Este documento resume los aspectos no motores de la enfermedad de Parkinson, con un enfoque en el trastorno del control de impulsos. Se describe que el 97% de los pacientes con Parkinson experimentan síntomas no motores, que pueden ser tan o más incapacitantes que los síntomas motores. Se explica que el trastorno del control de impulsos se debe a alteraciones en las regiones del cerebro involucradas en la toma de decisiones y el sistema de recompensa, especialmente en los niveles de dopamina. Finalmente, se discuten formas de evaluar
4. Trastorno Control Impulsos
• Incapacidad de resistirse a un impulso, instinto
o tentación dañino tanto para el individuo
como para los otros.
• ¿Por qué algunas personas consiguen
dominarse y reprimir sus impulsos mejor que
otras? ¿Qué hace que algunos sean capaces de
lograrlo?
• La respuesta... en el cerebro y no en el corazón.
8. Respuesta a estímulos externos
Regula y controla la conducta
Toma de decisiones beneficio-riesgo
RESPUESTA REACTIVA= NECESIDADRespuesta a estímulos internos
Toma de decisiones emocionales
RESPUESTA PROACTIVA= EMOCIÓN
9. Stefanie Hardung y cols, han
identificado 5 regiones del
córtex prefrontal en la toma de
decisiones sobre el movimiento.
Unas subáreas son responsables
de la inhibición del movimiento,
otras se encargan de la
preparación del movimiento
10. TOMA DE DECISIONES
• Que el cerebro responda a un estímulo
externo o no, depende de la actividad en las
zonas de excitación y de inhibición de la
corteza prefrontal (PFC).
• Son las conexiones sinápticas de esta región
cerebral las que permiten al cerebro Tomar
una Decisión consciente sobre si reaccionar a
un estímulo o no
– Consecuencias de los actos
11. SISTEMA DE RECOMPENSA
• Toda acción tiene su reacción (premio o
castigo)
• SdR: Conjunto de mecanismos realizados por
nuestro SNC que permite que asociemos
ciertas situaciones a una sensación de placer.
• A partir de esos aprendizajes tenderemos a
intentar que en el futuro las situaciones que
han generado esa experiencia vuelvan a
producirse.
13. DOPAMINA
• Interviene en el circuito de Toma de
Decisiones y Sistema de Recompensa
• Tendencia a realizar elecciones impulsivas
14. • La importancia subjetiva de una recompensa se
reduce según el tiempo que hay que esperar
para conseguirla
• Elegir entre recompensa pequeña e inmediata
o recompensa grande futura
• Tres tipos de personas:
– Muy pacientes
– Muy impulsivas
– Zona media
15. SI ALTERAMOS SU SISTEMA DOPAMINÉRGICO...
Experimento en sanos con L-dopa
Preferencia de recompensa a corto plazo
No tomaban las decisiones más rápido de lo habitual
IOWA GAMBLING TASK
16. • Relacionado con los niveles de dopamina
cerebrales
• Cerebro sano: receptores que detectan las
concentraciones de dopamina y detienen su
liberación
• Cerebros de personas con adicción: menos
receptores, la dopamina se sigue liberando en
grandes cantidades
• Mayor sensación de placerAdicción y
búsqueda rápida de satisfacción del impulso
18. IMPORTANCIA
• 13% de pacientes con EP, frente a un 0,3-1%
en la población general.
• Todas las etapas de la enfermedad
• No se atribuyen a la enfermedad, no son
comentados con los profesionales que le
atienden
• Algunos medicamentos antiparkinsonianos
papel importante en su desarrollo
• Importancia de que los profesionales
examinen esta posibilidad
19. CAUSAS
• El tratamiento dopaminérgico reemplaza la
pérdida de dopamina
– Permite movernos
– Otros sistemas en los que actúa la dopamina:
circuito de recompensa
• Sólo algunos pacientes están afectados y otros
no
– Diferencias genéticas en el sistema dopaminérgico
20. FACTORES PREDISPONENTES
• Sexo masculino
• Años de evolución de enfermedad
• Inicio temprano
• Formas de predominio rigidoacinético
• Dosis altas de levodopa
• Tratamiento con agonistas dopaminérgicos
• Historia personal o familiar de abuso de
sustancias o de trastornos afectivos
• Personalidad impulsiva.
• “Tipo de cerebro”
23. • Los comportamientos suelen ser motivados por la
esperanza de placer o gratificación
• En las personas con Parkinson, típicamente involucran:
– Sexo
– Juegos de azar
– Compras compulsivas
– Atracones
– Hobismo
– Caminatas
– Punding (rituales motores)
– Abuso de medicamentos antiparkinsonianos (SDD)
TIPOS DE TCI
24. SINDROME DE DISREGULACIÓN
DOPAMINÉRGICA (SDD)
• 3.4% de pacientes
• Modificar el esquema de toma de medicación
establecido e incrementar, sin autorización
médica, la dosis de medicación dopaminérgica
a dosis mayores de las necesarias o
recomendables para aliviar los trastornos
motores.
25. • Sólo se sienten “on” cuando experimentan
marcadas, aunque bien toleradas, discinesias.
• Por otro lado, en los períodos de “off” suelen
presentar signos de abstinencia: estado
afectivo negativo con disforia, irritabilidad,
depresión y ansiedad.
• Consumo mayor de 2000 mg de dopamina al
día Trastornos psicóticos, hipomanía
SINDROME DE DISREGULACIÓN
DOPAMINÉRGICA (SDD)
33. TRATAMIENTO
• Al inicio del tratamiento, advertir al paciente y
familia de la posibilidad de desarrollar TCI
– Sexo masculino
– Inicio temprano de la EP
– Antecedentes personales o familiares de consumo
de alcohol o enfermedad psiquiátrica.
• Evaluar a los pocos meses del inicio la posible
aparición (cuestionario)
34. TRATAMIENTO
• Interrupción o reducción de dosis del fármaco
– L-Dopa
– Agonistas dopaminérgicos
• Pramipexol (Mirapexin®)
• Ropinirol (Requip®)
• Rotigotina (Neupro®)
• Amantadina
• Apomorfina
• Cambio de fármaco
35. TRATAMIENTO
• Tratamiento quirúrgico (estimulación del NST)
– Reducción de dosis de L-dopa o AD
– En algunos casos empeoramiento transitorio en el
postoperatorio inmediato
• Antidepresivos Inhibidores de la recaptación
de serotonina (ISRS)
• Neurolépticos (Antipsicóticos): quetiapina,
clozapina o risperidona
• Neuromoduladores: Valproato, Topiramato
Notas del editor
Comportamiento estereotipado o punding comprende rituales motores automáticos, sin finalidad, que no se asocia a compulsión, habitualmente relacionado con aficiones previas y que se acompaña de una sensación subjetiva de fascinación y placer: actividades de limpieza, de montar y desmontar objetos, tareas de jardinería, escritura, dibujo o artesanía, etc.
valproato, que se ha mostrado efectivo en el tratamiento de ludopatía en pacientes sin EP y en pacientes con TCI y EP
Inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS), al menos en el subgrupo de pacientes con TCI que muestran comorbilidad con síntomas depresivos;
atomoxetina, inhibidor de la recaptación de noradrenalina, que deja intacto el sistema de dopamina estriado ventral;
el antagonista opioide nalmefeno. Se plantea como investigación futura la utilización de agonistas dopaminérgicos de liberación sostenida (Grupo de trabajo de la
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson, 2014).