Anestesia tiroides

1. Anestesia en patología
tiroidea
MR: MONTOYA BRITO YESENIA INDIRA

2. Anatomía de la tiroides
Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, Fourteenth Edition. Elsevier. 2021
C5 – T1
2 lóbulos

3. Síntesis y secreción de hormonas tiroideas
Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, Fourteenth Edition. Elsevier. 2021

4. Funciones hormonales
• Regulación del metabolismo energético.
• Homeostasis temperatura corporal.
• Regulación FC Y FR.
• Funcionamiento y desarrollo del sistema
nervioso.
• Desarrollo del sistema musculoesquelético.
Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, Fourteenth Edition. Elsevier. 2021

5. EFECTOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
N Engl J Med. Feb 15., Vol. 344 (7) 2001.

6. Hipertiroidismo vs. Hipotiroidismo

7. Consideraciones anestésicas:
• Valoración clínica general
• Signos aparentes hiper/hipotiroidismo.
• Presencia de adenopatías cervicales.
• Valoración de la función tiroidea (TSH, T3, T4, estado eutiroideo).
• Pruebas complementarias:
• Analítica completa.
• Rx tórax.
• TC tórax (bocios severos)
• RMN (opcional)
• Laringoscopia directa/indirecta de cuerdas(enfermedad invasiva)
coordinación con otorrino.
RusseT Wallendocrine disease .En Roberta L. Hines, Katherine E. Marschall .Anesthesia and coexisting disease, 7 th edition, capitulo 16. Churchill Livingstone. 2019

8. Hipertiroideo: Cx Programada
• Estado eutiroideo:
• Medicamentos antitiroideos (PTU- metimazol) por 6 a 8 semanas
preoperatorio, asociado a un bbloqueador.
• Si bbloqueadores están contraindicados -> antagonistas del
calcio.
• Adicionar yoduro de potasio, ambos iniciados 7a 14 días antes de
la cirugía.
• Exámenes de laboratorio:
• Valor de TSH bajo no contraindica cirugía.
• “Condición clínica” -> manifestaciones cardiovasculares. Parámetro
más utilizado es la FC < de 90 lpm estando el paciente en reposo o
durante el sueño.
Premedicación con
benzodiacepinas: Coexistencia
de ansiedad y nerviosismo
inherente a la enfermedad.
Pre-anestésicas:
Consideraciones perioperatorias del paciente hipertiroideo. Zamora et al. RAC LXX ( 606) 313 – 318, 2018.

9. • Medicamentos antitiroideos:
• Deben preceder en 2 a 3 horas la administración de yodo (iopanato de sodio 500 mg vía oral 2
veces en el día).
• Bbloqueadores: propanolol o esmolol 500 mcg iv en 1 minuto dosis de carga, seguida por una
infusión de 50 mcg/k/m con incrementos graduales que pueden llegar a200 mcg/k/m, hasta obtener
una FC < 90 lpm.
• Glucocorticoides -> Dexametasona: 8 a 12 mg al día -> Tirotoxicosis severa.
• Estar preparado para el manejo de una tormenta tiroidea.
Hipertiroideo: Cx Emergencia
Pre-anestésicas:
Endocrine emergencies in anesthesia. Fernández, Zyad et al. Current Opinion, Vol 34. Number 3, 2021

10. • Monitoreo: vigilancia de la FC, Ekg, presión arterial, T°, sat O2 y la
capnografia -> ayuda a reconocer un incremento de la actividad de la
glándula tiroides -> tormenta tiroidea.
• Monitoria invasiva??? Individualizada, tipo de Cirugia, condición
médica del paciente.
• Lubricación y Protección ocular: Exoftalmos -> susceptibles a ulceras
corneales y sequedad marcada del globo ocular.
• Elección de técnica anestésica??
• Anestesia regional es una excelente alternativa, segura, cuando es apropiada
y puede ser la técnicapreferida en estos pacientes debido a su asociación con
bloqueo del sistema nervioso simpático (SNS), a
Transoperatorias:
Hipertiroideo:
Endocrine emergencies in anesthesia. Fernández, Zyad et al. Current Opinion, Vol 34. Number 3, 2021

11. • Elección de técnica anestésica??
• Anestesia regional se asocia a bloqueo del SNS, excepto -> pacientes con IC.
• Evitar soluciones de anestésico local que contengan epinefrina.
• Manejo de hipotensión: Usar líquidos endovenosos, fenilefrina. Evitar:
dopamina, norepinefrina, efedrina o epinefrina -> Hipersensibilidad a
medicamentos simpaticomiméticos.
• A. epidural > a. espinal -> inicio más lento del bloqueo del SNS.
• A. general: Tener en cuenta ciertos medicamentos (simpaticomiméticos o
vagolíticos), por riesgo de desarrollar HTA severa como la ketamina, el
pancuronio y los alfa adrenérgicos.
Transoperatorias:
Hipertiroideo:

12. • Inducción: Varios inductores intravenosos -> propofol, etomidato,
benzodiacepinas o tiopental -> disminuye la conversión periférica de T4 a T3.
• Halogenados: A pesar del estado hipermetabólico, la CAM no se modifica (sevo,
iso o desflurane). Lautilización del óxido nitroso (N20) y los opioides son
igualmente seguros y efectivos.
• RNM: De elección aquellos que tengan menores efectos cardiovasculares o
hemodinámicos (vecuronio, rocuronio) -> dosis inicial debe ser <, titular con TOF.
*enfermedades neuromusculares: miastenia gravis.
• Reversión de los RNM: elección Glicopirrolato -> menos efecto cronotrópico.
Transoperatorias:
Hipertiroideo:
Objetivo: Proporcionar
profundidad adecuada -> evitar
rpta exagerada del SNS a
estímulos como la laringoscopia o
estímulo quirúrgico.
Endocrine emergencies in anesthesia. Fernández, Zyad et al. Current Opinion, Vol 34. Number 3, 2021

13. • Relacionadas con las complicaciones: Tormenta tiroidea.
• Manifestaciones clínicas: Hipertermia, taquicardia, deshidratación, shock e ICC.
• Más frecuente: 6 a 18 horas después de la Cirugía.
• Diagnóstico es clínico.
• Tratamiento: Corregir factores desencadenantes (infecciones).
- Deshidratación: Sol. cristaloides + glucosa
- Técnicas de enfriamiento: compresas frías, paquetes de hielo y
administración de LEV fríos.
- Medicación: Betabloqueadores como infusiones de propanolol, labetalol o
esmolol de manera titulada -> FC < 90 LPM. / Antitiroideos: PTU (200 a 400
mg c/8h X SNG o rectal) , Dexametasona 2 mg iv c/6h o hidrocortisona 50 a
100 mg c/ 6h, Yoduro de sodio (250 mg iv VO c/6h) / Shock: Vasopresor iv
directo (fenilefrina).
Postoperatorias:
Hipertiroideo:
Endocrine emergencies in anesthesia. Fernández, Zyad et al. Current Opinion, Vol 34. Number 3, 2021

14. Hipotiroidismo: Cx Programada
Pre-anestésicas:
• Cirugía sin necesidad de retrasos: No hay incremento de riesgo o complicaciones
serias . Considerar eventos adversos x efectos exagerados de los fcos: insuficiencia
adrenal, hipovolemia y vaciamiento gástrico prolongado.
• Hipotiroidismo severo: Posponer cirugía -> incremento de rx perioperatorio.
• Sedación preoperatoria: Mínima -> muy sensibles a narcóticos y bzp.
• Retraso en vaciamiento gástrico: AntiH2 y metoclopramida.
• Tener en cuenta -> compromiso de la VA: > tamaño de la lengua, edema de las
cuerdas vocales los grandes bocios y el aumento del panículo adiposo en el cuello.
no es indispensable dar los
medicamentos antitiroideos
en la mañana de la Cirugía.
Endocrine emergencies in anesthesia. Fernández, Zyad et al. Current Opinion, Vol 34. Number 3, 2021

15. • Iniciar con Levotiroxina iv a dosis de 200 a 500 mcg en 30 min -> dosis
diaria de 50 a 100 mcg/ diarios.
• Administrar corticoesteroides (hidrocortisona O dexametasona): Por
disminución de la función corticoadrenal.
• Disfunción miocárdica por reducción de la contractilidad ->
Inhibidores de fosfodiesterasa (milrinone).
Pre-anestésicas:
Hipotiroidismo: Cx EMG
Preoperative management of patients with hypothyroidism: An update. Ingrid Chitiva M.D., Carlos Quintero, et al. DOI: 10.25237/revchilanestv5122031412

16. • Monitoreo: similar a otras entidades, además de control de niveles de glucosa y
de Tº -> hipoglucemia e hipotermia.
• Técnica anestésica:
• Anestesia regional: Garantizar adecuado volumen intravascular y monitoria ->
reconocimiento temprano de hipotensión, ICC e hipotermia.
• Anestesia general: Optar por “técnica de secuencia rápida” -> retraso en el
vaciamiento gástrico. *Intubación despierto si dificultad en la VA.
Transoperatorias:
Hipotiroidismo:
Preoperative management of patients with hypothyroidism: An update. Ingrid Chitiva M.D., Carlos Quintero, et al. DOI: 10.25237/revchilanestv5122031412

17. • Inducción: todos pueden ser utilizados -> Ketamina.
• Barbitúricos y BZP: De manera titulada.
• RNM: Tener en cuenta que puede coexistir debilidad del musculo esquelético ->
Respuesta exagerada y prolongada.
• Mantenimiento: No se requiere una disminución de a. ev o inhalados ->
Requerimientos metabólicos cerebrales de oxígeno, son independiente de la
actividad tiroidea.
*Mayor sensibilidad a los efectos cardiodepresores de los halogenados.
Transoperatorias:
Hipotiroidismo:
Preoperative management of patients with hypothyroidism: An update. Ingrid Chitiva M.D., Carlos Quintero, et al. DOI: 10.25237/revchilanestv5122031412

18. Postoperatorias:
Hipotiroidismo:
• Tener en cuenta que estos pacientes tienen una tendencia al retraso en el
despertar -> Usar con mesura los analgésicos (opioides).
• Más vulnerables a depresión respiratoria: Anticipar necesidad de soporte
ventilatorio en POP -> extubar despiertos, ventilando espontáneamente y con
recuperación total de los reflejos de la VA.
Preoperative management of patients with hypothyroidism: An update. Ingrid Chitiva M.D., Carlos Quintero, et al. DOI: 10.25237/revchilanestv5122031412

19. ●Coma mixedematoso:
- Principalmente en el pop: Estupor o coma, hipoventilación, hipotermia,
hipotensión e hipoNa+.
- Emergencia médica con alta mortalidad -> terapia agresiva.
- Iniciar reemplazo con hormona tiroidea ev: dosis inicial de 200 a 300 U,
mantenimiento con 50 a 200 U/día I. *Isquemia Miocárdica*
- Dosis de hidrocortisona -> Continuar hasta que la función adrenal sea
confirmada.
- Mejorar parámetros hemodinámicos: PA, FC, T°.
Endocrine emergencies in anesthesia. Fernández, Zyad et al. Current Opinion, Vol 34. Number 3, 2021

20. Cirugía de tiroides:
a) En primer lugar debo realizar una valoración completa de la VA de los pacientes
con bocio y anticipar siexiste una vía aérea difícil.
b) Planear como voy a monitorizar la función de las cuerdas vocales en el
transoperatorio.
c) Y tener en mente las potenciales complicaciones que se pueden presentar,
derivados del acto quirúrgico, que permitan un dx y tto rápido y oportuno.
Bravo S. Manejo perioperatorio del paciente para cirugía de tiroides. Revista Mexicana deanestesiología.2007 (30): s185-192.

21. ■ Valoración de la VA:
Pcte con bocio: d/c bocio retroesternal -> obstruye la VA, sospechar ante: disnea,
disfagia, sd. De vena cava superior, sd. de horner, sangrado y efusiones pleurales o
pericárdicas -> TAC o RNM de cuello preoperatorio.
Presencia de VAD: Hasta en 6% de pacientes con enfermedad tiroidea, más
asociado con el Cáncer de tiroides.
R. Amathieu,N. Smail,J. Catineau,M. P. Poloujadoff, K. Samii, F. Adnet. Difficult Intubation in ThyroidSurgery: Myth or Reality? .ANESTHESIA &ANALGESIA. Vol. 103, No. 4, October 2016

22. ■ Monitorización de las cuerdas vocales:
- Usualmente bajo AG. -> Máscara laríngea.
- Visualización directa por medio de una laringoscopia o pidiéndole al paciente que
diga la letra “e”.
R. Amathieu,N. Smail,J. Catineau,M. P. Poloujadoff, K. Samii, F. Adnet. Difficult Intubation in ThyroidSurgery: Myth or Reality? .ANESTHESIA &ANALGESIA. Vol. 103, No. 4, October 2016

23. ■ Complicaciones:
-Lesión del nervio laríngeo recurrente: Unilateral en 3 4% de tiroidectomías,
síntoma principal: disfonía; y la lesión bilateral -> sx cx estridor, afonía y obstrucción
de la VA y requiere de reintubación.
-Hematoma sofocante: Por sangrado de la arteria tiroidea superior o inferior ->
compromiso respiratorio en el POP inmediato.
-Hipoparatiroidismo: Por desvascularización o resección accidental o inadvertida de
la glándula paratiroides. Los signos y síntomas del hipocalcemia, ocurren en las
primeras 24 a 48 h pop -> parestesias alrededor de la boca en los dedos de las
manos y de los pies, calambres, signo de chevostek y de trousseau.
R. Amathieu,N. Smail,J. Catineau,M. P. Poloujadoff, K. Samii, F. Adnet. Difficult Intubation in ThyroidSurgery: Myth or Reality? .ANESTHESIA &ANALGESIA. Vol. 103, No. 4, October 2016

24. Conclusiones
• Pacientes con patología tiroidea deben ser llevados a cirugía en estado
eutiroideo, siempre que sea posible. Dicho estado debe ser establecido en
parámetros clínicos más que de laboratorio.
• El manejo transoperatorio de estos pacientes, lo importante más que la técnica
anestésica, es evitar medicamentos que alteren la estabilidad del paciente.
• Pacientes con grandes bocios y síntomas obstructivos de la vía aérea deben ser
estudiados en el preoperatorio con ayudas imagenológicas como la TAC y RNM,
para descartar el compromiso intratorácico de dicha masa.
• Estar preparados para las posibles complicaciones, que se puedan presentar y
tener planes de manejo.

25. GRACIAS