3. ¿Síntomas, tratamiento? EPOC Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy grave FEV1
4. Ciba Guest Symposium. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions: a report of the conclusions of a Ciba guest symposium. Thorax 1959;14:286–299. 1959 ATS:Is a diseasestatecharacterizedbythepresence of airflowobstructionduetochronicbronchitisoremphysema; theairflowobstructionisgenerallyprogressive, maybeacompaniedbyairwayhyperreactivity and can bepatially reversible. ERS:Is a disordercharacterizedbyreducedmaximunexpiratoryflow and slowforcedemptying of thelungs; featureswich do notchangemarkedelyoverseveralmonths. Most of theairflowlimitationisslowlyprogressive and irreversible. Theairflowlimitationisduetovaryingcombinations of airwaydisease and emphysema. GOLD:Is a diseasecharacterizedby a progressiveairflowlimitationcausedbyanabnormalinflammatoryreactiontothechronicinhalation of particles. SEPAR:La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del FEV1, y de la relación FEV1/FVC), y está causada, fundamentalmente, por una reacción inflamatoria anómala frente al humo del tabaco. 1995 2008 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 170. pp. 212-213, (2004)
8. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo
9. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones
10. 6 dimensiones 26 rasgos fenotípicos “aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)”.
11. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección hipersecreción Hiperinsuflación Enfisema Hiperreactividad bronquial
12. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección hipersecreción Hiperinsuflación Enfisema Hiperreactividad bronquial ¿Rápido deterioro funcional? ¿Exacerbaciones? Complicaciones /enfermedades asociadas
23. ¿Síntomas, tratamiento? Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy grave FEV1
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28. Variación normal Función Niveles donde el deterioro podría ser considerado como exacerbación Tiempo Rodríguez-Roisin R. Chest 2000; 117: 398s-401s
29. 0 Impacto de las exacerbaciones en la EPOC Pacientes con exacerbacionesfrecuentes Mayor deterioro de la funciónpulmonar Mássíntomas Mayor mortalidad Peorcalidad de vida Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.
30. 5000 Costesdirectos CostesIndirectos Costestotales 4500 4000 3500 3000 Euros 2500 2000 1500 1000 500 0 ES UK USA CA NL FR IT Reviews the costs of COPD across European countries and the United States. Impactoeconómico de la EPOC Canada, Cost, France, Italy, Spain, United Kingdom, United States Izquierdo JL. The burden of COPD in Spain: Results from the Confronting COPD survey. Respiratory Medicine 2003; 97: 61-69 Wouters EFM. Respir Med. 2003; 97 (Suppl C): S3-S14.
31. Exacerbación de la EPOC Sintomatología Seemungal TAR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (5): 1608-1613
32. Calidad de vida Spencer S et al; GLOBE Study Group. Thorax. 2003 Jul;58(7):589-93
34. 1,0 ,8 No AEPOC ,6 Supervivencia 1-2 AEPOC ,4 3 AEPOC ,2 0,0 60 50 40 30 20 10 0 Tiempo (meses) EPOC: Mortalidad y exacerbaciones graves Soler J. Thorax2005
35. ¿Que significa una agudización para un paciente? Deterioro de la función pulmonar1,2 Aumento de los síntomas (p. ej., disnea)6 Mayor ansiedad3 Empeoramiento de la calidad de vida4,5 Aislamiento social Más agudizaciones6,7 1. Garcia-Aymerich J. 2001 2. Donaldson D 2002 3. Gore JM 2000 4. Seemungal T 1998 5. Pauwels P 2001 6. Seemungal T 2000 7. Garcia-Aymerich J 2003 8. Anto JM 2001 Aumento del riesgo de ingreso hospitalario1,2 Aumento del riesgo de mortalidad8
36. ¿Síntomas, tratamiento? EPOC Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy grave FEV1
40. Asociación de fármacos para reducir exacerbaciones 1.13 1,15 1,10 0.97 1,05 0.93 1,00 25% 0,95 0.85 0.85 0,90 0,85 0.73 14% 0,80 0,75 0,70 0,65 ¿Triple asociación? 0,60 0 S FC SFC T Placebo (control) Placebo TORCH UPLIFT Número medio de exacerbaciones / paciente / año
41. EXACERBACIONES DE LA EPOC MODERADAS O GRAVES - SUBGRUPO LABA M2-124 & M2-125 – análisis conjunto Reduction Absoluta = 0.32 = - 20.7% (IC -31;-9) p=0.0011 2 NNT* = 3 Tasa media de exacerbaciones(moderadas o graves) por paciente y año 1 LABA+placebo LABA+roflumilast 1.55 1.23 0 n: 793 749 * NNT = Nº de sujetos a tratar para evitar una exacerbación moderada o grave Hanania NA et al, Am J RespirCrit Care Med 181;2010:A4435 34
42. Tiempohasta la primeraexacerbación (hazard ratio)Gravedad de la exacerbación: moderada y grave M2-127 salmeterol 1.00 0.95 Proporción de pacientes sin exacerbación 0.90 Hazard ratio = 0.6 (CI0.4;0.9)p = 0.0067 0.85 0.80 0 4 8 12 24 18 Semanas sal + placebo sal + roflumilast 500µg
43. Tiempohasta la primeraexacerbación (hazard ratio)Gravedad de la exacerbación: leve, moderada o grave M2-128 tiotropio 1.0 0.9 Proporción de pacientes sin exacerbaciones 0.8 Hazard ratio = 0.7 (CI 0.5;1.0)p = 0.0264 0.7 0.6 0 4 8 12 24 18 Semanas tio + placebo tio + roflumilast 500µg
44. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección hipersecreción Hiperinsuflación Enfisema Rápido deterioro clínico y funcional Hiperreactividad bronquial Complicaciones comorbilidad / Mortalidad Dejar de fumar Actividad física regular Vacunas Broncodilatadores de larga duracción Tratamiento
45. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección hipersecreción Hiperinsuflación Enfisema Rápido deterioro clínico y funcional Hiperreactividad bronquial Complicaciones comorbilidad / Mortalidad Broncodilatadores MucolíticosB2-agonistas/CI Antibióticos Roflumilast CRV/trasplante Tratamiento
Roflumilast reduced the rate of moderate or severe exacerbations compared with placebo in all patients irrespective of concomitant treatment with long acting bronchodilators. In the 124/125 studies LABAs were used by 749 (49%) patients in the roflumilast group and 793 (51%) patients in the placebo group in the pooled data set. As patients were stratified for LABA use at randomisation, this pre-specified analysis is conclusive. It is possible to convert the absolute rate reduction (ARR) 1.55-1.23=0.32 into a numbers needed to treat (NNT) . The numbers needed to treat is approximately 3 (1/ARR). This means that you need to treat 3 patients with Daxas over a year to prevent one exacerbation.
Key MessageRoflumilast given concomitantly with salmeterol as underlying maintenance medication significantly increased the time to first exacerbation (moderate and severe exacerbations, ie intervention with systemic corticosteroids and hospitalisation/or death respectively) compared with salmeterol plus placebo. Although the study was only of 6 month duration and thus not designed to evaluate exacerbations over a full year, it showed substantial benefit of roflumilast in reducing the risk of these pivotal events in a population of moderate to severe COPD patients in this post-hoc analysis. These findings are consistent with the one year pivotal trials showing that the benefit of roflumilast in reducing exacerbations is independent of underlying treatment with long-acting bronchodilators
Key MessageRoflumilast given concomitantly with tiotropium as underlying maintenance medication significantly increased the time to first exacerbation (includes mild, moderate and severe exacerbations) over 6 months (p=0.0264) compared to tiotropium plus placeboOne possible reason why we see an effect on mild, moderate and severe exacerbations in the tiotropium study (M2-128) may be that this study had a highly symptomatic profile as inclusion criteria, and thus an overall greater proportion of more symptomatic patients vs M2-127.