1. NUEVOS RETOS EN LA COORDINACIÓN
ASISTENCIAL DEL TRASTORNO MENTAL GRAVE
Pilar de la Cruz, Carmen Gómez, Aurora Cauce
DUEs Psquiatría U.H.B. 12 de Octubre

2.  El programa de continuidad asistencial pretende priorizar
el impacto de la enfermedad en los pacientes y la
discapacidad producida por la misma.
 Coordinación entre niveles especializados de salud mental
con el objetivo de evitar el reingreso hospitalario, y
mejorar de la calidad de vida de los trastornos mentales
graves.
 La Continuidad Asistencial es esencial para instaurar un
programa de atención integral a los pacientes con
Trastorno Mental Grave.
III JORNADAS TÉCNICAS COORDINACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS DE SALUD MENTAL

3.  La conexión funcional entre los niveles de atención
especializada garantiza la continuidad asistencial.
 Esta organización asistencial tiene como prioridad abordar
las necesidades sanitarias y sociales y dar una atención
más integral y continuada al paciente.
 Plan estratégico de salud mental 2010 – 2014.
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4.  Realizar un programa de coordinación entre los Centros
de Salud Mental y las Unidades de Hospitalización Breve
de Psiquiatría del AGCPSM.
 Garantizar la continuidad de cuidados en coordinación
con los profesionales derivantes mediante la
implantación de herramientas que faciliten tal fin:
o Informes de continuidad de cuidados
o Informes de enfermería al ingreso
o Informes de enfermería al alta.
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5.  Implantar un modelo organizativo común de
coordinación en las UHB de Psiquiatría del AGCPSM.
 Asignar los pacientes con TMG por enfermeras, es decir,
se trabaja con el modelo “Enfermera Gestora de
Casos”.
 Orientar y favorecer la derivación de los pacientes
hacia la red de recursos sanitarios que precise.
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6.  Implicar a las familias en la adherencia terapéutica del
paciente.
 Aportar a los profesionales responsables del seguimiento
del paciente en el CSM toda la información relevante de la
hospitalización.
 Censar a los pacientes con un Trastorno Mental Grave en el
AGC.
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7. REUNIÓN EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
VALORACIÓN PACIENTE
SI NO
IDENTIFICACIÓN DE
PROFESIONALES
CSM
INTERCAMBIO
INFORMACIÓN
DISEÑO PLAN
DE CUIDADOS
ESPECÍFICO
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INGRESO
PACIENTE
PLAN DE CUIDADOS
ESTANDAR UHB
CRITERIOS
TMG
IDENTIFICACIÓN
DE TMG
HCIS PROTOCOLO
CONTINUIDAD
CUIDADOS
INFORME DE CUIDADOS
ENFERMERÍA
INFORME DE
ENFERMERÍA
ALTA
ALTA
PACIENTE

8. INDICADOR 1:
 Criterio: Porcentaje de pacientes con informe de
enfermería emitidos por CSM.
 Indicador: Número de pacientes con informe de enfermería
emitidos por CSM x 100 / Número de pacientes ingresados
de forma programada por CSM con criterios de TMG.
 Fuente: Coordinación de todos los pacientes con criterios
de TMG
 Estándar: > 50 %
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9. INDICADOR 2:
 Criterio: Porcentaje de pacientes con informe social
emitidos por CSM.
 Indicador: Número de pacientes con informe social
emitidos por CSM x 100 / Número de pacientes ingresados
de forma programada por CSM con criterios de TMG.
 Fuente: Coordinación de todos los pacientes con criterios
de TMG.
 Estándar: > 50 %
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10. INDICADOR 3:
 Criterio: Porcentaje de pacientes con informe de
enfermería al alta.
 Indicador: Número de pacientes con informe de enfermería
al alta x 100 / Número de pacientes totales dados de alta.
 Fuente: Historia Electrónica de Enfermería (Gacela)
 Estándar: > 100 %
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