Autor: Gloria Gonzalez. Hospital San Vicente del Raspeig (Alicante)

1. Reserva Cognitiva!
Gloria González Caballero!
Unidad de Neurología!
Hospital de San Vicente!
8 de marzo de 2018!

2. Reserva Cerebral y Cognitiva!
! El concepto reserva surge de la necesidad de explicar las
discrepancias entre el daño cerebral y las manifestaciones
clínicas en distintas patologías neurológicas, sobre todo, las
degenerativas.!
! >25% de los ancianos sin deterioro cognitivo evidente en una
evaluación neuropsicológica tienen criterios A-P de E.
Alzheimer en estudios post-mortem.!
! La relación entre la severidad del daño cerebral y los síntomas
no es lineal. !

3. Reserva Cerebral y Cognitiva!
! Casi todos los estudios de la reserva se han hecho en
pacientes con E. Alzheimer.!
! Recientemente se ha aplicado este concepto a otras
enfermedades neurológicas como la E. Parkinson, la Esclerosis
Múltiple, la epilepsia, el ictus y el TCE.!

4. Reserva cerebral y Reserva Cognitiva!
! El término reserva engloba la reserva cerebral y la reserva
cognitiva .!
! Ambos conceptos están relacionados.!
! Separar uno de otro es difícil.!

5. Reserva cerebral!
! La susceptibilidad de los sujetos expuestos a daño o patología
cerebrales depende de varios factores:!
! de la gravedad/extensión del daño cerebral!
! de la reserva cerebral (tamaño y volumen cerebrales,
nº de neuronas y sinapsis) !

6. Reserva Cerebral !

7. Reserva cerebral!
! Se refiere a la estructura cerebral (volumen y tamaño cerebral,
nº de neuronas y sinapsis)!
! Diferencias interindividuales en el substrato neural permiten a
algunas personas responder mejor al daño cerebral. !

8. Reserva cerebral!
! Es un concepto que responde a un modelo pasivo/
cuantitativo.!
! Cerebros más grandes pueden soportar daños mayores antes de
que aparezcan los síntomas. !
! Cuando un proceso patológico reduce la reserva cerebral por
debajo de un umbral aparecen las manifestaciones clínicas y el
deterioro funcional !

9. Reserva Cognitiva!
! Stern (2002) define un modelo funcional de reserva que refleja
la capacidad individual de usar eficientemente los procesos
cognitivos y las redes neuronales.!
! Es un concepto que responde a un modelo activo en el que el
umbral a partir del cual aparecen las manifestaciones clínicas y el
deterioro funcional no está fijado por medidas cuantitativas
sino que está modulado/modificado por la experiencia. !
! Representa una forma activa de reserva, maleable, dinámica y
que puede modificarse por el entrenamiento y otras
intervenciones. !

10. Reserva Cognitiva!
! La reserva cognitiva engloba las habilidades en el procesamiento
de las tareas cognitivas debido a procesos cognitivos
preexistentes o compensatorios.!
! Permite hacer frente al daño cerebral gracias a procesos
cognitivos preexistentes o el desarrollo de procesos
compensatorios nuevos. !

11. Reserva Cognitiva!
! Las experiencias vitales conforman la eficiencia, capacidad y
flexibilidad cognitivas.!
! Una actividad intelectual rica a lo largo de la vida puede moderar
el impacto negativo de las patologías cerebrales sobre el
funcionamiento cognitivo. !

12. Reserva y Compensación Neurales!

13. Reserva Cognitiva!
! Dentro del concepto de Reserva Cognitiva se incluyen!
! la Reserva Neural !
! la Compensación Neural !

14. Reserva Neural!
! Las redes cognitivas se desarrollan a lo largo de la vida como resultado
de la interacción entre las capacidades innatas y las experiencias vitales.!
! Las personas con alta reserva neural tienen redes !
! más eficientes (necesitan activar áreas más pequeñas para
realizar una tarea determinada)!
! más capaces (pueden activarse en mayor grado cuando
aumenta la complejidad de la tarea)!
! más flexibles en la selección de redes y capacidad de uso de
estrategias alternativas !

15. Reserva Neural!
! Los sujetos con redes más eficientes, más capaces y más flexibles
pueden hacer frente mejor al daño cerebral!
.
Los
adultos
jóvenes
ac1van
áreas
más
concretas
y
estas
zonas
se
integran
estrechamente
con
otras
regiones
cerebrales.
.
Los
ancianos
que
muestran
una
ac1vación
deslocalizada
(varias
áreas)
rinden
mejor
que
los
1enen
una
ac1vación
más
localizada.

16. Compensación Neural!
! Se refiere a la variabilidad interindividual de la capacidad para
compensar la destrucción de las redes estándar por el
envejecimiento o procesos patológicos.!
! Cuando la red primariamente relacionada con una tarea es
dañada por una patología o el envejecimiento normal se
necesitan redes adicionales compensatorias para mantener la
función.!

17. Compensación Neural!
! Los sujetos con mayor reserva cognitiva son más capaces de
utilizar redes alternativas no usadas habitualmente en sanos para
mantener la función o mejorarla. !

18. Compensación Neural!
HAROLD: Hemispheric Asymmetry Reduction in OLDer adults, Cabeza (2002)!
PASA: Posterior-Anterior Shift in Aging, Dennis and Cabeza (2008).
actividad en jóvenes!
actividad en ancianos!
. La deslateralización es una respuesta
compensatoria.!
. Un aumento de la actividad prefrontal
dorsolateral izq (DLPFC) durante tareas
mnésicas en ancianos correlaciona
positivamente con el funcionamiento
cognitivo.!

19. ! Las tareas más complejas se asocian a
activación de áreas corticales más extensas.!
! Los ancianos precisan activar más recursos
(reserva neuronal/compensación neural)
para tareas comparativamente menos
complejas.!
! Estos recursos son limitados ( punto de
rotura ).!
! Superado este punto, la actividad cerebral no
aumenta ( plateau ) o incluso desciende
aunque la complejidad de la tarea sea mayor.!
Jóvenes!
Ancianos!

20. Estimación de la Reserva Cognitiva!

21. Estimación de la Reserva Cognitiva!
! Se puede estimar la reserva cognitiva utilizando variables que
indiquen la actividad cognitiva y la experiencias vitales a lo largo
de la vida del paciente. !
! Años totales de educación!
! Medidas de inteligencia cristalizada: vocabulario,
nivel educativo, nº de actividades de ocio
intelectualmente estimulantes, grado de
complejidad de la actividad laboral, status
socioeconómico....!

22. Inteligencia Fluida vs Cristalizada!
Fluida! Cristalizada!
V i n c u l a d a a v a r i a b l e s
neurofisiológicas y muy
condicionada por la genética.!
Grado de desarrollo cognitivo
logrado mediante la historia de
aprendizaje de una persona. !
Depende mucho del las
experiencias de la persona y su
entorno cultural.!
- Razonamiento abstracto.!
- Razonamiento Lógico.!
- Abstracción !
!
- Comprensión del lenguaje.!
- Comprensión y uso de
relaciones semánticas.!
-Capacidad de establecer juicios
y conclusiones. !
!

23. Estimación de la Reserva Cognitiva!
! Las funciones cognitivas relacionadas con la inteligencia
cristalizada (vocabulario, cultura general, conocimientos
específicos...) se mantienen mejor tras el daño cerebral que las
relacionadas con la inteligencia fluida. !
! Es preferible utilizar tests que midan estas funciones como
estimadores del CI/funcionamiento cognitivo premórbidos. !

24. Estimación de la Reserva Cognitiva!
! La variabilidad interindividual en el nivel de reserva cognitiva se
explicaría por el efecto de todas aquellas experiencias vividas por
el sujeto que actúan como un estimulador de la actividad
cerebral, incluyéndose entre éstas la educación recibida, las
actividades de ocio y la ocupación laboral.!
! La ocupación laboral es un paradigma de estimulación cerebral
contínua. !

25. Ocupación laboral como estimador de la !
Reserva Cognitiva!
! Los criterios que definen una actividad laboral son el grado de
complejidad de la misma, el nivel de autonomía necesario, la
competencia requerida y la formación previa necesaria. !
! Los sujetos cuya ocupación laboral requiere un conjunto de
actividades de gran complejidad y autonomía de acción
presentan niveles de reserva cognitiva más elevados que aquéllos
con puestos de trabajo menos exigentes.!

26. Ocupación laboral como estimador de la !
Reserva Cognitiva!
! Otros autores consideran que la relación entre la ocupación
laboral y la reserva cognitiva se explica por la complejidad del
entorno.!
! A mayor diversidad de estímulos, mayor complejidad del
entorno y mayor desarrollo de habilidades cognitivas. Los
entornos relativamente simples pueden tener el efecto
contrario.!

27. ! Aunque Reserva Cerebral y Reserva Cognitiva son conceptos
distintos, muchos trabajos han demostrado la plasticidad
cerebral en respuesta al daño cerebral o el aprendizaje. !
! Los límites entre ambos son difusos. !

28. INTERVENCIONES FÍSICAS Y COGNITIVAS
QUE PUEDEN MODIFICAR LA RESERVA!

29. En estudios con animales, programas de
actividad física aeróbica se han asociado
a cambios estructurales (aumento de
neurogénesis en el giro dentado del
hipocampo y elevación de BDNF, Brain-
Derived neurotrophic factor)!
Ejercicio físico aeróbico!

31. Entrenamiento Cognitivo!
! Las intervenciones cognitivas pueden producir cambios
estructurales. !
! Resulta en un aumento focal de volumen en las áreas
relacionadas con la tarea.!

32. El aprendizaje del callejero de
Londres se asoció a un aumento
de volumen de sustancia gris en
áreas hipocámpicas en taxistas
expertos. !

33. La práctica de malabarismo
durante 6 semanas se asoció a
un aumento de densidad de la
sustancia gris en regiones
corticales mediales de lóbulos
parietal y occipital.!
!
Los cambios persistieron 4
meses después del cese del
entrenamiento.!
Scan 2: post-training Scan 3: 4 semanas después cesar el entrenamiento !

34. Bilinguismo y Reserva Cognitiva!
! Para utilizar dos o más lenguas y mantener una
conversación sin errores se requiere un buen nivel
atencional y ejecutivo.!
! El uso excesivo de estas funciones tiene repercusiones
estructurales y funcionales.!
! Estructural: aumento de densidad de
sustancia gris en áreas relacionadas con el
control ejecutivo (cortex cingulado anterior,
giros frontal y parietal inferiores izquierdos,
núcleos caudado y putamen)!
! Aumento de la conectividad de las áreas
implicadas!

35. ! El volumen de sustancia gris en en el cortex cingulado anterior
correlaciona con el nivel diario de exposición a una segunda lengua.
! El volumen de sustancia gris en el cortex cingulado anterior y el nivel
de exposición diaria a una segunda lengua correlaciona con el
rendimiento en tareas atencionales.
! La práctica diaria del bilinguismo puede mitigar los déficits cognitivos
asociados al envejecimiento normal.

37. ! N= 608
! El porcentaje de pacientes sin déficits cognitivos tras
un ictus fue el doble en el grupo de bilingües que en
el de monolingües.
! El bilinguismo fue un factor predictor de deterioro
cognitivo, independiente de otros como la edad, la
presencia de FRV o el estilo de vida.
! La presencia de afasia fue equivalente en los dos
grupos.
! Sí que se observaron diferencias en funciones
atencionales.

38. ! El mecanismo responsable del efecto protector del bilingüismo
no está relacionado con un mejor desarrollo de las funciones
lingüísticas sino con un mejor rendimiento ejecutivo. !

39. ! El hipometabolismo cerebral fue más extenso en los pacientes
bilingües con EA que en los monolingües con EA. !

40. ! Aumento del metabolismo en
cortex cingulado, frontal
inferior órbitofrontal, quizás
como mecanismo de
compensación. !
! Compensación de la red frontal
anterior y conexiones más
fuertes en las redes ejecutiva y
default en los pacientes
bilingües con EA. !

41. ! Los bilingües rindieron mejor en tareas de memoria verbal y
visoespaciales.!
! Los bilingües con EA compensan mejor la pérdida neuronal, el
daño estructural y funcional asociado a la enfermedad.!
! Y a pesar de que el grupo de bilingües fue significativamente de
mayor edad y menor nivel educacional.!

42. Influencia de la Reserva Cognitiva!
! E. de pequeño vaso !
! Ictus!
! TCE!

43. Enfermedad de pequeño vaso!
! Incluye a un grupo de procesos
patológicos causados por varias
enfermedades que afectan a las aa.
cerebrales pequeñas, arteriolas, vénulas y
capilares, lo que resulta en un daño de la
sustancia blanca profunda (SB) del
cerebro. !
! Se manifiesta en la RM como
hiperintensidades en la SB, pequeños
infartos subcorticales y microsangrados.!

44. E. de pequeño vaso!
! Es una patología vascular cerebral relacionada con la edad que
produce un daño progresivo de las estructuras cerebrales.!
! Se asocia a deterioro cognitivo y pérdida funcional.!
! La reserva cognitiva atenúa las manifestaciones clínicas de la E.
de pequeño vaso. !
! Para un nivel de patología similar, una mayor reserva cognitiva
se asocia a menores déficits.!

46. ! En todos la muestra es >64 años excepto uno realizado en
CADASIL que incluye pacientes de 24-75 años.!
! Tamaño muestral extenso (141-4010).!
! Se estima la reserva cognitiva por los años de escolarización. En
algunos también valoran hábitos tóxicos (alcohol, tabaco),
antecedentes de depresión y actividades de ocio. !
! Evalúan velocidad de procesamiento, FF. ejecutivas, memoria
de trabajo y episódica, lenguaje y FF. visoespaciales.!

47. ! Mayor carga lesional se asocia a peor rendimiento cognitivo,
fundamentalmente en velocidad de procesamiento de la
información y FF. ejecutivas.!
! La reserva cognitiva atenúa las manifestaciones clínicas.!
! Para una carga lesional similar, mayor reserva cognitiva se asocia
a un mejor rendimiento y menor déficit.!

48. En las fases iniciales de CADASIL, con carga lesional leve-moderada, los años
de educación tienen un impacto positivo sobre la velocidad de procesamiento
pero esa influencia no es significativa cuando el daño vascular es severo. !

49. Reserva Cognitiva e Ictus!

50. Reserva Cognitiva e Ictus!
! Más años totales de
educación se asocian a
menos deterioro cognitivo
tras un ictus.!
! Menor educación y menor
inteligencia premórbida se
asocian a mayor riesgo de
Demencia Vascular. !

51. Reserva Cognitiva y TCE !

52. Reserva Cognitiva y TCE !
! El grupo de pacientes con DCA por TCE es más joven que
el grupo de pacientes vasculares.!
! Muchos pacientes con TCE aún no han terminado su
formación académica ni han tenido una actividad laboral
prolongada.!
! Quizás el efecto protector de la Reserva Cognitiva sea
menor en este grupo. !

53. ! Consideran indicadores de RC la inteligencia premórbida y los años
de educación.!
! Menor escolaridad e inteligencia premórbida se relacionó con
mayor deterioro cognitivo tras el TCE.!
! Antecedentes de abuso de alcohol y de tóxicos disminuyen la RC y
empeoran el pronóstico. !

54. ! Estudio prospectivo multicéntrico. N=769.!Disability Rating Scale (DRS) 0 (no discapacidad) - 29 (completa discapacidad)

55. DSR=0, libre de discapacidad!
Recuperación completa incluida actividad laboral!

56. ¡GRACIAS!!