir las actividades diarias.
Tratamiento conservador II:
Cuello y hombro en posición neutra, antebrazo en
supinación y a 90º de flexión:
1.Muñeca en posición neutra, dedos y pulgar en
flexión.
2.Muñeca en posición neutra, dedos y pulgar en
extensión.
3.Muñeca y dedos en extensión, pulgar en
posición neutra.
4.Muñeca, dedos y pulgar en extensión.
5.Misma posición del punto 4, pero con el
antebrazo en supinación.
6.Misma posición del punto 5, pero realizando un
estiramiento del pulgar con la otra mano.
1 vez al día, durante 5 segundos, 3 series de 1
minuto cada una y descanso de 30 segundos
entre serie
El kinesiotaping ha de ser aplicado con
una tira longitudinal al 0% de tensión y
una transversal al 25%, cambiándose
cada 3 días el vendaje.
La férula proporciona alivio
sintomatológico en el 80% de las
situaciones
Tratamiento conservador III:
Técnica de infiltración:
o Situar al paciente en silla con antebrazo apoyado en la camilla y la
mano en supinación y ligera extensión.
o El punto de punción se encuentra:
❖Al lado cubital del tendón del palmar mayor, localizado al crear
flexión ventral de la muñeca contra resistencia.
❖O bien el punto entre palmar mayor y menor al realizar flexión de
muñeca y a la vez pinza entre el primer y 5º dedo. Introducir la
aguja con inclinación de 45 a 60º en el pliegue distal transversal de
la muñeca.
o Valorar si nota parestesias por haber puncionado el nervio mediano
y en el momento de la inserción de la aguda realizar flexión y
extensión de los dedos para evitar haber pinchado sobre un tendón.
Material necesario:
Aguja naranja, 1 cc corticoide depot y sin
anestesia por la posibilidad de lesión nerviosa.
Tratamiento quirúrgico
Es considerado como el tratamiento definitivo realizando una apertura del
retináculo flexor, siendo más eficaz que la inmovilización en el alivio de los
síntomas del STC. Se plantea si:
❖No hay mejoría de los síntomas después de 3 meses de tratamiento
conservador.
❖Clínica de déficit sensitivo grave, continuo y/o progresivo.
❖Atrofia de la eminencia tenar y déficit motor importante.
❖Cuando el EMG es positivo con afectación moderada o grave junto con
clínica compatible.
La variante endoscópica reduce la cicatriz y aumenta la fuerza en revisiones a los dos meses pero la
posibilidad de lesión iatrogénica del nervio mediano es tres veces superior con la técnica endoscópica
que con la abierta.
Bibliografía
1. Wipperman J, Goerl K. Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2016;94(12):993-999.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of carpal tunnel syndrome evidence-based clinical practice guideline. December 15, 2016. http://www.aaos.org/ctsguideline. Accessed March 12, 2019.
3. Ballestero-Pérez R, Plaza-Manzano G, Urraca-Gesto A, Romo-Romo F, Atín-Arratibel MA, Pecos-Martín D et al. Effectiveness of Nerve Gliding Exercises on Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review. J Manipulative Physiol Ther.
2017;40(1):50-59.
4. Wolny T, Saulicz E, Linek P, Myśliwiec A, Saulicz M. Effect of manual therapy and neurodynamic techniques vs ultrasound and laser on 2PD in patients with CTS: A randomized controlled trial. J. Hand. Ther. 2016;29(3):235–245
5. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, van Middelkoop M, Koes BW. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments—a systematicreview. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(7):981–1004.
6. Page MJ, O'Connor D, Pitt V, Massy-Westropp N. Exercise and mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD009899.
7. Vasiliadis HS, Georgoulas P, Shrier I, Salanti G, Scholten RJ. Endoscopic release for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD008265.
8. Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician. 2003;68(2):265–272.
9. Ly-Pen D, Andréu JL, Millán I, de Blas G, Sánchez-Olaso A. Comparison of surgical decompression and local steroid injection in the treatment of carpal tunnel syndrome: 2-year clinical results from a randomized trial. Rheumatology
(Oxford). 2012;51(8):1447–1454.
10. Lee JY, Park Y, Park KD, Lee JK, Lim OK. Effectiveness of ultrasound-guided carpal tunnel injection using in-plane ulnar approach: a prospective, randomized, single-blinded study. Medicine (Baltimore). 2014;93(29):e350.
11. Kozak A, Schedlbauer G, Wirth T, Euler U, Westermann C, Nienhaus A. Association between work-related biomechanical risk factors and the occurrence of carpal tunnel syndrome: an overview of systematic reviews and a meta-
analysis of current research. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:231.
12. Gaia Zurrido Saiz R, Polanco Torrico J. Terapia manual en el síndrome del túnel carpiano. Revisión sistemática. Riecs 2017; 2(1):59-71.
13. Geler Kulcu D, Bursali C, Aktas I, Bozkurt Alp S, Unlu Ozkan F, Akpinar P. Kinesiotaping as an alternative method for carpal tunnel syndrome. Turk J Med Sci. 2016;46 (4): 1042-9.
14. Jímenez del Barrio S, Bueno Gracia E, Hidalgo Garcia C, Estébanez de Miguel E, Tricás Moreno JM, Rodríguez Marco S, et al. Conservative treatment in patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome: A systematic review.
Neurología. 2016Jul 22.
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Sindrome tunel carpiano

  • 1. Síndrome del túnel carpiano C.S TORRERAMONA JUAN JOSÉ REY ANEIROS ESTUDIANTE DE 5º DE MEDICINA
  • 2. Caso clínico Paciente mujer de 70 años que presenta parestesias en el territorio del nervio mediano. A la exploración física se detecta limitación para los movimientos de la muñeca especialmente en la flexión y para la flexión de los tres primeros dedos de la mano izquierda. Signo de Phalen y Durkan positivos. Abducción contra resistencia positiva. Bioquímica y hemograma normal con proteína C reactiva, factor reumatoide. Hormonas tiroideas normales. Las pruebas neurofisiológicas revelan una latencia sensitiva de 5 ms y una latencia motora de 5 ms con una diferencia de 0,6 ms entre nervio mediano y cubital.
  • 3. Síndrome del túnel carpiano o Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. o Deriva de la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca. o Ocupacional, altamente invalidante y con elevados costes económicos. o Los síntomas son bilaterales en el 50% de pacientes. o Es la principal causa de acroparestesias de la extremidad superior.
  • 4. Epidemiología o Es el síndrome más común debido a traumatismos de repetición o En EEUU supone el 62% de todos los casos notificados de enfermedad profesional o Más común en el sexo femenino 2 a 1 o Dos picos de edad: ❖40 a 60 años ❖75 años o Factores de riesgo de elevada evidencia: ❖IMC superior a 29 tienen 2,5 veces más riesgo que la población normal ❖Elevada tasa de repetición de movimientos de mano / muñeca
  • 5. Etiopatogenia Aguda ✓ Menos frecuente ✓ Aumento sostenido y rápido de la presión en el túnel carpiano ✓ Suele asociarse a fractura de radio. ✓ Quemaduras, coagulopatías, infección local, iatrogenia Crónica: ✓ Más común => Traumatismos repetidos ✓ Síntomas persistentes meses o años.
  • 6. Clínica ❖Síntomas de larga evolución, raro el debut agudo. ❖El inicio de síntomas suele ser nocturno e insidioso. ❖Hormigueo y tumefacción progresiva, disminución de fuerza. ❖A veces no existe relación directa entre afectación de la conducción neural y la sintomatología. ❖Lo más frecuente dolor y parestesias en el territorio inervado por el mediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo y afecta al sueño.
  • 7. Diagnóstico ❖ Signos clínicos: Parestesias, dolor, entumecimiento en el territorio del nervio mediano. ❖ Pruebas ortopédicas y neurodinámicas ❖ Analítica: Hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4. ❖ Pruebas de imagen: Ultrasonografía, TAC, RNM en casos no concluyentes. Rx importante en casos postraumáticos. ❖ El electromiograma es el gold standard en el diagnóstico de confirmación (S: 80-92%, E: 90-99%) pero si es normal no descarta STC. Detecta la disminución en la velocidad de conducción sensitiva y motora. Se realiza en casos de clínica atípica sin mejoría con el tratamiento conservador. Los valores patológicos son: ❑ Latencia sensitiva > 3,7 ms ❑ Diferencia de 0,4 ms o más entre el nervio mediano y el radial o cubital. ❑ Latencia motora > 4 ms.
  • 8. Test ortopédicos: 1. Signo de Phalen 2. Signo de Tinel 3. Signo de Durkan 4. Signo de Flick 5. Signo del círculo
  • 9. Test neurodinámico del nervio mediano: Paciente en decúbito supino con la columna cervical en posición neutra, con el hombro al borde de la camilla y sujetamos el resto del miembro superior. Colocarse homolateral al miembro afecto Secuencia de deslizamiento nervioso: 1º Depresión de la cabeza humeral 2º Abducción glenohumeral 90º 3º Rotación externa glenohumeral 4º Supinación del antebrazo 5º Muñeca, pulgar e índice a extensión. 6º Flexión de codo y extensión de muñeca de manera simultánea.
  • 10. Diagnóstico diferencial I Causas STC Patología Artritis reumatoide Rigidez matutina y simétrica de ambas manos, FR, ANA, AntiDNA, PCR. Hipotiroidismo Función tiroidea anómala, por mixedema y depósito de mucopolisacáridos, piel seca, intolerancia al frio, astenia, alopecia Acromegalia Por exceso de hormona de crecimiento Embarazo Exceso de progesterona y retención hídrica Antecedente de fractura de muñeca Posible fractura de radio suele ir asociada Enfermedades con retención hídrica Amiloidosis, hipotiroidismo, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal Ganglión sinovial y lipomas Crean síndrome compresivo
  • 11. Diagnóstico diferencial II STC Radiculopatía cervical (C6-C7) Cervicalgia, entumecimiento de pulgar, Spurling +, compromiso más extenso. Rx Enfermedad de Hirayama Afección de motoneurona superior, unilateral, atrofia y debilidad de mano y antebrazo. Síndrome del desfiladero torácobraquial Pruebas de Adson (desfiladero interescalénico), Eden (desfiladero costoclavicular), Wright (pectoral menor). Rx. Síndrome del ligamento de Struthers Atrapamiento del nervio mediano en codo, dolor a la extensión del codo en cara medial de brazo y antebrazo. Rx
  • 12. Diagnóstico diferencial III: Síndrome del pronador redondo ❖Prueba de compresión manual ❖Prueba de pronación activa ❖Prueba del flexor superficial de los dedos ❖Rx AP y lateral del codo ante la sospecha de síndrome del pronador con proceso supracondíleo, ya que este puede indicar la presencia de un ligamento de Struthers. Ligamento de Struthers
  • 13. Tratamiento etiológico y conservador Tratamiento etiológico: Controlar y tratar la diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, etc. Tratamiento conservador: En casos leves y moderados posibilidades: ❖Férula inmovilizadora de muñeca. Mejora los síntomas en el 80% de pacientes. ❖Infiltración local de corticosteroides si no hay mejoría tras 2 a 6 semanas de la aplicación de la férula. No se deben realizar más de tres infiltraciones al año. Su aplicación es capaz de retrasar la necesidad de cirugía hasta en un año. ❖Terapia manual y ejercicios de neuromovilización. ❖Cuando esté indicado su uso; el Kinesio Taping para el tratamiento del STC es tan útil como la aplicación de una órtesis en relación al alivio del dolor y superior a éste en la mejora del estado funcional sin restringir las actividades diarias.
  • 14. Tratamiento conservador II: Cuello y hombro en posición neutra, antebrazo en supinación y a 90º de flexión: 1.Muñeca en posición neutra, dedos y pulgar en flexión. 2.Muñeca en posición neutra, dedos y pulgar en extensión. 3.Muñeca y dedos en extensión, pulgar en posición neutra. 4.Muñeca, dedos y pulgar en extensión. 5.Misma posición del punto 4, pero con el antebrazo en supinación. 6.Misma posición del punto 5, pero realizando un estiramiento del pulgar con la otra mano. 1 vez al día, durante 5 segundos, 3 series de 1 minuto cada una y descanso de 30 segundos entre serie El kinesiotaping ha de ser aplicado con una tira longitudinal al 0% de tensión y una transversal al 25%, cambiándose cada 3 días el vendaje. La férula proporciona alivio sintomatológico en el 80% de las situaciones
  • 15. Tratamiento conservador III: Técnica de infiltración: o Situar al paciente en silla con antebrazo apoyado en la camilla y la mano en supinación y ligera extensión. o El punto de punción se encuentra: ❖Al lado cubital del tendón del palmar mayor, localizado al crear flexión ventral de la muñeca contra resistencia. ❖O bien el punto entre palmar mayor y menor al realizar flexión de muñeca y a la vez pinza entre el primer y 5º dedo. Introducir la aguja con inclinación de 45 a 60º en el pliegue distal transversal de la muñeca. o Valorar si nota parestesias por haber puncionado el nervio mediano y en el momento de la inserción de la aguda realizar flexión y extensión de los dedos para evitar haber pinchado sobre un tendón. Material necesario: Aguja naranja, 1 cc corticoide depot y sin anestesia por la posibilidad de lesión nerviosa.
  • 16. Tratamiento quirúrgico Es considerado como el tratamiento definitivo realizando una apertura del retináculo flexor, siendo más eficaz que la inmovilización en el alivio de los síntomas del STC. Se plantea si: ❖No hay mejoría de los síntomas después de 3 meses de tratamiento conservador. ❖Clínica de déficit sensitivo grave, continuo y/o progresivo. ❖Atrofia de la eminencia tenar y déficit motor importante. ❖Cuando el EMG es positivo con afectación moderada o grave junto con clínica compatible. La variante endoscópica reduce la cicatriz y aumenta la fuerza en revisiones a los dos meses pero la posibilidad de lesión iatrogénica del nervio mediano es tres veces superior con la técnica endoscópica que con la abierta.
  • 17. Bibliografía 1. Wipperman J, Goerl K. Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2016;94(12):993-999. 2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of carpal tunnel syndrome evidence-based clinical practice guideline. December 15, 2016. http://www.aaos.org/ctsguideline. Accessed March 12, 2019. 3. Ballestero-Pérez R, Plaza-Manzano G, Urraca-Gesto A, Romo-Romo F, Atín-Arratibel MA, Pecos-Martín D et al. Effectiveness of Nerve Gliding Exercises on Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review. J Manipulative Physiol Ther. 2017;40(1):50-59. 4. Wolny T, Saulicz E, Linek P, Myśliwiec A, Saulicz M. Effect of manual therapy and neurodynamic techniques vs ultrasound and laser on 2PD in patients with CTS: A randomized controlled trial. J. Hand. Ther. 2016;29(3):235–245 5. Huisstede BM, Hoogvliet P, Randsdorp MS, Glerum S, van Middelkoop M, Koes BW. Carpal tunnel syndrome. Part I: effectiveness of nonsurgical treatments—a systematicreview. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(7):981–1004. 6. Page MJ, O'Connor D, Pitt V, Massy-Westropp N. Exercise and mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD009899. 7. Vasiliadis HS, Georgoulas P, Shrier I, Salanti G, Scholten RJ. Endoscopic release for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD008265. 8. Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician. 2003;68(2):265–272. 9. Ly-Pen D, Andréu JL, Millán I, de Blas G, Sánchez-Olaso A. Comparison of surgical decompression and local steroid injection in the treatment of carpal tunnel syndrome: 2-year clinical results from a randomized trial. Rheumatology (Oxford). 2012;51(8):1447–1454. 10. Lee JY, Park Y, Park KD, Lee JK, Lim OK. Effectiveness of ultrasound-guided carpal tunnel injection using in-plane ulnar approach: a prospective, randomized, single-blinded study. Medicine (Baltimore). 2014;93(29):e350. 11. Kozak A, Schedlbauer G, Wirth T, Euler U, Westermann C, Nienhaus A. Association between work-related biomechanical risk factors and the occurrence of carpal tunnel syndrome: an overview of systematic reviews and a meta- analysis of current research. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:231. 12. Gaia Zurrido Saiz R, Polanco Torrico J. Terapia manual en el síndrome del túnel carpiano. Revisión sistemática. Riecs 2017; 2(1):59-71. 13. Geler Kulcu D, Bursali C, Aktas I, Bozkurt Alp S, Unlu Ozkan F, Akpinar P. Kinesiotaping as an alternative method for carpal tunnel syndrome. Turk J Med Sci. 2016;46 (4): 1042-9. 14. Jímenez del Barrio S, Bueno Gracia E, Hidalgo Garcia C, Estébanez de Miguel E, Tricás Moreno JM, Rodríguez Marco S, et al. Conservative treatment in patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome: A systematic review. Neurología. 2016Jul 22.
  • 18. Gracias por su atención