Este documento resume la magnitud del problema de la hipertensión arterial en el mundo y en la Argentina, sus factores de riesgo, clasificación y consecuencias. Describe las diferentes situaciones de hipertensión que pueden presentarse en los servicios de emergencia, incluyendo emergencias hipertensivas, emergencias clínicas asociadas y hipertensión severa de riesgo indeterminado o aislada. Revisa la evaluación y estudios complementarios requeridos según la sospecha diagnóstica.

1. MANEJO DE LA HIPERTENSION
ARTERIAL
EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
2015

2. HIPERTENSION ARTERIAL HOYHIPERTENSION ARTERIAL HOY
““La paradoja de la hipertensión:La paradoja de la hipertensión: másmás
enfermedad no controladaenfermedad no controlada a pesar de lasa pesar de las
mejoras en el tratamiento”!!!!mejoras en el tratamiento”!!!!
N.Engl.J.Med ( 2009) 361:878-87

3. MAGNITUD DEL PROBLEMAMAGNITUD DEL PROBLEMA
*El 30% de la población > 20 años es hipertensa
*El 28% de los pacientes con hipertensión no saben que la
padecen
*El 39% de los pacientes no reciben tratamiento
*Entre el 50- 65% de los pacientes no tienen la presión
arterial controlada ( < 140/90 mmHg)
NHANES 1999-2004
EMP 2015 Vol 17 N°2

4. PEOR CONTROL AUN EN:PEOR CONTROL AUN EN:
*Enfermedad renal crónica*Enfermedad renal crónica
*Diabetes*Diabetes
*Angina estable*Angina estable
*Síndrome coronario agudo*Síndrome coronario agudo
*Insuficiencia cardíaca*Insuficiencia cardíaca

5. AUMENTA LA PREVALENCIA DE HIPERTENSIONAUMENTA LA PREVALENCIA DE HIPERTENSION
ARTERIAL EN EL MUNDOARTERIAL EN EL MUNDO
*1000 millones en el 2000
*1500 millones en el 2025
*El 90% de los pacientes con presión arterial normal
entre los 55 y 65 años se hacen hipertensos en los
próximos 20 años

6. AUMENTA LA PREVALENCIA DE HIPERTENSIONAUMENTA LA PREVALENCIA DE HIPERTENSION
ARTERIAL EN EL MUNDOARTERIAL EN EL MUNDO
*Entre los 45 y 64 años la presión arterial sistólica
sube 4 - 7 mm Hg cada 5 años
*Los pacientes con «prehipertensión» tienen mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular y el doble de
riesgo de desarrollar HTA.

7. PRESIONES ARTERIALES SEGÚNPRESIONES ARTERIALES SEGÚN
EDAD Y SEXOEDAD Y SEXO

8. PREVALENCIA DE HTA por edadesPREVALENCIA DE HTA por edades
Circulation 2009:119:e21Circulation 2009:119:e21

9. FACTORES DE RIESGO PARA ELFACTORES DE RIESGO PARA EL
DESARROLLO DE HTADESARROLLO DE HTA
*Historia familiar
*Diagnóstico de prehipertensión
*Aumento de la edad
*Obesidad
*Alto consumo de sodio-bajo consumo de potasio
*Exceso de consumo de alcohol
*Bajo nivel socioeconómico
*Uso de drogas de abuso
*Sedentarismo
NEJM 2009 361:878-887
EMP 2015 Vol 17 N°2

10. CLASIFICACION DE LA PA EN ADULTOSCLASIFICACION DE LA PA EN ADULTOS
JNC VIII-2014 (Guia muy cuestionada)JNC VIII-2014 (Guia muy cuestionada)
PAS mmHg PAD mmHg
______________________________________________________________________
Normal < 120 y < 80Normal < 120 y < 80
Prehipertensión 120 - 139 o 80- 89Prehipertensión 120 - 139 o 80- 89
HipertensiónHipertensión
Estadio 1 140 - 159 o 90 - 99Estadio 1 140 - 159 o 90 - 99
Estadio 2 > 160 o > 100Estadio 2 > 160 o > 100
______________________________________________________________________

11. CONSECUENCIAS DE LA HTACONSECUENCIAS DE LA HTA
“Por cada aumento de 20 mmHg de PAS y
10 mmHg de PAD se duplica el riesgo de
eventos de enfermedad cardiovascular
independientemente de otros factores de riesgo»
Ann.Emerg.Med 2006 47: 237-249

12. CONSECUENCIAS DE LA HTACONSECUENCIAS DE LA HTA
*El 54% de los ACV y el 47% de la
cardiopatía isquémica son atribuibles
a la HTA.
Hipertension Clínica. Kaplan (2010)

13. CONSECUENCIAS DE LA HTACONSECUENCIAS DE LA HTA
PRIMARIA O ESENCIALPRIMARIA O ESENCIAL CRONICACRONICA
Demencia

14. HTA: CLASIFICACION
*Primaria o esencial: 90-95%
Sin causa identificable
Combinación de factores genéticos y
ambientales
*Secundaria: 5-10%
Causa identificable

15. HTA: CLASIFICACION
*Causas Secundarias:
Estenosis de arteria renal
Enfermedad del parénquima renal
Hiperaldosteronismo
Feocromocitoma
Trastornos tiroideos
Síndrome hiponea-apnea del sueño
Síndrome de Cushing
Hiperparatiroidismo primario

16. HTA EN LOS SERVICIOS DEHTA EN LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIAEMERGENCIA
*Entre el 3 - 15% de los adultos sin antecedentes de HTA tienen
un registro de HTA en los servicios de emergencia
*Esta prevalencia aumenta en los centros con pacientes de
mayor edad
*El 25-70% de los pacientes seguirán con HTA en el
seguimiento (EMP 2010)
*Esta correlación es muy alta si los valores son de
> 160/100 mmHg

17. HTA EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA
*En EEUU hay 900.000 consultas anuales relacionadas
a la HTA en los servicios de emergencias, un tercio de
los pacientes no se conocían hipertensos
*Un aumento del 20% de las consultas en los servicios
de emergencia respecto al año 2006
EMP 2015 Vol 17 N°2

18. HTA EN LOS SERVICIOS DEHTA EN LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIAEMERGENCIA
*La mayoría de las recomendaciones se originan en opiniones
de expertos
*La mayor parte de la literatura se origina en artículos de
revisión o series de casos extrapolados de hipertensión
crónica o pequeños trabajos en situaciones especiales
*El manejo de la HTA en los servicios de emergencia deriva de
recomendaciones basadas en consensos de opinión.
*El JNC VIII (2014) no menciona como manejar la HTA en
situaciones de emergencia!!!!
EMP 2010 Vol 12, Nº 6, 2015 Vol 17N°2

19. HTA, ANSIEDAD Y DOLOR
“Los pacientes sin diagnóstico de HTA y que
tienen elevada la presión arterial en el servicio
de emergencia frecuentemente tienen un
incremento persistente de la presión arterial
en su domicilio, que no aparece relacionado
con el dolor y la ansiedad en el servicio de
emergencia”
Ann.Emerg.Med. 2008, 51:221-229

20. HTA: DIAGNOSTICO EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA?
*Más del 90% de los pacientes con
PA > 165/105 mmHg después de 60-80 minutos
en el DE tienen confirmado el diagnóstico de HTA
en el monitoreo externado y los que tienen
< 130/80 mmHg no lo tienen con una sensibilidad
mayor al 90%.
Ann. Emerg. Medicine 2009: Vol54:791

21. HTA SEVERA EN LOS SERVICIOS DEHTA SEVERA EN LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIA DE LA ARGENTINAEMERGENCIA DE LA ARGENTINA
*Estudio REHASE (2006):
Prevalencia promedio: 9% de las consultas
Emergencias hipertensivas : 24% vs (1-2%)

22. HTA SEVERA EN LOS SERVICIOS DEHTA SEVERA EN LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIAEMERGENCIA
Prevalencia promedio: 28% de las consultas
Emergencias hipertensivas : 21% vs
Urgencias hipertensivas: 6,4%
Emergency Medicine Adams 2013

23. HTA EN LOS SERVICIOS DEHTA EN LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIAEMERGENCIA
*En si misma la hipertensión arterial severa no*En si misma la hipertensión arterial severa no
es una emergenciaes una emergencia
*EL NIVEL DE PRESION ARTERIAL no define la*EL NIVEL DE PRESION ARTERIAL no define la
situación o gravedad!!!!!situación o gravedad!!!!!
*No hay guías internacionales para su manejo,*No hay guías internacionales para su manejo,
en general recomendaciones basadas enen general recomendaciones basadas en
consensos.consensos.
*Guía de la SAC (2001-revisada 2003)*Guía de la SAC (2001-revisada 2003)

24. LOS VALORES DE PA NO TIENEN IGUAL SIGNIFICADOLOS VALORES DE PA NO TIENEN IGUAL SIGNIFICADO
EN TODOS LOS PACIENTES!!!EN TODOS LOS PACIENTES!!!
Presion arterial media

25. TERMINOLOGIA CONFUSATERMINOLOGIA CONFUSA
EN LA LITERATURAEN LA LITERATURA
Poco útil para la prácticaPoco útil para la práctica
*”Crisis hipertensiva”*”Crisis hipertensiva”
*”Urgencia hipertensiva”*”Urgencia hipertensiva”

26. HTA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAHTA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
¿Qué¿Qué situaciónsituación tiene el paciente?tiene el paciente?
¿Hay que¿Hay que descenderdescender la presión?la presión?
¿¿CuántoCuánto hay que descenderla?hay que descenderla?
¿¿CómoCómo descenderla?descenderla?
¿Con que drogas?¿Con que drogas?
¿Cuándo vía oral y cuando EV?¿Cuándo vía oral y cuando EV?
¿Cuándo observar, cuando internar, cuando alta?¿Cuándo observar, cuando internar, cuando alta?
¿Cuando y qué estudios pedir?¿Cuando y qué estudios pedir?
¿Qué le indicamos al alta?¿Qué le indicamos al alta?

27. DISTINTAS SITUACIONESDISTINTAS SITUACIONES
Con daño agudo de órgano blanco::
*Emergencias hipertensivas
*Emergencias clínicas asociadas con HTA
Sin daño agudo de órgano blanco::
*HTA severa de riesgo indeterminado
*HTA severa aislada
SAC 2001-2003

28. EMERGENCIA HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA
*Situación caracterizada por la presencia de
daño agudo de órgano blanco que pone en
riesgo la vida del paciente
*La PA interviene el la génesis y progresión
*Imperativo el descenso de la PA independiente
del valor absoluto de aumento de la PA

29. EMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADASEMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADAS
CON HTACON HTA
*Situaciones que ponen en riesgo la vida del
paciente en la que la HTA constituye un
fenómeno asociado
*La PA tiene participación o no en la génesis o
progresión del cuadro

30. ¿QUÉ ES HTA SEVERA?¿QUÉ ES HTA SEVERA?
*Según las guías : valores de PA
sistólica mayores o iguales a 180 mmHg y/o
diastólicas mayores o iguales a
110 mmHg
*El valor de corte no tiene evidencia científica
que la sustente,
ES absolutamente ARBITRARIO!!

31. HTA SEVERA DE RIESGOHTA SEVERA DE RIESGO
INDETERMINADOINDETERMINADO
*Situaciones con HTA severa que pueden evolucionar a
emergencias o que no están definidas al comienzo de
la evaluación.
Incluye pacientes con cardiopatia, stroke o insuficiencia
renal preexistentes, comorbilidades de riesgo o
síntomas inespecíficos.
*Requieren estudios diagnósticos y observación

32. HTA SEVERA AISLADAHTA SEVERA AISLADA
*Pacientes con HTA severa asintomática
sin evidencia de daño agudo de órgano
blanco y que no presenta elementos del de
riesgo indeterminado

33. VALORACION GLOBAL DEL PACIENTEVALORACION GLOBAL DEL PACIENTE
**MOTIVO DE CONSULTA::
Asintomático ( solo por el valor de PA)
Sintomático
Mareos-Embotamiento-Cefalea-Astenia
Visión borrosa-Vómitos-Alteración del estado de
conciencia-Disnea-Dolor torácico-Convulsiones-
Déficit focal-Palpitaciones-Sudoración-
”Epistaxis”

34. EXAMEN FISICO DIRIGIDOEXAMEN FISICO DIRIGIDO
*Tomas adecuadas de la PA /en ambos miembros superiores
*Estado cardiopulmonar
*Abdomen: aneurisma de aorta
*Evaluación neurológica – Fondo de ojo
*Estado de volumen extracelular
*Mujer con útero gestante

35. EXAMEN FISICO DIRIGIDOEXAMEN FISICO DIRIGIDO
*Evaluar causas que eleven la PA:
Retención urinaria
Hipoxia
Dolor
Sobrecarga de volumen

36. MANGUITOS DE TENSIOMETROMANGUITOS DE TENSIOMETRO

37. TAMAÑO DE MANGUITOSTAMAÑO DE MANGUITOS
Manguito Diámetro del brazo el Cámara (cm)
en el punto medio(cm) Ancho Largo
________________________________________________________
Niño 22- 26,9 10 24
Adulto 27- 32,9 13 30
Adulto grande 33- 40,9 16 38
Muslo 44- 52 20 42
________________________________________________________________________________________________________________

38. POSICION ADECUADA PARAPOSICION ADECUADA PARA
TOMAR LA PATOMAR LA PA

39. POSICION ADECUADA PARAPOSICION ADECUADA PARA
TOMAR LA PATOMAR LA PA

40. TOMA ADECUADA DE LA PATOMA ADECUADA DE LA PA

41. TOMA ADECUADA DE LA PATOMA ADECUADA DE LA PA

42. VARIABILIDAD DE LA PAVARIABILIDAD DE LA PA
Cuanto más altos son los valores de PA,
mayor variabilidad tienen los valores de PA
en el mismo paciente, por lo tanto, más
tomas deben hacerse para definir el valor
promedio y tomar conductas.

43. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚNESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN
SOSPECHA DIAGNOSTICASOSPECHA DIAGNOSTICA
*Angor………………………ECG/ENZIMAS
*Insuficiencia cardíaca….RX TORAX/ECG/BNP/P-BNP
Ecocardiograma
*Disección de aorta……..TAC de Tórax con contraste

44. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚNESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN
SOSPECHA DIAGNOSTICASOSPECHA DIAGNOSTICA
*Alteración del sensorio..Foco..Rigidez de nuca
Cefalea.Vómitos…………………TAC de cerebro
*Insuficiencia renal……….Creatinina / sedimento urinario

45. OTROS DATOS UTILESOTROS DATOS UTILES
*Diagnóstico previo o no de la HTA
*Duración de la enfermedad
*Severidad de la misma
*Registros habituales
*Tratamiento no farmacológico
*Transgresiones alimentarias
*Fármacos que puedan elevar la PA
*Drogas de abuso
*Abstinencia a drogas

46. OTROS DATOS UTILESOTROS DATOS UTILES
*Tratamiento farmacológico
Drogas – Dosis
*Daño de órgano blanco previo
*Coexistencia con otros factores de riesgo
*Tratamiento de otras enfermedades
*Consumo de drogas (alcohol, cocaína, etc)

47. HTA SEVERA AISLADAHTA SEVERA AISLADA
*Representa el 30% de las consultas
*Guía SAC recomienda ECG y laboratorio optativo
*Estudios recientes indican que infrecuentemente los
estudios complementarios( ECG, Rx de torax,
laboratorio) cambien la conducta en el servicio de
emergencia.
Ann.Emerg.Med 2008; 51: 231-239

48. HTA SEVERA AISLADAHTA SEVERA AISLADA
*No hay evidencia de beneficio de reducción*No hay evidencia de beneficio de reducción
de la presión arterial en el servicio de emergenciade la presión arterial en el servicio de emergencia
tanto en morbimortalidad como en mejoríatanto en morbimortalidad como en mejoría
de evolución!!de evolución!!
*Si es > 200/120 mmHg iniciar o modificar el
tratamiento ambulatorio
*Si es > 180/110 mmHg considerar el inicio o
modificación del tratamiento ambulatorio
Ann.Emerg.Med.2008:51:S7-S9

49. ““HTA GENERA MAS HTA”HTA GENERA MAS HTA”
• La intervención terapéutica para romper el
circulo
HTA
HTA
HTA

50. HTA SEVERA AISLADAHTA SEVERA AISLADA
*Conductas importantes:
¿Hay causas de falta de control?
Identificarlas y corregirlas
Indicar tratamiento no farmacológico:
Reposo
Plan de alimentación
Tratamiento farmacológico:
Iniciar , cambiar o agregar fármaco
Ajuste de dosis
Suspender drogas que interfieren con el tratamiento
Seguimiento inicial estricto y control domiciliario de la PA

51. HTA-CAUSAS DE RESPUESTAHTA-CAUSAS DE RESPUESTA
INADECUADAINADECUADA
*Falla de adherencia al tratamiento: ausencia o
abandono
*Consumo de exceso de sodio
*Causa relacionada al fármaco o dosis
*Condiciones asociadas (alcohol-tabaco)
*Sobrecarga de volumen

52. HTA-CAUSAS DE RESPUESTAHTA-CAUSAS DE RESPUESTA
INADECUADAINADECUADA
*Interacciones con drogas:
AINES
Corticoides
Descongestivos
ACO
Anabólicos
Cocaína, anfetaminas
Alcohol, abstinencia HMP 2014 Vol 2 N°11

53. COMBINACION DE FARMACOSCOMBINACION DE FARMACOS
RECOMENDADOSRECOMENDADOS
IECA
ARAII BB
CA DIU

54. HTA SEVERA DE RIESGOHTA SEVERA DE RIESGO
INDETERMINADOINDETERMINADO
Grupo A: con signos-síntomas sin relación definida con
la elevación de la PA: cefalea, vértigo, vómitos,
disnea, dolor torácico, alteración visual, mareos,
embotamiento.
Grupo B: pacientes con situaciones que requieren
observación especial: insuficiencia cardíaca,
aneurisma de aorta, anticoagulado, cardiopatía
isquémica, insuficiencia renal crónica, stroke,
epistaxis.

55. HTA SEVERA DE RIESGOHTA SEVERA DE RIESGO
INDETERMINADOINDETERMINADO
*Es un grupo heterogéneo - difícil
*La HTA es causa, consecuencia o acompaña al
cuadro clínico del paciente?
*El valor de HTA pone en mayor riesgo a
complicaciones al paciente

56. HTA SEVERA DE RIESGOHTA SEVERA DE RIESGO
INDETERMINADOINDETERMINADO
**Conductas::
Búsqueda diagnóstica que explique y defina el cuadro y
tratarlo
Si se asigna a la HTA el cuadro, iniciar tratamiento
Si es población especial de riesgo, iniciar tratamiento

57. HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADOHTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Reposo: acostado/sentado ¿Tiempo ?
30-120 minutos
Respuesta adecuada
No Si
Fármaco vía oral Alta
Respuesta adecuada
No Si
Internación Alta

58. PRESION ARTERIAL MEDIAPRESION ARTERIAL MEDIA
PAS + (2 X PAD)
_______________ o PAD + 1/3 (PAS-PAD)
3
120 + (2 X 80)
_______________ = 93
3
200 + (2 X 120)
_______________ = 146
3

59. HTA SEVERA DE RIESGOHTA SEVERA DE RIESGO
INDETERMINADOINDETERMINADO
Respuesta adecuada:
Descenso del 20 % de la PAM o
PAS <180mmHg y/o PAD < 110 mmHg
Fármacos habituales disponibles:
IECA: enalapril
Beta bloqueantes: atenolol
Calcio antagonistas: amlodipina

60. FUNDAMENTO DEL VALOR DEFUNDAMENTO DEL VALOR DE
DESCENSO DE LA PADESCENSO DE LA PA
Presion arterial media

61. NO DECAPITAR LOS VALORES DE HTANO DECAPITAR LOS VALORES DE HTA

62. CONSECUENCIAS DE
«DECAPITAR» LA HTA
*Injuria renal*Injuria renal
*Isquemia coronaria*Isquemia coronaria
*Isquemia cerebral*Isquemia cerebral
*Oclusión retiniana y ceguera*Oclusión retiniana y ceguera

63. DAÑO DE ORGANO BLANCO POR HTADAÑO DE ORGANO BLANCO POR HTA
*Recordar………….tiempo………..daño crónico
¿?
*Recordar………….descenso……….control en el tiempo
gradual

64. EPISTAXIS E HTAEPISTAXIS E HTA
*Es controvertida su asociación
*No se correlaciona epistaxis con severidad de
HTA
*En el momento de la epistaxis la HTA es causa
o consecuencia?
*El sangrado activo genera gran ansiedad
NEJM 2009, 360:784-789

65. EPISTAXISEPISTAXIS

66. EPISTAXISEPISTAXIS

67. EPISTAXIS E HTAEPISTAXIS E HTA
*Tratamiento inicial de la epistaxis
*Luego de controlar el sangrado y reposo volver
a registrar valores de PA
*Si persisten valores de HTA severa iniciar
tratamiento

68. EMERGENCIAS HIPERTENSIVASEMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
**Primarias::
Encefalopatía hipertensiva
Hipertensión acelerada - maligna

69. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVAENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Por superación de el límite superior de la curva
de autorregulación del flujo cerebral
A diferentes valores de PA de acuerdo al tiempo
de evolución de la HTA y a los niveles previos
al cuadro de autorregulación cerebral

70. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVAENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
**Clínica::
No específica – Curso agudo o subagudo
Cefalea severa-náuseas-vómitos
Signos y síntomas focales
Disturbios visuales-convulsiones
Deterioro del estado de conciencia
(somnolencia……………coma)
Edema de papila en fondo de ojo

71. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVAENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
**Imágenes::
TAC-RMN: leucoencefalopatía posteriorTAC-RMN: leucoencefalopatía posterior
( regiones parieto-occipitales)( regiones parieto-occipitales)
**Diagnóstico por exclusión y respuesta terapéutica::
Disminuir la PAM 20-25%Disminuir la PAM 20-25%
Mejoría y revierte el cuadroMejoría y revierte el cuadro
Si NoSi No
Confirma el diagnóstico Diagnósticos diferencialesConfirma el diagnóstico Diagnósticos diferenciales

72. LEUCOENCEFALOPATIALEUCOENCEFALOPATIA
POSTERIOR REVERSIBLEPOSTERIOR REVERSIBLE

73. LEUCOENCEFALOPATIALEUCOENCEFALOPATIA
POSTERIOR REVERSIBLEPOSTERIOR REVERSIBLE

74. HTA ACELERADA - MALIGNAHTA ACELERADA - MALIGNA
*HTA severa asociada a lesiones de fondo de ojo
grado III-IV
*Puede ser oligosintomática o asociada a
edema agudo de pulmón, encefalopatía
hipertensiva , insuficiencia renal

75. HTA ACELERADA - MALIGNAHTA ACELERADA - MALIGNA
**Síntomas::
Cefalea (85%)Cefalea (85%)
Alteraciones visuales (55%)Alteraciones visuales (55%)
Nocturia (38%)Nocturia (38%)
Debilidad (30%)Debilidad (30%)
**Laboratorio:: urea-creatinina elevada,urea-creatinina elevada,
proteinuria, hipokalemia, alcalosis metabólicaproteinuria, hipokalemia, alcalosis metabólica

76. FONDO DE OJOFONDO DE OJO

77. FONDO DE OJO NORMALFONDO DE OJO NORMAL

78. HTA ACELERADA - MALIGNAHTA ACELERADA - MALIGNA

79. HTA ACELERADA - MALIGNAHTA ACELERADA - MALIGNA
**Tratamiento::
Oligosintomática: IECA y asociación de drogasOligosintomática: IECA y asociación de drogas
Insuficiencia renal: Diuréticos de asa ,Insuficiencia renal: Diuréticos de asa ,
diálisisdiálisis
Otros compromisos: tratamientos específicosOtros compromisos: tratamientos específicos

80. EMERGENCIA HIPERTENSIVASEMERGENCIA HIPERTENSIVAS
SECUNDARIASSECUNDARIAS
CARDIACAS
*Insuficiencia cardíaca izquierda-(Edema agudo de pulmón hipertensivo)*Insuficiencia cardíaca izquierda-(Edema agudo de pulmón hipertensivo)
*IAM-Angina inestable*IAM-Angina inestable
*Disección aórtica*Disección aórtica
*Post-cirugia de by pass coronario*Post-cirugia de by pass coronario
EN EL EMBARAZO
*Preeclampsia severa-eclampsia
OTRAS
*Crisis hiperadrenérgicas
*Hipertensión perioperatoria

81. EMERGENCIAS HIPERTENSIVASEMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
CARDIACASCARDIACAS
**Objetivos del tratamiento::
Mejoría clínica
En general:
No reducir la PAM > 25-30%
No reducir la PAS < 100 mm Hg
Reducción gradual y controlada de la PA

82. INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA-INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA-
EAP HIPERTENSIVOEAP HIPERTENSIVO
NitroglicerinaNitroglicerina
++
Diurético de asaDiurético de asa
Opción:Opción:
Nitroprusiato de sodioNitroprusiato de sodio
++
Diurético de asaDiurético de asa
Ann.Emerg.Med. 2008 51: S34-S36

83. INSUFICIENCIA CARDIACA - EAPINSUFICIENCIA CARDIACA - EAP
*Utilidad en todos los grupos en que la*Utilidad en todos los grupos en que la
PAS se encuentre por encima dePAS se encuentre por encima de
140 mmHg o entre 90 – 139 mmHG140 mmHg o entre 90 – 139 mmHG
Ann.Emerg.Med. 2008; 51: S34 – S36

84. IAM-ANGINA INESTABLEIAM-ANGINA INESTABLE
*Se debe tratar si la PAS >160 mmHg y/ o*Se debe tratar si la PAS >160 mmHg y/ o
PAD > 100mmHgPAD > 100mmHg
*Objetivo: reducir la PA 20-30%*Objetivo: reducir la PA 20-30%
*Nitroglicerina - *Betabloqueantes sin no hay*Nitroglicerina - *Betabloqueantes sin no hay
contraindicacionescontraindicaciones
Ann.Emerg.Med. 2008; 51: S34 – S36
JACC 2013 Vol 61 N° 23 : e 179
Circulation 2013 127:e362

85. DISECCION AORTICADISECCION AORTICA
*Ante sospecha diagnóstica y sin hipotensión
arterial comenzar tratamiento inmediato!
*La fuerza y velocidad de contracción
ventricular (dp/dt) y el flujo pulsátil son
determinantes de la fuerza de cizallamiento
sobre la pared de la aorta
Presión de pulso (dp/dt)= (PAS-PAD)/FC

86. DISECCION DE AORTA - ANGIOTACDISECCION DE AORTA - ANGIOTAC

87. DISECCION AORTICADISECCION AORTICA
*Reducir la PAM 25-30%*Reducir la PAM 25-30%
*La PAS llevarla a 100-120 mmHg o*La PAS llevarla a 100-120 mmHg o
PAM 80 mmHgPAM 80 mmHg
*Monitoreo neurológico y renal*Monitoreo neurológico y renal
*Drogas: respetar secuencia:
1°Beta bloqueantes, luego
2°Nitroprusiato de sodio
Otra opción: Labetalol, calcioantagonistas.

88. DESORDENES HIPERTENSIVOS EN ELDESORDENES HIPERTENSIVOS EN EL
EMBARAZOEMBARAZO
*Preeclampsia
HIE + proteinuria > 300mg/ l /orina 24hs
*Emergencia hipertensiva
PAS > 170 y/o PAD > 110 mm Hg con daño
agudo de órgano blanco
*Eclampsia

89. PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA SEVERA
con la presencia de alguna:con la presencia de alguna:
*PA igual o > 160 / 110 mmHg
*Proteinuria igual o > 5g/l
*Oliguria < 400 ml/ 24 hs.
*Disfunción hepática
*Cefalea
*Trastornos visuales
*Epigastralgia con cualquier PA
*Plaquetopenia < 100.000 independiente de
*Edema pulmonar la proteinuria

90. ECLAMPSIAECLAMPSIA
*Convulsiones o coma en embarazada
concomitantes a una hipertensión inducida
por el embarazo
Hipertensión en el embarazo L. Voto 2009

91. PREECLAMPSIA SEVERA - ECLAMPSIAPREECLAMPSIA SEVERA - ECLAMPSIA
**Tratamiento::
Medidas generales
Control de convulsiones: primer paso:
Sulfato de magnesio: Bolo: 4 - 6 grs. en 10 cc
de dex 5% a razón de 1gr./minuto.
Mantenimiento: 20 g en 500 cc Dex 5% a 7
gotas/min. (1gr./hora)

92. PREECLAMPSIA SEVERA-ECLAMPSIAPREECLAMPSIA SEVERA-ECLAMPSIA
Control de la PA: segundo paso: segundo paso
Pre e intraparto: objetivo PAS < 160 mmHg y
PAD < 110 mmHg
Postparto o con plaquetas < 100.000/mm3:
PAS < 150 mmHg y PAD < 100 mmHg
Drogas: Labetalol /Hidralazina / Nitroprusiato/
Nitroglicerina / Clonidina
Ann.Emerg.Med. 2008; S16 – S17
Guía SAC

93. HTA SEVERA PERIOPERATORIAHTA SEVERA PERIOPERATORIA
**Conductas::
En HTA previa mantener el tratamiento habitual
inclusive el mismo día del acto quirúrgico
En HTA previa mal controlada o que se detectan
en la internación indicarle o asociarle
medicación (de preferencia betabloqueantes)

94. HTA SEVERA PERIOPERATORIAHTA SEVERA PERIOPERATORIA
Si previo a la intervención persiste HTA severa,
suspender la cirugía programada
Si requiere cirugía de urgencia utilizar drogas
por vía parenteral y descender la PAM un
25%.
En cirugía vascular descender a los valores
mínimos tolerados

95. CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
*Familiarizarse con fármacos disponibles:
Nitroglicerina, nitroprusiato de sodio,
labetalol, hidralazina, propanolol
*Evitar en la primera hora descensos de la PAM
mayores al 20% con posterior reducción
gradual de la PA
*Monitoreo neurológico para evitar la
hipoperfusión cerebral

96. EMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADASEMERGENCIAS CLINICAS ASOCIADAS
A HTAA HTA
*Stroke
Isquémico
Hemorrágico
Parenquimatoso espontáneo
Hemorragia subaracnoidea
*Insuficiencia renal aguda
*Crisis hipertiroideas

97. HTA EN LA HEMORRAGIAHTA EN LA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA
**Aneurisma no excluido::
Riesgo de resangradoRiesgo de resangrado
Reposo, nimodipina, analgesiaReposo, nimodipina, analgesia
Si persiste la PAS > 160 y/oSi persiste la PAS > 160 y/o
PAD > 100 mmHg o PAM > 130 mmHg, iniciarPAD > 100 mmHg o PAM > 130 mmHg, iniciar
tratamientotratamiento
Ann.Emerg.Med. 2008 51:S24-S27

98. STROKE HEMORRAGICOSTROKE HEMORRAGICO
PARENQUIMATOSO ESPONTANEOPARENQUIMATOSO ESPONTANEO
*Grupo de pacientes heterogéneo
*La hemorragia no es un fenómeno monofásico –
progresión del hematoma
*El aumento de la hemorragia ocurre más
frecuentemente en pacientes con PAS elevadas
*No se describe zona de penumbra como en el
isquémico

99. STROKE HEMORRAGICOSTROKE HEMORRAGICO
PARENQUIMATOSO ESPONTANEOPARENQUIMATOSO ESPONTANEO
 Para pacientes con PAS entre 150 y 220 mm Hg yPara pacientes con PAS entre 150 y 220 mm Hg y
sin contraindicación para tratamiento agudo de lasin contraindicación para tratamiento agudo de la
PA:PA:
 Descender la PAS a 140 mmHg es seguro (Clase I;Descender la PAS a 140 mmHg es seguro (Clase I;
Nivel de Evidencia A) y puede ser efectivo paraNivel de Evidencia A) y puede ser efectivo para
mejorar la evolución funcional (Clase IIa; Nivel demejorar la evolución funcional (Clase IIa; Nivel de
Evidencia B).Evidencia B).
Stroke. 2015;46:2032-2060.

100. STROKE HEMORRAGICOSTROKE HEMORRAGICO
PARENQUIMATOSO ESPONTANEOPARENQUIMATOSO ESPONTANEO
 Para pacientes con PA >220 mm Hg,
puede ser razonable considerar una agresiva
reducción de la PA con una infusión EV continua
y frecuente monitoreo de la PA (Clase IIb; Nivel
de Evidencia C).
Stroke. 2015;46:2032-2060.

101. STROKE HEMORRAGICOSTROKE HEMORRAGICO
PARENQUIMATOSO ESPONTANEOPARENQUIMATOSO ESPONTANEO
**Drogas recomendadas::
Labetalol (bolo o continuo)Labetalol (bolo o continuo)
Nitroglicerina (continuo)Nitroglicerina (continuo)
Nitroprusiato de sodio (continuo)Nitroprusiato de sodio (continuo)
Hidralazina (bolo o continuo)Hidralazina (bolo o continuo)

102. STROKE ISQUEMICOSTROKE ISQUEMICO
La PA >160 mmHg se observa en > 60% de los pacientes
con stroke.
Por cada elevación de 10 mmHg de la PA
>180 mmHg el riesgo de deterioro neurológico
aumenta 40% y de mala evolución un 23%.
La elevación de la PA es multicausal
La PA declina espontáneamente en las primeras horas y
luego en días subsiguientes
Curva en U de mala evolución.!!
Stroke 2007

103. STROKE ISQUEMICO YSTROKE ISQUEMICO Y
AUTORREGULACION CEREBRALAUTORREGULACION CEREBRAL
Presion arterial media

104. STROKE ISQUEMICO Y AUTORREGULACION CEREBRALSTROKE ISQUEMICO Y AUTORREGULACION CEREBRAL
EN ZONA DE PENUMBRA ISQUEMICAEN ZONA DE PENUMBRA ISQUEMICA
FSC
PAM
Presion arterial media
Flujo sanguineo cerebral

105. STROKE ISQUEMICOSTROKE ISQUEMICO
*Tratamiento controvertido!!!!
*No es posible una recomendación única para todos los tipos de stroke
*No candidato a trombolíticos ( lo más frecuente en nuestro medio)
Iniciar tratamiento si PAD > 120 mmHg
y/o PAS > 220mmHg
Objetivo: descender la PA entre 15-25% el primer día.
Stroke (2013) 44: 870 Ann.Emerg.Med. 2008; 51: S24-S27
*Otros centros sólo tratamiento si hay daño agudo de otro órgano blanco
Cerebrovasc.Dis. 2008:25:457-507

106. STROKE ISQUEMICOSTROKE ISQUEMICO
*Candidato a trombolítico (indicación más aceptada)
Pretratamiento:
iniciar tratamiento si PAS > 185mmHg y/o
PAD > 110 mmHg
Durante y post-trombolíticos:
iniciar tratamiento si PAS > 180 mmHg y/o
PAD > 105 mmHg
Drogas: labetalol, nitroprusiato de sodio
Stroke (2013) 44:870

107. TODOS LOS STROKE NO SONTODOS LOS STROKE NO SON
IGUALES!!!IGUALES!!!
2
3 4
1

108. INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA
*Reducción de la resistencia vascular sistémica
sin comprometer el flujo sanguíneo renal y el
filtrado glomerular
*Diálisis + tratamiento antihipertensivo
Labetalol
Calcio antagonistas
Guia SAC

109. NITROGLICERINANITROGLICERINA
*Vasodilatador venoso , coronario y en menor
medida arteriolar
*Comienzo de acción: 2 - 3 minutos
*Duración de la acción: 3 - 5 minutos
*Efectos adversos: cefalea, taquicardia, mareos,
vómitos, metahemoglobinemia

110. NITROGLICERINANITROGLICERINA
*Se administra en infusión continua
*Dosis: 5 - 200 gamas/ min
*Ampolla de 5ml de 25 mg NR (Enetege)
*Frasco-amp. 250 ml con 50 mg (Niglinar)
Preparación 2 ampollas en 250 ml de
Dex 5% solución final: 200 gamas/ ml

111. NITROPRUSIATO DE SODIONITROPRUSIATO DE SODIO
*Vasodilatador venoso y arteriolar
*Inicio de acción 30 segundos
*Efecto máximo : 2 minutos
*Desaparece la acción luego de 3 minutos de
suspensión
*Metabolitos: cianuro y tiocianato
*Efectos adversos: náuseas, vómitos,
intoxicación por metabolitos

112. NITROPRUSIATO DE SODIONITROPRUSIATO DE SODIO
*Dosificación: 0,3 - 2 gamas/ Kg / min
*Ampolla: 50 mg NR(Niprusodio, Nitroprus)
*Dilución de 50 mg en 500 cc Dex5% con
solución final de 100 gamas/ml
*Debe tener cobertura opaca

113. LABETALOLLABETALOL
*Bloqueante de los receptores alfa y beta
(relación 1:7)
*No disminuye el volumen minuto
*Reduce la resistencia periférica y no disminuye el
flujo sanguíneo renal,
cerebral y coronario
*Inicio de acción: 2 - 5 min.
*Pico de acción: 5 -15 min
*Duración de la acción: 2 - 4 hs.

114. LABETALOLLABETALOL
*Dosificación:
Ampolla de 4 ml : 20 mg NR (Biascor)
Dosis de carga 10 - 20 mg en 2 minutos, seguida
de bolos de 20 – 80 mg cada 10 min. o goteo
continuo luego de la carga de 1 – 2 mg / min.
Dosis máxima total 300 mg.

115. PROPANOLOLPROPANOLOL
*Beta bloqueante no selectivo
*Ampolla: 5 mg
*Se da 1- 3 mg diluido en 50 cc de Dex 5% o SF
no excediendo de 1mg / minuto, luego de dar
3 mg, según respuesta, se puede agregar otra
dosis de 2 mg en 2 minutos.

116. CLONIDINACLONIDINA
*Inhibe el tono simpático por estimulación de*Inhibe el tono simpático por estimulación de
los receptores alfa 2 centraleslos receptores alfa 2 centrales
*Ampolla: 0,15 mg*Ampolla: 0,15 mg
*Dosificación en eclampsia:*Dosificación en eclampsia:
Bolo de 0,15 mg seguido de goteo continuo deBolo de 0,15 mg seguido de goteo continuo de
0,75 mg en 500cc de dex 5% a 7 gotas por0,75 mg en 500cc de dex 5% a 7 gotas por
minutominuto

117. HIDRALAZINAHIDRALAZINA
*Vasodilatador arteriolar directo*Vasodilatador arteriolar directo
*Aumenta en forma refleja la FC y el volumen minuto*Aumenta en forma refleja la FC y el volumen minuto
*Efecto por vía EV 5 - 20 minutos*Efecto por vía EV 5 - 20 minutos
*Ampolla: 20 mg. NR (Hydrapres)*Ampolla: 20 mg. NR (Hydrapres)
*Dosis: 5 mg EV continuando con 5-10 mg cada 20-30 minutos*Dosis: 5 mg EV continuando con 5-10 mg cada 20-30 minutos
según respuesta hasta alcanzar una dosis total de 40 mg.según respuesta hasta alcanzar una dosis total de 40 mg.
Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.IMContinuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.IM

118. REFLEXION FINALREFLEXION FINAL
“EVALUEMOS A LOS PACIENTES EN
FORMA GLOBAL Y NO TOMEMOS
CONDUCTAS SOLO EN BASE A
LOS VALORES DE PRESION ARTERIAL””