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Los valores de la
práctica clínica
Jordi Varela
31 de mayo de 2017
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 Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/...
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Tres principios guiarán el cambio:
1.El objectivo de la práctica clínica es aportar
valor a la salud de las perso...
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• Valores/Reorganización/
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 Right Care y zonas gri...
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Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
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Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% i el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
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31/5/17 7
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
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”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
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Outcomes
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De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en
servicios de ortopedia y traumatología de tres ...
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personales que en la evidencia publicada.
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BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a
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“Nature” se hace eco del sesgo de la
investigación no publicada
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Ben Goldacre en el prólogo de la segunda edición (2011)
"La verdadera finalidad del método científico es
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"Es fundamental consultar una y otra vez la evidencia
científica, revisarla críticamente y de manera
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 Crisis evidencia...
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
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1.Sesgo incial que parte del p...
7 ideas para avanzar en la buena dirección:
1.Cambiar el modelo de incentivos
2.Exigir replicabilidad de los resultados de...
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Ley de la asistencia sanitaria inversa según el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
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La experiencia de los pacientes:
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Recomendaciones del Dr. Sands para médicos:
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Prácticas de decisión clínica compartida
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Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
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Saber analizar los
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El equipo de Pronovost redujo las
bacteriemias e infecciones de
catéter de 2,7 a 0 por mil días con
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En el Hospital Virgen del
Rocío de Sevilla se puso en
marcha un programa de
gestión de antibióticos
basado en la...
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Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
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además i...
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Meta-análisis de tres
ensayos con 2.364
participantes, en los que
se mostró que los
pacientes que habían
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Patient Blood
Management
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• Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
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Modelo de apoyo a la petición de pruebas
radiológicas basado en la evidencia
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Outcomes
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Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
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clínicos cuando los riesgos de causar efectos
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Workshop en Hospital de Denia - Marina Salud el 31 de mayo de 2017

Publicado en: Atención sanitaria
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Los valores de la práctica clínica Jordi Varela

  1. 1. Los valores de la práctica clínica Jordi Varela 31 de mayo de 2017
  2. 2. 231/5/17  Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  3. 3. 331/5/17 Tres principios guiarán el cambio: 1.El objectivo de la práctica clínica es aportar valor a la salud de las personas 2.Los médicos se deberían de organizar según las necesidades de los procesos clínicos 3.Se deben medir los resultados ajustados por riesgo y por coste  Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  4. 4. 31/5/17 4 Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  5. 5. 31/5/17 5 Se debe entender la calidad como la provisión de servicios que responden a las necesidades de las personas Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  6. 6. 31/5/17 6 Las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% i el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  7. 7. 31/5/17 7 Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  8. 8. 31/5/17 8 ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste- efectividad. Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  9. 9. 31/5/17 9 • Valores/Reorganización/ Outcomes  Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  10. 10. 31/5/17 10 De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están soportados por evidencia científica consistente. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises  Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  11. 11. 31/5/17 11 De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están soportados por evidencia científica consistente. En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con placebo se descubrió que en la mitad de las intervenciones analizadas, la operación no era mejor que la falsa cirugía y que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises  Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  12. 12. 31/5/17 12 Muchos médicos basan su práctica clínica más en percepciones personales que en la evidencia publicada. Los médicos, casi todos, se sienten mejor cuando actúan que cuando no lo hacen. Cualquier cirujano puede operar, un buen cirujano sabe cuando hay que operar, pero solo los mejores saben cuando no hay que operar. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises  Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  13. 13. 1331/5/17 BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a partir de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos Muchos ensayos clínicos, publicados o no, son una muestra de derroche científico, porque las preguntas que se hacen, las comparaciones planteadas y los resultados perseguidos son sencillamente irrelevantes. Las razones de semejante despilfarro son varias, pero la más importante es el modelo inapropiado de la actual financiación de la investigación. Un 21% de los ensayos quirúrgicos se abandonan, y de los que acaban, un 34% no se publican. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  14. 14. “Nature” se hace eco del sesgo de la investigación no publicada 1431/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  15. 15. 31/5/17 15 Ben Goldacre en el prólogo de la segunda edición (2011) "La verdadera finalidad del método científico es asegurarse de que la naturaleza no nos lleve erróneamente a pensar que sabemos algo que en realidad no sabemos” Las revisiones sistemáticas y los metanálisis tienen una importancia creciente. Muchos médicos las leen para mantenerse al corriente de las novedades y, posteriormente, las usan para actualizar tratamientos y pautas. Por este motivo, es fundamental que las revisiones se hagan con el menor sesgo posible, pero esta es una tarea de gran complejidad, sobre todo porque algunos investigadores, cuando se sienten decepcionados por los resultados obtenidos, no los publican. Las compañías farmacéuticas, por su parte, pueden ocultar los estudios que no les son favorables, mientras que las revistas científicas, con su selección editorial, también contribuyen a las dificultades para obtener revisiones amplias y de calidad. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  16. 16. 31/5/17 16 "Es fundamental consultar una y otra vez la evidencia científica, revisarla críticamente y de manera sistemática antes de empezar una investigación nueva y, del mismo modo, interpretar los nuevos resultados a la luz de las revisiones sistemáticas actualizadas". Iain Chalmers Coautor. Médico, investigador y activista Los autores recomiendan que todos los proyectos de investigación estén obligados a empezar y acabar con revisiones sistemáticas que no solo muestren, de manera clara, la experiencia acumulada en esa materia, sino que sean capaces de explicar cuál es el valor nuevo que aporta su propuesta. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  17. 17. 1731/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  18. 18. Sir Muir Gray Chief Knowledge Officer (NHS) Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento: 1.Sesgo incial que parte del patrocinio 2.Obscurantismo en la publicación de resultados 3.Sesgo de la información que llega a los médicos 4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos 5.Conflictos de intereses a todos los niveles 6.Práctica de la medicina defensiva 7.Innumeracy generalizada 1831/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  19. 19. 7 ideas para avanzar en la buena dirección: 1.Cambiar el modelo de incentivos 2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo se hace ahora 3.Promover la colaboración por encima de la competitividad 4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de los estudios 5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review) 6.Mejorar los programas formativos de los investigadores 7.Subir el nivel exigido de significación estadística 1931/5/17 1 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia  Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  20. 20. 31/5/17 20 Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy  La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  21. 21. La experiencia de los pacientes: E-Patient Dave 31/5/17 Recomendaciones del Dr. Sands para médicos: •saber recomendar páginas web •ofrecer contactos con otros pacientes similares •ofrecer dirección de correo electrónico •interesarse por las preocupaciones de los pacientes •hablar de pros y contras de cada opción terapéutica •estimular que el paciente hable de sus preferencias •preguntar al paciente qué ha entendido •compartir informes, resultados y notas clínicas 21 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy  La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  22. 22. 31/5/17 22 ¿Qué quiere decir el metereólogo cuando anuncia que las probabilidades de que llueva mañana son del 30%? • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente  Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  23. 23. 31/5/17 23 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente  Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  24. 24. 31/5/17 24 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente  Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  25. 25. 31/5/17 25 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente  Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  26. 26. 26 Aumento de la incidencia +80% Mejora del pronóstico +35% Estabilidad mortalidad ajustada -3% Aumento de complicaciones de tratamiento +71% Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU 2631/5/17 A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  27. 27. 31/5/17 27 De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011, 30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical (con tratamiento hormonal sustitorio de por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo, mientras que unos 600 han quedado mudos. El cáncer de tiroides y Corea del Sur • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  28. 28. 31/5/17 28 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  29. 29. 31/5/17 29 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  30. 30. 31/5/17 30 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  31. 31. 31/5/17 31 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  32. 32. 31/5/17 32 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  33. 33. 31/5/17 33 ”Sufrí un cáncer de próstata hace 5 ó 6 años y doy gracias a Dios de ser ciudadano norteamericano porque aquí la probabilidad de supervivencia a los 5 años para este cáncer es del 82%, mientras que en el Reino Unido, debido a la medicina socializada, este valor es solo del 44%.” • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  34. 34. 31/5/17 34 Prof. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  35. 35. 31/5/17 35 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  36. 36. 31/5/17 36 "A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se deriva." • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  37. 37. 31/5/17 37 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo  Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  38. 38. 3831/5/17 Los tres hospitales con índices ajustados de mortalidad que doblan el valor esperado intervienen menos de 30 casos de aneurisma abdominal al año (Datos del informe de Central de Resultados de Catalunya 2014). • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico  Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  39. 39. 3931/5/17 “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)” La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico  Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  40. 40. 4031/5/17 “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)” 415 Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos) • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico  Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim” La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
  41. 41. 4131/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas  Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  42. 42. 31/5/17 42 Los médicos de hoy, amparados por las guías de práctica clínica, se han preparado para ejercer una medicina de manual (cookbook medicine) Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas. Los médicos tiene que aprender a preguntar a los pacientes qué les preocupa y hacer el ejercicio de pedir a las personas que repitan, con sus propias palabras, qué es lo que han entendido. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas  Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  43. 43. 31/5/17 43 “La medicina exageradamente tecnificada está generando numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas), sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”. Una encuesta afirma que en el 37% de las consultas, los médicos no se acaban enterando de la preocupación principal que ha generado la visita. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas  Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  44. 44. 31/5/17 44 "Desgraciadamente, muchos médicos de urgencias han encontrado su área de confort en los algoritmos y guías de práctica clínica y, por este motivo, se derrochan muchos recursos en pruebas de laboratorio y de imagen, que no solo no aportan nada sino que provocan que muchos pacientes se marchen de urgencias más anémicos y más irradiados, además de insatisfechos y desorientados sobre cuál es el origen de sus síntomas". • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas  Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  45. 45. 31/5/17 45 "Defendemos una medicina personalizada que parta de una historia clínica personalizada, de un examen físico personalizado y de un abordaje individualizado para cada paciente, y esto es una actividad clínica opuesta a la recolección de variables para introducir en un algoritmo, que es lo que hacen la mayoría de los residentes en las urgencias de hoy. No hay ninguna prueba que supere la sensibilidad y la especificidad de una buena historia clínica". • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas  Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  46. 46. 4631/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  47. 47. 4731/5/17 Decisión clínica compartida Glyn Elwyn "Las decisiones compartidas son una manera de actuar en la que los médicos y los pacientes toman decisiones conjuntamente, haciendo uso de la mejor evidencia disponible sobre las probabilidades de beneficios y efectos adversos de cada opción, contando con que los pacientes reciben el apoyo necesario para obtener información contrastada sobre sus preferencias" • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  48. 48. 4831/5/17 Glyn Elwyn Darmouth Institute • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  49. 49. Incorporar la opinión del paciente en las GPC 4931/5/17 Decisión clínica compartida• Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  50. 50. 5031/5/17 Víctor Montori Endocrinologist Mayo Clinic • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  51. 51. 5131/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  52. 52. 5231/5/17 Decisión clínica compartida Prácticas de decisión clínica compartida • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  53. 53. 5331/5/17 The conversation • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  54. 54. 5431/5/17 • El hecho de compartir las decisiones clínicas con los pacientes no debe ser un agregado de las guías de práctica clínica, debe ser el fundamento. • La mayoría de las guías de práctica clínica ignoran los valores y las preferencias de los pacientes y no aportan una información equilibrada de los beneficios y perjuicios de las propuestas diagnósticas y terapéuticas. • Casi todas las guías de práctica clínica dicen qué hay que hacer, en lugar de dar elementos para analizar y discutir las opciones de los tratamientos. Por favor, paren de escribir instrucciones y ofrezcan, en cambio, estimaciones aproximadas de qué podría pasar si no se hace nada y de qué pasaría si se actúa y, en este caso, además de los resultados esperados, deberían añadir valoraciones de los efectos secundarios, los efectos indeseables y los costes de cada opción de tratamiento. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  55. 55. 5531/5/17 Médicos y enfermeras deben aprender a conjugar mejor los verbos escuchar, comprender y compartir, por encima de informar, formar y educar • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica  Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  56. 56. 5631/5/17 Saber analizar los errores para no parar nunca de aprender • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides  Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  57. 57. 5731/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  58. 58. 5831/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  59. 59. 5931/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  60. 60. 6031/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  61. 61. 6131/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  62. 62. 6231/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  63. 63. 6331/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores  Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  64. 64. 6431/5/17 Donald Berwick Institute for Healthcare Improvement • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  65. 65. 6531/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim” Lecciones aprendidas del triple aim Evaluación por parte de expertos de Institute for Healthcare Improvement de 140 proyectos de 10 países diferentes Los proyectos triple aim deben marcarse tres objetivos Población target Gestión integrada (o integradora) Mejora continua
  66. 66. 6631/5/17 El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo como el siguiente: •Lavado de manos •Precauciones quirúrgicas •Limpieza de la piel con clorhexidina •Evitar la vía femoral •Retirar catéteres lo antes posible • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  67. 67. 6731/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  68. 68. 6831/5/17 En el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla se puso en marcha un programa de gestión de antibióticos basado en la detección del uso inapropiado, evaluación por parte de expertos y un formación personalizada de los médicos prescriptores En un año el uso inapropiado de antibióticos bajó del 53% al 26%, y los gastos por antibióticos se redujeron en un 42% Los médicos prescriptores valoraron el programa como positivo • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  69. 69. 6931/5/17 Programas de optimización de antimicrobianos (PROA) Antimicrobial stewardships programs (ASP) Resistencias, costes y matriz de maduración PROA • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  70. 70. 7031/5/17 Algunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  71. 71. 7131/5/17 Meta-análisis de tres ensayos con 2.364 participantes, en los que se mostró que los pacientes que habían sufrido criterios restrictivos en la indicación de la transfusión habían mostrado, de manera significativa, menos síndromes coronarios, menos hemorragias, menos infecciones bacterianas y menos mortalidad que los que se habían transfundido con criterios más liberales.
  72. 72. 7231/5/17 Patient Blood Management (PBM) • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  73. 73. 7331/5/17 Modelo de apoyo a la petición de pruebas radiológicas basado en la evidencia • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  74. 74. 7431/5/17 -30-40% • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor  Experiencias “triple aim”
  75. 75. 7531/5/17 "Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”. • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  76. 76. 7631/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”
  77. 77. 7731/5/17 • Valores/Reorganización/ Outcomes • Right Care y zonas grises • Experiencia versus evidencia • Crisis evidencia/innumeracy • La paradoja del paciente • Comprensión del riesgo • Sobrediagnóstico • Complejidades inapropiadas • Guías de práctica clínica • Decisiones clínicas compartides • Aprender de los errores • Prácticas clínicas de valor • Experiencias “triple aim”

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