ENDOCRINOLOGIA

1. DR. OSCAR TAPIA RIOS
R E S I D E N T E D E E N D O C R I N O L O G Í A
DRA. MARILYN CAMACHO
D O C E N T E Y J E F E D E S E R V I C I O
D E E N D O C R I N O L O G I A
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO
DE A TORMENTA TIROIDEA

2. Revisión de las ultimas pautas de tratamiento de la
tormenta tiroidea en base a las recomendaciones de
consenso de la Sociedad Japonesa de Endocrinología y
Asociación Japonesa de Tiroides

3. Hipertiroidismo
acelerado Crisis
tiroidea
Enf. De Graves
o bocio
mutinoduar
toxico en
ancianos
1993: Bursh y
Wartofsky
desarrollan el
score para TS
TORMENTA TIROIDEA
“una
exacerbación
aguda de las
manifestaciones
del
hipertiroidismo
con disfunción
multiorgánica,
asociada a
riesgo de vida”

4.  Las tormentas tiroideas son el 1 a 2% de
Hospitalizaciones porTirotoxicosis.
 En una reciente encuesta de Hospitales en Japón la
incidencia de TS en pacientes hospitalizados fue
0.2 por 100000 por año.
 La mortalidad puede llegar de 10-30% dependiendo
de la serie.
EPIDEMIOLOGIA

5. Cambios en el número de pacientes con tormenta tiroidea (TS) manejados por endocrinología y
departamentos de emergencia.
* Creación de una fuerza de tarea japonesa para TS; ** diseminación inicial de los criterios tentativos
de diagnóstico para ST
EPIDEMIOLOGIA

6. Enfermedad de Graves
Basedow
Bocio multinodular tóxico
Tiroiditis destructiva
Adenoma de Hipófisis secretor
de TSH
Mola hidatidiforme
Ca de Tiroides metastasico
ETIOLOGÍA

7. Data are from the SURVEY-2 ofTS with
validation.
SURVEY-2, Second Nationwide Survey.
DISPARADORES DE LA TORMENTA TIROIDEA

8. Causas de muerte en pacientes con tormenta
tiroidea
Data are from the SURVEY-2 of TS, with validation.

9. Perdida de
peso
Osteoporosis
Fibrilación
auricular
Eventos embolicos
Debilidad
muscular
Temblor
Síntomas
neuropsiquiatricos
Colapso cardiovascular
y muerte
Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, et al. 2016 American Thyroid Association
Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid.
2016 Oct;26(10):1343-1421.
CLINICA

10. Crisis tirotóxica: 45 puntos: altamente sugestivo; 25-44 puntos: posible; <
25 puntos: improbable.
Gac Med Bilbao. 2010;107(2):64-67
ESCALA DE BURSH Y WARTOFSKY (1993)

11. TRATAMIENTO

12. Medidas
generales de
Soporte
Inhibidores de
la Síntesis de
H.T
Inhibidores de
la Liberación
de H.T
Bloqueadores
de los efectos
Periféricos de
H.T
Tionaminas
Yodo
Yodo Propanolol
Hidrocortiso
na
TRATAMIENTO

13. La dosis recomendada de:
MMI oral es de 60 mg/día,
PTU es de 600 mg/día.
En los países occidentales, las dosis máximas aprobadas de MMI y PTU
y PTU son de 100 y 1.600 mg,
ANTITIROIDEOS

14. Metimazol 30 mg vs propiltiouracilo 300 mg dia
Tiempo requerido para lograr el estado eutiroideo (5.8 vs 16.8 semanas)
J Clin Endocrinol Metab 1987; 65:719
SUPERIORIDAD DEL METIMAZOL VS PTU

15. RECOMENDACIONES DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES

16.  A.T.A RECOMIENDO 1 HORA DESPUES DE LAS TIONAMIDAS A.T.J RECOMIENDA JUNTOS
 Solución de Lugol, 5-10 gotas VO cada 6-8 h (5gts=0,25ml=250mg)
 Yoduro de potasio (SSKI), 5 gotas VO cada 6 horas
 Ácido Iopanoico, 1 g cada 8 h EV las primeras 24 h, luego 500 mg dos
veces al día
 Carbonato de litio (si es alérgico al yodo o agranulocitosis con las
tionamidas), 300 mg por vía oral cada 6 horas (1.200 mg/día).
Las guías ATA y AACE [7] recomiendan que el yoduro inorgánico se administre al menos 1 hora después de la administración de ATD para
prevenir la organización del yoduro.
TERAPIA CON YODURO INORGANICO

17. Declaraciones de consenso
La dosis recomendada:
◦ Hidrocortisona es de 300 mg/día (100mg por
vía intravenosa cada 8 horas).
◦ Alternativamente, se puede administrar
dexametasona (8mg/día).
No hay evidencia de que la prednisolona o la
metilprednisolona sean más beneficiosas que la
hidrocortisona o la dexametasona.
CORTICOIDES

18. Las guías ATA y AACE , recomiendan:
Paracetamol de primera opción de agentes
antipiréticos para el tratamiento de la fiebre.
Se ha demostrado que otros antipiréticos aumentan los niveles de
hormona tiroidea libre al interferir con la unión a proteínas de unión a
T4
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

19.  Agitación, delirio, psicosis
◦ La administración oral es posible: risperidona,
olanzapina
◦ La administración oral no es posible: haloperidol IV o
DIV
 Somnolencia, Coma
◦ Diagnóstico diferencial y tratamiento de la enfermedad
Subyacente necesaria
 Convulsiones
◦ Diazepan EV
◦ Status epiléptico: fosfenitoina IVGuidelines for Epilepsy Treatment 2010 (Societas Neurologica Japonica)
(Ref. [121])
TRATAMIENTO DE LAS
MANIFESTACIONES DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
DE LA TORMENTA TIROIDEA

20. Guideline of thyroid storm management
TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE LA TORMENTA
TIROIDEA

21. 1. Declaraciones de consenso
Los AA selectivos a beta1
- Landiolol, esmolol (intravenoso) o bisoprolol (vo) deben
seleccionarse como la primera opción de tratamiento.
- También se recomiendan otros medicamentos orales beta1
selectivos. Aunque el propranolol beta-AA no selectivo no
está contraindicado, no se recomienda para el tratamiento
de la taquicardia en la tormenta tiroidea.
TRATAMIENTO DE LA
TAQUICARDIA Y LA FA EN
LA TORMENTA TIROIDEA

22. Declaraciones de consenso
 Landiolol adm. EV dosis de 1 μg/kg/min, y su dosificación debe
controlarse según la frecuencia cardíaca (1-10 μg/kg/min).
 Esmolol administracion por EV dosis de 1 mg/kg durante 30
segundos, y su dosificación debe controlarse adecuadamente
mientras se controla la frecuencia cardíaca (~150 μg/kg/min).
 Bisoprolol debe administrarse por vía oral a una dosis de 2.5-5
mg/día.
 La FC debe controlarse a ≤130 lpm cuando se usan beta-As. La
interrupción de los beta-AA debe considerarse cuando la FC <80
lpm, la PAS es <80 mmHg o el índice cardíaco es ≤2.2 l/min/m2.
TRATAMIENTO DE LA
TAQUICARDIA Y LA FA EN LA
TORMENTA TIROIDEA

23. Declaraciones de consenso
Cuando ocurre fibrilación auricular
◦ Digitálicos Se administra por EV dosis inicial de
0,125 a 0,25 mg, seguida de una dosis de
mantenimiento
◦ Cuando hay compromiso hemodinámico debido a
fibrilación auricular, se recomienda la cardioversión.
TRATAMIENTO DE LA TAQUICARDIA Y LA
FA EN LA TORMENTA TIROIDEA

24. Reference: Guidelines for the Treatment of Acute Heart Failure (JCS
2011) (Ref. [148])
EL TRATAMIENTO DE LA ICC EN LA TORMENTA TIROIDEA

25. ◦ Declaraciones de consenso
◦ Síntomas graves (cardiotirotoxicosis,
manifestaciones neurológicas, alteraciones en la
conciencia y miopatía grave).
◦ Clínica rápida empeoramiento.
◦ Contraindicación a otras terapias (incluyendo
agranulocitosis, insuficiencia renal, asma e
insuficiencia cardíaca).
◦ Fracaso de la terapia convencional.
directrices sobre el uso de TPE en la práctica clínica por la Sociedad
Americana de Aféresis
USO DE PLASMAFÉRESIS
TERAPÉUTICA PARA TRATAR LA
TORMENTA TIROIDEA

26. 1. Identificar factores disparadores
2. Clasificar la T.S. de acuerdo a la escala de Bursh y
Wartofsky
3. Orientar las medidas de acuerdo a la escala
Bursh y Wartofsky y sus posibles eventualidades
4. Tomar en cuenta recomendaciones emitidas

27. REFERENCES
1. D. S. Ross, H. B. Burch, D. S. Cooper et al., “2016 American
Thyroid Association guidelines for diagnosis and management
of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis,” Thyroid,
vol. 26, no. 10, pp. 1343–1421, 2016.
2. D. S. Cooper, “Antithyroid drugs,” The New England Journal of
Medicine, vol. 352, no. 9, pp. 905–917, 2005.
3. B. Nayak and K. Burman, “Thyrotoxicosis and thyroid storm,”
Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, vol. 35,
no. 4, pp. 663–686, 2006.
4. D. S. Cooper, “Treatment of thyrotoxicosis,” in Werner &
Ingbar's the Thyroid a Fundamental and Clinical Text, L. E.
Braverman and D. S. Cooper, Eds., pp. 492–516, LippincottI
Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, USA, 10th edition, 2013.

28. Gracia