Enfoque del paciente con alteración tiroidea en el perioperatorio tanto de cirugía general como cardiovascular

1. Alteraciones tiroideas en
el perioperatorio
Dra. Lina P Pradilla S.
MD Internista – Endocrinóloga
Profesora Departamento de Medicina Interna UIS
Bucaramanga, 30 de junio de 2017

2. Agenda
Fisiología
Hipotiroidismo en Cx no cardíaca
Hipertiroidismo en Cx no cardíaca
Consideraciones en Cx cardíaca

3. Fisiología
TRAbSAntiTPO
AntiTg
T4 LIBRE
T3 TOTAL Y LIBRE
TSH
T4 LIBRE
T3 TOTAL Y LIBRE
TSH

4. ¿TSH?

5. Tamizaje
• No se recomienda el tamizaje universal preoperatorio
PERO…

6. Hipotiroidismo preexistente
• Pobre evidencia del manejo ideal en el marco hospitalario de
ajustes y seguimiento del tratamiento con LT4
• Prevalencia: 21% mujeres y 3 % hombres
• Afección CV es la que más preocupa en el marco
perioperatorio:
• Enfermedad coronariahipercolesterolemia
• Prolonga VMB de anticoagulantes y en general todos los
medicamentos
• Cambios EKG: bajo voltaje, arritmia ventricular
• Disminución de gasto cardíaco

7. Otras complicaciones
Derrame pleural
Debilidad de mm respiratorios
Drive respiratorio alterado Hipercapnia/hipoxia
Aumento de SAHOS, neumonía y atelectasias
Aumento de ADH: hiponatremia
Aumento de permeabilidad capilar
Depleción volumen IV con hipoperfusión renal
Reducción en depuración de medicamentos

8. Otras complicaciones
Estreñimiento
Íleo paralítico
Anemia:
Normocítica- normocrómica
Macrocítica
Ferropénica: mujeres
Disminución en actividad del f. VII
Prolongación de TPT
Enfermedad Von Willebrand adquirida

9. Otras complicaciones:
Coma mixedematoso

10. Consideraciones en hipotiroidismo
• Cx electiva: considere posponer hasta normalizar TSH
• Dosis usual levotiroxina 1.6ug/Kg/día
• 0.6-0.7mcg/Kg/día hipotiroidismo subclínico
• 1.2mcg/Kg/día hipotiroidismo franco
• 1.6mcg/Kg/día hipotiroidismo postquirúrgico
• 2.2mcg/Kg/día Ca tiroides para TSH 0.1mcg/Kg/día
• Sigue siendo válido iniciar con 25-50mcg/día para pacientes
con enfermedad coronaria o ancianos

11. Manejo perioperatorio
• Por su VMB de 7 días, no hay problema en no usar el
medicamento el día de cirugía
• Si permanece NVO por más de 5 días POP, considerar uso de
LT4 endovenosa al 70% de la dosis usada vía oral
• Otras rutas: supositorios con LT4 dosis de 200-300mcg
• Evidencia poco sólida en hipotiroidismos leves a moderados en
cuanto a desenlaces en Cx no-CV
• Estudios retrospectivos
• Pocos pacientes con hipotiroidismos severos (coma mixedematoso, T4
libre <1ng/dL, 0.3ng/dL???)
Health Serv Insights 2017;10: doi 10.1177/1178632916689677
Anesthesiology Clin 2009;27:687

12. Hipotiroidismo severo
• Además de T4 endovenosa,
considere
• T3 endovenosa si no dispone
de T4…
• Corticoide PREVIO o al menos
simultáneo al inicio de
levotiroxina
• Tratamiento puede ser
contraproducente en Cx CV…
Health Serv Insights 2017;10: doi 10.1177/1178632916689677

13. Recomendaciones
• Vigile complicaciones
• Evite sedación preoperatoria excesiva
• Vigile vía aérea
• Administración de DSS, si lo considera
• Si se trata de Cx urgente pero es hipotiroidismo severo
• Levotiroxina endovenosa 200-500 mcg aplicadas en 30 minutos con
dosis de mantenimiento entre 50 y 100mcg/día
• Vial*200- 500mcg + 5cc SSN= 40 y 100 mcg/mL
• Vial*200 + 2cc SSN= 100 mcg/mL
• Hidrocortisona 200 mg/día

14. TSH elevada ; T4 libre normal
Reevalúe entre 2 a 12 semanas después
incluyendo anticuerpos
TSH ≧ 4.5
y <7.0
A los 6m: TSH
normal= A
<10= C
≧ 10= D
Considere
tto por 6
meses si
hay SX
Normalización TSH
Haga seguimiento anual si AntiTPO
son positivos
A TSH persiste elevada sin causa
aparente
B
TSH ≧ 7.0 y
<10.0
Generalmente NO TTO
Considere tto
por 6 meses
si hay SX
independiente
de edad
O
Si <70 años
con FRCV
O
AntiTPO+
<70 años >70 años
Generalmente
tratamiento
especialmente si hay SX
independiente de edad
O
FRCV+
O
AntiTPO+
Generalmente NO TTO
TSH <10mUI/mL: T4 libre normalC
TSH ≧10mUI/mL: T4 libre normal D
A los 6m: TSH
normal= A
<10= C
≧ 10= D
A los 6m: TSH
normal= A
<10= C
≧ 10= D
çConsidere tto 6 m si
tiene Sx, Acs+,
T4L normal baja o
TSH aumenta
N Engl J Med 2017;376:2556

15. Hipertiroidismo: Definiciones
TIROTOXICOSIS
Síndrome hipermetabolico causado por excesivosnivelesde hormona
tiroideasendógenaso exógenas.
HIPERTIROIDISMO.
Estado de hiperactividad de la glándula tiroidea.
Tormenta Tiroidea.
Condición critica causa por manifestaciones clínicas
exageradas de la tirotoxicosis.
Cortesía Dr. José M García

16. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22:263-277.
Dx tormenta tiroidea: Bursch-Wartofsky
45 o+ es altamente sugestiva de TT
25-44. Soporta dx
<25 poco probable

17. Hipertiroidismo preexistente
• Crono e inotropismo positivos
• FEVI aumenta 50-300%
• 15% pacientes hacen FA
• Disminución en la resistencia vascular periférica
• Retención hídrica e incremento en el sodio

18. No hay estudios de desenlaces POP con
hipertiroidismo

19. Recomendaciones
• Posponga cirugía electiva en caso de hipertiroidismo franco
(elevación de T4 libre)
• Riesgo de Tormenta Tiroidea
• En hipertiroidismos leves basta con usar betabloqueador
• Atenolol se metaboliza más rápido por lo que requiere 2 dosis diarias
• Metoprolol
• Propranolol
• Si no puede B-bloqueador: Calcioantagonista
• En Cx urgente garantice adecuado monitoreo CV
• Meta FC <80x’

20. Pancuronio Efedrina
Epinefrina Norepinefrina
Atropina

21. Tionamidas
Metimazol (Tab. 5mg).
Dosis inicial de 20 – 30 mg por día y mantenimiento de 5 – 10mg
día.
Propiltiuracilo (Tab. 50-100mg).
Dosis inicial de 100 – 200 mg tres veces por día y mantenimiento
de 50 – 100 mg tres veces por día.
Cortesía Dr. José M García

23. Yoduros
• Inhiben la organificación y liberación de hormona tiroidea
• Reduce vascularidad y volumen de la glándula tiroidea
• En personas susceptibles puede inducir hipertiroidismo
(Fenómeno de Jod-Basedow)
• Mejoría de síntomas en 2 a 7 días

24. Yoduros
Iodo (6mg).
Lugol. Administrar 5 – 10 gotas Vo tres veces al dia.
SSKI. Administrar 1 – 3 gotas Vo dia.
Cortesía Dr. José M García

25. Cortesía Dr. José M García

28. Manejo adicional
Esteroides.
Dexametasona. Administrar 2mg IV cada 6 horas.
Hidrocortisona. Administrar 100mg IV cada 8 horas.
Betabloqueadores Adrenergicos.
Propanolol (tab. 40mg). Administrar 20 – 40mg cada 6 a 8 horas
con meta de frecuencia cardiaca menor 90lat/min.
Colestiramina.
Sobre*4gm: 1 VO disuelto en agua cada 6-12 horas. Favorece la
excreción de hormona tiroidea y reduce la reabsorción

29. Tratamiento
• CIRUGIA – TIROIDECTOMIA TOTAL.
 Bocio multinodular toxico y adenoma toxico.
 Bocio de gran tamaño (>80g) o sintomas compresivos.
 Sospecha de malignidad tiroidea asociada.
 Baja captación de iodo radioactivo.
 Hiperparatiroidismo coexistente.
Preparación quirúrgica – Estado Eutiroideo.
 Control sintomático con Betabloqueador.
 Estabilización de enfermedad con antitiroideos.
 Uso de iodo oral.

30. Tratamiento
• CIRUGIA – TIROIDECTOMIA TOTAL.
 Bocio multinodular toxico y adenoma toxico.
 Bocio de gran tamaño (>80g) o sintomas compresivos.
 Sospecha de malignidad tiroidea asociada.
 Baja captación de iodo radioactivo.
 Hiperparatiroidismo coexistente.
 Realizar medición de Calcio a las 6 y 12 horas
(>7.8mg/dl).
 Realizar medición de PTHi.
 Iniciar Carbonato de calcio 600mg una a tres veces al
día.
 Iniciar Calcitriol 0.25 – 50mcg una a tres veces al día.
 Iniciar Levotiroxina 0.8 – 1.7mcg/kg/día.

31. Consideraciones en Cx
Cardíaca

33. LT4 50mcg/día* 3 días
(días -2, -1, 0)
LT4 100mcg/día 12h POP
Mantenimiento 50mcg/día
LT4 Domperidona
Domperidona 10mg* 3 días
(días -2, -1, 0)
PREQX
POP

35. Menos tiempo en VM
Menor estancia hospitalaria
Menor estadía en UCI

44. Estudio de salud de Pomerania
(Noreste de Alemania)
1360 sujetos: 667 mujeres
25-85 años
Incluyeron sujetos TSH 0.25-2.12mUI/mL

45. Hipotiroidismo y Cx CV
• Cx urgente: se pasa aún sin medicación. Algunos recomiendan
dar al menos una dosis en consenso con cardiología.

46. No confundir los niveles séricos de T4 libre con la concentración
celular y su nivel de actividad

47. Conclusión
• Objetivo en hipotiroidismo: individualizar la terapia
• Objetivo en hipertiroidismo: Trate para evitar tormenta tiroidea
• En cirugía cardiovascular es ideal llevar lo más eutiroideo
posible
• Suplencia exagerada aumenta demanda de O2 por miocardio
• Urgencia ES urgencia