excelente seminario hecho por mi R3 Enrique Ramos

1. Hipotiroidismo subclínico.
Enrique Ramos Maurell

2. Definición.
El hipotiroidismo subclínico se define bioquímicamente como como la
presencia de un nivel normal de T4l tiroxina Libre y una elevación de en el
suero de TSH .
Valores segun el consenso de la AACE, ATA y ENDO: 0,45-4.12UumU/l
.-Algunos pacientes con hipotiroidismo subclínico puede tener vagos y
inespecíficos síntomas sugestivos de hipotiroidismo, pero los intentos de
identificar a los pacientes clínicamente no han tenido éxito .
.-El diagnostico es bioquimico.

3. EPIDEMIOLOGIA
•
Prevelancia de 4 a 15%
•
•
•
•
•
Mayor en Mujeres.
Aumenta con la edad
Mayor en Caucasicos
75% tiene TSH menor de 10mU/l.
2-5% progresa a Hipotiroidismo primario.

4. ETIOLOGIA
.-
Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008; 29:76.

6. 

Sintomas inespecíficos.
A pesar de ser SUBCLINICO un 25% de los
Px refiere algún síntoma.
Astenia
Caida del cabello
Xerosis
Ganancia de peso
Intolerancia al frio
Perdida de la memoria
Estreñimiento

7. 
Controversial.

9. 


TSH
Fracciones libres
Anticuerpos antiTPO

10. Diagnostico
4,5-10
Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for
J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:4575

11. Consecuencias del hipotiroidismo subclínico
La progresión a hipotiroidismo manifiesto
.-Una proporción importante de pacientes con hipotiroidismo subclínico eventualmente
desarrollan hipotiroidismo , la incidencia acumulada de hipotiroidismo oscila desde 33 hasta
55%
.-El riesgo de progresión está relacionada con la concentración inicial de TSH sérica (mayor con
valores de TSH> 10mU / L) y la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa .
.-
Huber G, Staub JJ, Meier C, et al. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, an
J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:3221.

12. Consecuencias del hipotiroidismo subclínico
Enfermedad Cardiovascular :

Contractilidad miocardica.
IM.
Angina.

Aortoesclerosis


Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, et al. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure.
The Cardiovascular Health study. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1152.

13. Consecuencias del hipotiroidismo subclinico
La enfermedad cardiovascular
El reemplazo de T4 ha demostrado mejorar factores de riesgo cardiovascular
en hipotiroidismo subclínico, incluyendo dislipemia, los marcadores de
inflamación, proliferación del músculo liso vascular, la reactividad vascular, la
función ventricular, la función endotelial, y el grosor de la intima de la carótida
pero datos que demuestran su capacidad para disminuir los
eventos cardiovasculares NO SE TIENEN muy claros .
El riesgo de efectos cardiovasculares adversos asociados con sobre tratamiento
con tiroxina administrada es desconocida. Por lo tanto, se necesitan ensayos
clínicos para evaluar si la sustitución de hormona tiroidea reduce los eventos
cardiovasculares en pacientes con hipotiroidismo subclínico.
Razvi S, Ingoe L, Keeka G, et al. The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function, and quality of life in sub
J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:1715.

14. Consecuencias del hipotiroidismo subclínico
Enfermedad Cardiovascular : Mortalidad.
En algunos pero no todos los estudios, los pacientes con hipotiroidismo subclínico tienen un
mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y / o por cualquier causa.
En un meta-análisis de datos de 11 estudios prospectivos de cohortes, el riesgo de mortalidad
cardiovascular fue significativamente mayor en los participantes con las concentraciones de
TSH ≥ 10 mU / L .
En contraste, las elevaciones mínimas de TSH (4,5 a 10 mU / L) no se asociaron con la
mortalidad cardiovascular o por todas las causas.
Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA 2010; 304:1365.

15. Consecuencias del Hipotiroidismo subclinico
Lípidos séricos y las concentraciones de apoproteína
En el meta-análisis de 12 ensayos clínicos (nueve ensayos con las
concentraciones de TSH <10 mU / L) descritos anteriormente, siete de los
ensayos analizaron los niveles de lípidos después del tratamiento con T4 . No se
observaron efectos significativos de la sustitución de T4 en el colesterol total,
HDL, LDL, triglicéridos, la apolipoproteína .
En pacientes con TSH mayor 10 mU/L ,T4 en comparación con placebo se
observa que Colesterol total , LDL y apoproteína B-100 mejora sus
concentraciones significativamente, mientras HDL, triglicéridos y lipoproteína (a)
las concentraciones no cambiaron.
Villar HC, Saconato H, Valente O, Atallah AN. Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD003419.

16. LA PREGUNTA FUNDAMENTAL ES SE DEBE TRATAR A LOS
PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO ?
Sobre la base de la historia natural por sí sola, se podría argumentar que
el tratamiento debe iniciarse para prevenir la progresión a hipotiroidismo
manifiesto, particularmente en pacientes con valores séricos de TSH ≥ 10
mU / L.
El tratamiento de los pacientes con valores de TSH entre 4,5 y 10 mU / L
sigue siendo controvertido, ya que los ensayos aleatorios no han
mostrado un beneficio consistente con el tratamiento.
AACE feels that the physician who has performed a comprehensive history
and physicalexamination should decide on treatment of each individual
patient.

17. JAMA 2004; 291:228-238.

18. TSH >4.5
Repetir de 2 a 12 semanas
despues
TSH >4.5
TSH
>4.5<10
TSH >10
T4L Baja
T4L Baja
TTO LT4
Considerar
tto
Deseos de
embarazo
Signos y
sintomas de
hipotiroidismo
TTO LT4
Monitoreo
semestral
Deseos de embarazo
Considerar tto

19. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATOS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO
Todos los expertos recomiendan el tratamiento de pacientes con concentraciones
séricas de TSH> 10 mU / L.
El tratamiento de rutina de los pacientes asintomáticos con valores de TSH entre
4,5 y 10 mU / L sigue siendo controvertido.
El grupo de consenso (Endocrine Society, American Thyroid Association, and the
American Association of Clinical Endocrinologists) no recomienda el tratamiento
de rutina para estos pacientes ( 4,5-10 mU/L), pero se recomienda monitorear los
niveles de TSH cada 6 a 12 meses
Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management.
JAMA 2004; 291:228..

20. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATOS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO
TSH : 4.5 -10 mU/L_:
.-Pacientes no ancianos con valores séricos de TSH de 4.5 a 10 mU / L con
síntomas sugestivos de hipotiroidismo.
.-Títulos altos de anticuerpos anti tiroideos, peroxidasa.
.-Pacientes con bocio
.-Algunos expertos sugieren que la presencia de factores de riesgo para la
enfermedad cardiovascular es una razón para iniciar el tratamiento
Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management.
JAMA 2004; 291:228..

21. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Objetivos del Tratamiento :
•El objetivo del tratamiento es reducir la concentración de TSH sérica en el rango
normal de referencia.
•El objetivo terapéutico es llevar la TSH de 0,5 a 2,5 mU / L en pacientes jóvenes y
de mediana edad y TSH de 3 a 5 mU / L en pacientes mayores de 70 años.
Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management.
JAMA 2004; 291:228..

22. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATOS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO
TSH : 4.5 -10 mU/L_:
El sobretratamiento con T4 es frecuente hasta el 41 % mayores de 65 años.
Por lo tanto, no tratar a los pacientes de edad avanzada
(mayores de 70 años) con hipotiroidismo subclínico y
TSH entre 4,5 y 10 mU / L.
Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N, et al. High frequency of and factors associated with thyroid hormone over-replacement and under-replaceme
..

23. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO:GESTANTES
El límite inferior del rango de referencia para TSH en mujeres sanas
embarazadas durante el primer trimestre varió de 0,03 a 0,1 mU / L [10-14].
En uno de los más grandes estudios de población (más de 13.000 mujeres
embarazadas), el rango de referencia de TSH en el primer trimestre fue 0,08 a
2,99 mU / L
los rangos de referencia siguientes se pueden utilizar:
• Primer trimestre
• Segundo trimestre
• Tercer trimestre
0,1 a 2,5
0,2 hasta 3,0
0,3 hasta 3,0
(10)Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008; 29:76.

24. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO:GESTANTES
Mujeres con Gestación o con deseos genésicos  debe ser tratadas
puesto que existe asociación entre el ↑ TSH y pérdida fetal y/o alteraciones
neuropsiquiatrías en el feto.
Durante el embarazo los niveles de TSH deben mantenerse en:
– < 2,5 mIU/L en 1er Trimestre.
– < 3 mIU/L en 2º y 3er Trimestre.
Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of
thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21:1081.

25. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO:GESTANTES
.-Embarazadas con hipotiroidismo subclínico (TSH por encima del rango de
referencia para el trimestre correspondiente con T4 libre normal )
.-Mujeres con hipotiroidismo subclínico que desean quedar embarazadas o si
tienen disfunción ovulatoria.
.-Durante el primer trimestre del embarazo, el hipotiroidismo subclínico se
define como una TSH sérica por encima de 2,5 (por encima de 3 mU / L en el
segundo o tercer trimestre), con una concentración normal de T4 libre.
Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of
thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21:1081.

26. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO:GESTANTES
Anticuerpos peroxidasa tiroidea
• Un aumento de TPO se relaciona con de pérdida fetal y parto prematuro en
mujeres eutiroideas .
Se aconseja el tratamiento con hormona tiroidea en las mujeres eutiroideos TPO
positivos que han tenido aborto involuntario recurrente (Grado 2C).
En las mujeres Eutiroideas con TPO positivas que no reciben tratamiento la TSH
debe medirse cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo y por lo
menos una vez durante el último trimestre.
La hormona tiroidea debe iniciarse cuando la TSH se eleva por encima del rango de
referencia específica C/ trimestre (2,5 mU / L para el primero, y 3,0 mU / L para el
segundo y tercer trimestre).
Dashe JS, Casey BM, Wells CE, et al. Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific
reference ranges. Obstet Gynecol 2005; 106:753.

27. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO:GESTANTES
El tratamiento es obligatorio si:
- TSH > 10 mIU/L.
- Anti-TPO +.
- Presencia de bocio o síntomas.
 En mujeres embarazadas el tratamiento es recomendable.
 Se comenzará con dosis de 25-50 mcg / día. Se ajustará posteriormente según
niveles de TSH.
Dashe JS, Casey BM, Wells CE, et al. Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific
reference ranges. Obstet Gynecol 2005; 106:753.

28. 
El tratamiento del hipotiroidismo subclínico
es objeto de debate:
› Su presencia se asocia a varios factores de
riesgo cardiovascular,
› pero los estudios sobre su relación con la
cardiopatía isquémica (CI) y con la mortalidad
son contradictorios.

Con el hipertiroidismo subclínico la
situación es similar.

30. Existen dudas sobre el beneficio del tratamiento en:
-Cardiopatía isquémica.
- Arritmias.
- Osteoporosis.
- > 60 años.
 Dosis inicio:
- En adultos 1,6 mcg / kg / día.
- En niños aproximadamente el doble.
- En ancianos puede llegar a la mitad.

31. Conferencia del Grupo de Consenso sobre la
enfermedad tiroidea subclínica (2004):
Para TSH entre 4,5 y 10, ningún tratamiento
Repetir TSH a las 6 - 12 meses de intervalo
para el cambio
Para TSH> 10, las pruebas son concluyentes
- de acuerdo con la USPSTF

32. 
Endocrinology Clinics (2004)
Buena prueba de que el tratamiento
previene el hipotiroidismo manifiesto,
pero no hay pruebas convincentes de su
intervención en lípidos ,enfermedad
coronaria y mortalidad cardiovascular.

33. 
National Guideline Clearinghouse (JAMA
2004)
Para TSH entre 4,5 y 10, ningún tratamiento
Hacer un seguimiento con TSH cada 6 – 12
meses
No evidencia convincente de algún
beneficio claro a estos pacientes.
Sin embargo, el informe indica que el
tratamiento puede prevenir los signos y
síntomas de un Hipotiroidismo a venir