Primera intervención de la Mesa 2 de la Jornada científica GuíaSalud 2017: Toma de decisiones compartidas, un largo camino por recorrer. Jordi Varela

1. El punto de vista de la gestión
Jordi Varela
Editor de “Avances en Gestión Clínica”
6 de junio de 2017
Guías de Práctica Clínica (GPC) y la perspectiva de los
pacientes: Mejorando la toma de decisiones

2. Jornada Científica 2017
Creencias populares que
influyen negativamente en el
valor de la práctica clínica
Toma de decisiones compartidas:
un largo camino por recorrer
Actitudes de los médicos
que no favorecen las
prácticas de valor
Optimismo ancestral

3. Jornada Científica 2017
• Muchas personas creen que la medicina está basada solo en la ciencia.
• Está muy extendida la idea de que las pruebas diagnósticas son infalibles.
• La confianza en los médicos esconde carencias y limitaciones de los
profesionales.
• Muchas personas no se atreven a hacer demasiadas preguntas a sus
médicos por temor de ofender.
• El efecto heurístico hace perder objetividad a la mayoría de las personas.
• La cultura consumista es cada vez más preponderante.
• Existe una creencia que confunde actitudes expectantes con los recortes.
• Las enfermedades generan incertidumbre y ansiedad que son la base de
muchas actuaciones desproporcionadas.
Creencias populares
que influyen
negativamente en el
valor de la práctica
clínica

4. Jornada Científica 2017
• Muchos médicos basan su práctica clínica en las percepciones personales
más que en la evidencia publicada.
• Muchos profesionales de la clínica no saben interpretar adecuadamente la
estadística que emite la investigación (innumeracy).
• Se detecta un exceso de confianza en la correlación entre les imágenes
anatómicas, o las teorías fisiopatológicas, con la sintomatología que
expresan los pacientes.
• Hay una propensión a pensar en términos de riesgos relativos más que en
riesgos absolutos de base poblacional.
• Los médicos (casi todos) se sienten mejor cuando actúan que cuando no lo
hacen. Como dice Ian Harris, si te han enseñado a operar, operas.
• Se detecta un entusiasmo exagerado por las tecnologías más sofisticadasm
especialmente en el campo diagnóstico y del tratamiento.
Actitudes de los
médicos que no
favorecen las prácticas
de valor

5. Jornada Científica 2017
El optimismo de los pacientes
Revisión sistemática elaborada por investigadores del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universidad
de Bond (Australia), a partir de 35 encuestas (27.323 pacientes en conjunto).

6. Jornada Científica 2017
El optimismo de los médicos
Revisión sistemática elaborada por investigadores del Centre for Research in Evidence-Based Practice de la Universidad
de Bond (Australia), a partir de 48 encuestas hechas a un global de 13.011 médicos.
HRT: tratamiento hormonal sustitutorio. AOM: Otitis media aguda
Más de la mitad de los médicos infravaloran:
• La probabilidad de parálisis de los nervios recurrentes como
consecuencia de las tiroidectomías
• El riesgo de morir como resultado de una prostatectomía transuretral
• Los riesgos inherentes a las colonoscopias preventivas

7. Jornada Científica 2017
Creencias populares que influyen
negativamente en el valor de la práctica
clínica
Toma de decisiones compartidas:
un largo camino por recorrer
Actitudes de los médicos que no
favorecen las prácticas de valor
Optimismo ancestral
• Más tiempo de los médicos para hablar
• Razonamiento clínico de mayor calidad
• Aprender a: escuchar, comprender y compartir
• Estrategias corporativas de decisión compartida

8. Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan y colaboradores identifican varios estudios que
demuestran que el tiempo de los médicos, a pesar de ser caro, es
más barato que los tratamientos, las pruebas y las hospitalizaciones
que se producen en exceso por culpa de no haber hablado lo
suficiente con los pacientes.
Jornada Científica 2017

9. Razonamiento clínico de mayor calidad
Jornada Científica 2017
• Los médicos de hoy, amparados por las guías de
práctica clínica, se han preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook medicine)
• Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado
en el teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras
en Texas.
• Los médicos tiene que aprender a preguntar a los
pacientes qué les preocupa y hacer el ejercicio de pedir
a las personas que repitan, con sus propias palabras,
qué es lo que han entendido.

10. Razonamiento clínico de mayor calidad
Jornada Científica 2017
“La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria
o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen
que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir
que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
Una encuesta afirma que en el 37% de las consultas, los médicos
no se acaban enterando de la preocupación principal que ha
generado la visita.

11. Razonamiento clínico de mayor calidad
Jornada Científica 2017
Leana Wen: "Desgraciadamente, muchos médicos de urgencias han
encontrado su área de confort en los algoritmos y guías de práctica clínica y,
por este motivo, se derrochan muchos recursos en pruebas de laboratorio y
de imagen, que no solo no aportan nada sino que provocan que muchos
pacientes se marchen de urgencias más anémicos y más irradiados, además
de insatisfechos y desorientados sobre cuál es el origen de sus síntomas".
Joshua Kosowsky: "Defendemos una medicina personalizada que parta de
una historia clínica personalizada, de un examen físico personalizado y de un
abordaje individualizado para cada paciente, y esto es una actividad clínica
opuesta a la recolección de variables para introducir en un algoritmo, que es
lo que hacen la mayoría de los residentes en las urgencias de hoy. No hay
ninguna prueba que supere la sensibilidad y la especificidad de una buena
historia clínica”.

12. Razonamiento clínico de mayor calidad
Jornada Científica 2017
¿Cómo conseguir que la MBE llegue, de manera efectiva
a los pacientes? Potenciar píldoras sintéticas de evidencia
y promover la decisión compartida, con el fin de acelerar
el paso de la práctica dirigida por las guías, a la medicina
individualizada.

13. Aprender a: escuchar, comprender y compartir
Jornada Científica 2017
El potencial de las
decisiones compartidas
Glyn Elwyn
Darmouth Institute
"Las decisiones compartidas son una manera de actuar en la que
los médicos y los pacientes toman decisiones conjuntamente,
haciendo uso de la mejor evidencia disponible sobre las
probabilidades de beneficios y efectos adversos de cada opción,
contando con que los pacientes reciben el apoyo necesario para
obtener información contrastada sobre sus preferencias"

14. Jornada Científica 2017
• Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
• La decisión compartida es una forma de ajustar la práctica
clínica a la manera de ser de cada persona, pero no es un
instrumento pensado específicamente para mejorar la eficiencia
y la efectividad, aunque puede ser que esa asociación ocurra.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir

15. Estrategias corporativas de decisión compartida
Jornada Científica 2017

16. Estrategias corporativas de decisión compartida
Jornada Científica 2017
Prácticas de decisión compartida en Kaiser Permanente

17. Factores que influyen en la preponderancia de la medicina de manual
Jornada Científica 2017
• La tecnificación (especialmente el diagnóstico por imagen)
• La fragmentación de las especialidades médicas
• La práctica de la medicina defensiva
• La preponderancia del factor de impacto en la carrera universitaria
• Los valores excesivamente competitivos del modelo MIR
• La imposición de códigos y guías como "gold standard”
• La falta de formación en entrevista motivacional

18. Jornada Científica 2017
Toma de decisiones compartidas:
un largo camino por recorrer
Recomendaciones:
•Con la vista puesta en el valor de la práctica clínica, se deben abandonar
los objetivos de eficiencia basados en la fragmentación, para adoptar
objetivos de visión global: a) dedicar el tiempo necesario a quien lo
requiere, b) llevar al límite superior las competencias profesionales y c)
reducir las tareas burocráticas.
•Aumentar la formación en el razonamiento clínico bayesiano y contener
la tendencia a practicar medicina defensiva, ofreciendo mayor apoyo a los
clínicos (a través del fomento del valor de sus actuaciones, en lugar del
marcaje de objetivos instrumentales).
•Aumentar la formación en la conducción de entrevistas y especialmente
en la motivacional.
•Adoptar estrategias corporativas dirigidas a fomentar el valor de la
práctica clínica (hoy sabemos que el derroche por actuaciones de escaso
valor llega al 33% de los presupuestos sanitarios).