Integración de servicios para la cronicidad
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Workshop en el Hospital de Denia con varios líderes clínicos, especialmente de atención primaria. 7 de junio de 2017
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Integración de servicios para la cronicidad
- 3. 14/6/17 3 La medicina fragmentada y los pacientes crónicos complejos y/o geriátricos frágiles Médico de familia Internista Endocrinólogo Cardiólogo Neumólogo Neurólogo Etc. Multiplicidad de visitas Inestabilidad clínica Dificultades de comprensión Pruebas diagnósticas excesivas Polifarmacia y baja adherencia Frecuentación a urgencias Hospitalizaciones evitables
- 4. 14/6/17 4 Los hospitales están organizados piramidalmente, y de manera casi estanca. Ello comporta que se atienden dos tipologías de procesos clínicos: a) Los que se adaptan b) Los que no se adaptan
- 5. 14/6/17 5 Procesos clínicos que se adaptan a las rigideces de los hospitales • Procesos quirúrgicos programados, requieren colaboración, como máximo, de dos o tres servicios y de enfermeras de perfil muy técnico. Algunos pueden ser de gran complejidad. Tienen control político de listas de espera. • Procesos médicos y quirúrgicos agudos mono-especialidad de complejidad baja-media: neumonías, hemorragias digestivas, apendicitis, fracturas, etc. • Procesos diagnósticos homologados, como los cribados o los llamados “diagnóstico rápido del cáncer”. Tienen control político de coberturas y tiempos de espera. • Código ictus y código infarto. Ejemplos exitosos de coordinación basada en outcomes. • Trasplantes. Ejemplo exitoso de coordinación muy compleja. Dispone de dotación económica específica. • Procesos crónicos y degenerativos, en principio atribuibles a una sola especialidad, en estadios de complejidad baja-media: insuficiencia cardíaca, EPOC, diabetes, hipertensión, parkingson, esclerosis múltiple, etc. • Línea de atención a la salud sexual y reproductiva. • Personas con trastornos mentales y/o drogodependencias sin enfermedades orgánicas.
- 6. 14/6/17 6 Procesos clínicos que no se adaptan a las rigideces de los hospitales • Procesos quirúrgicos programados de pacientes con comorbilidades y/o fragilidad. • Procesos médicos y quirúrgicos agudos mono-especialidad de complejidad baja-media con comorbilidades y/o fragilidad o con complejidad elevada. • Procesos diagnósticos de pacientes complejos (evidentemente no homologados). • Código ictus y código infarto de pacientes con comorbilidades y/o fragilidad. • Procesos crónicos y degenerativos en fases avanzadas y/o agregación de comorbilidades y/o fragilidad y/o trastornos cognitivos/conductuales y/o falta de apoyo familiar/social. • Línea de atención a la salud sexual y reproductiva que requiere apoyo de otras especialidades debido a complicaciones de los procesos. • Personas con trastornos mentales y/o drogodependencias con enfermedades orgánicas.
- 7. 14/6/17 7 Los pacientes tienen un servicio referente (el que corresponde al diagnóstico principal) que no puede dar respuesta a todas sus necesidades y, por tanto, a través de solicitudes de pruebas, de prescripciones o de peticiones de interconsultas se pretende cubrir el espectro de servicios que el especialista referente estima apropiados. Nadie acaba teniendo la visión global de los problemas reales de aquella persona. Los resultados de la medicina fragmentada para los pacientes con procesos clínicos que no se adaptan a las rigideces del sistema son evidentes: • El callejón sin salida de los pacientes pendientes de cama en las salas de observación de las urgencias. • Los pacientes en planta de hospitalización bloqueando camas porque los referentes no han sabido gestionar el alta de manera satisfactoria. • La práctica médica máximamente disruptiva con la petición excesiva de pruebas diagnósticas y la acumulación de medicación a menudo no conciliada. • La falta de adherencia a los tratamientos con cifras inferiores al 50% en los pacientes crónicos. • Los procesos de final de vida desajustados a los valores de los pacientes. Procesos clínicos que no se adaptan a las rigideces de los hospitales
- 8. Autores que han ilustrado el caos de la medicina fragmentada a través del relato de casos 14/6/17 8
- 10. 14/6/17 10 La geriatra Louise Aronson relata en el Washington Post el caso de una mujer muy mayor que recibe la atención de múltiples especialistas: oftalmólogo, neumólogo, urólogo y oncólogo, entre otros; y como resultado de tanta actividad clínica toma 17 medicamentos recetados por 5 médicos diferentes. La Dra. Aronson, que no conocía la paciente, una tarde se encontró implicándose en el caso debido a que al salir de una de las consultas, la mujer no conseguía que ningún taxi atendiera su llamada. La doctora vio como un par de taxistas, al darse cuenta de las evidentes limitaciones de movilidad de la paciente, pisaron el acelerador y fueron a la búsqueda de clientes más ligeros. Conmovida, finalmente la acompañó ella misma a su casa, y una vez allí observó que lo que realmente afectaba la calidad de vida de la mujer eran la soledad y el dolor artrítico que le impedía subir las escaleras de su casa. La geriatra reflexiona, en el artículo, que ninguno de sus colegas, por otra parte buenos especialistas, no había sido capaz de ir más allá del trozo de paciente que le tocaba.
- 11. 14/6/17 11 El Dr. David Oliver explica que, en el contexto de una conferencia sobre cómo deberían ser los hospitales en un futuro (integración de servicios, trabajo multidisciplinar, orientación geriátrica, etc.), alguien levantó la mano y dijo que los médicos no habían estudiado medicina para ahora tener que hacer trabajo social. Algunos de los datos que ofrece el Dr. David Oliver dan una dimensión de la presión de la demografía sobre los hospitales (las cifras son británicas): • Dos tercios de los pacientes que ingresan en los hospitales tienen más de 65 años • Una cuarta parte de las estancias hospitalarias corren a cargo de personas con más de 80 años • Una de cada cuatro camas hospitalarias está ocupada por alguien con demencia • La multi-morbilidad es la norma entre las personas de más de 60 años que van a urgencias • Las necesidades sanitarias y sociales complejas son muy habituales en los pacientes en casi todos los departamentos médicos
- 12. 14/6/17 12 La escritora Marcy Cottrell Houle explica el caso de su padre, que a los setenta años desarrolló una demencia y, además, se rompió el fémur. Dice Cottrell House que, durante el largo postoperatorio, el padre empeoró mucho y a menudo lo encontraba en una sala con otros pacientes dementes, todos ellos con un babero rosa atado al cuello. El silencio del lugar impresionaba y la mirada de aquel hombre ya no reconocía a nadie. La enfermera le decía que no se preocupara, que era normal que estuviera más desconectado debido a los tranquilizantes que le daban para evitar la agresividad que mostraba durante los cuidados. La escritora acabó yendo al despacho de un buen geriatra, que le dijo que era muy probable que el dolor del postoperatorio, o de la misma poliartrosis, estuviera torturando a su padre. Le aclaró que los problemas cognitivos no evitan sentir el dolor de los huesos y las articulaciones. El hecho - explica la autora- es que con un gramo de tylenol tres veces al día, su padre revivió y volvió a sonreír cuando escuchaba su música y, mejor aún, consiguió escapar del país los baberos rosas.
- 13. 14/6/17 13 Dra. Diane Meier, Directora del "Center to Advance Palliative Care" y profesora del Departamento de Geriatría de la Facultad de Medicina del Hospital Mount Sinai de Nueva York
- 14. Evaluación general e integral también para los procesos de final de vida 14/6/17 14
- 15. 14/6/17 15
- 16. 14/6/17 16 La medicina fragmentada siempre actúa de manera tan clara como inefectiva (David Oliver).
- 18. Propuestas “reales” para superar la fragmentación y mejorar en adecuación y calidad 14/6/17 18
- 19. La evaluación geriátrica integral 14/6/17 19 La evaluación geriátrica integral es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, las necesidades y las capacidades de las personas mayores en las esferas clínica, funcional, mental y social para elaborar, basada en todo ello, una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de coordinar los servicios y de lograr el mayor grado de independencia y de calidad de vida posibles. La evaluación geriátrica integral está considerada la piedra angular del trabajo geriátrico y, siempre que vaya acompañada de un trabajo mulitdisciplinar y multifactorial, ha demostrado una mejora clara en la calidad de vida de las personas ancianas.
- 21. 2121
- 22. 14/6/17 22 Dado que en el momento del ingreso la fragilidad es una condición altamente predictiva, y dado que la evaluación geriátrica global es un instrumento que ha demostrado, en un meta-análisis de 22 ensayos clínicos, que reduce la mortalidad hospitalaria y los reingresos, quizás va siendo hora de explicar a los médicos resistentes que dejen de pensar en la dicotomía entre trabajo médico y trabajo social y abracen el trabajo multidisciplinar que planifica las altas hospitalarias de manera coordinada desde el momento del ingreso de las personas con fragilidad geriátrica, complejidad clínica, dependencia para las actividades cotidianas o bien con trastornos cognitivos (David Oliver) La evaluación geriátrica integral
- 23. 14/6/17 23 Impacto del modelo wagneriano sobre los servicios de urgencias Se deben planear áreas específicas para pacientes frágiles • Equipos profesionales especializados conectados con el equipo wagneriano. • Espacios adecuados para evitar desorientaciones, caídas, úlceras, etc. • Espacios silenciosos para reunirse las familias y los equipos implicados y así favorecer la toma de decisiones compartida.
- 24. Reorientar los hospitales a la atención a la fragilidad geriátrica • Los servicios de urgencias deberían incorporar metodología geriátrica y deberían ser muy precisos con los criterios de ingreso. • La evaluación geriátrica integral y el plan individualizado deberían ser imprescindibles para los pacientes que ingresen. • El personal de las plantas debería desarrollar habilidades comunicativas específicas. • Se deberían tener planes para evitar las yatrogenias mas comunes: úlceras, delirio, infecciones, caidas, deshidratación, desnutrición, tromboembolismo, etc. 14/6/17 24
- 25. En este informe se extraen lecciones de los 4 hospitales norteamericanos que presentan las tasas de reingresos más bajas en un benchmarking: • Invierten en calidad y tienen software de estratificación de pacientes como instrumento básico de gestión integrada. • Al ingreso identifican pacientes de riesgo de manera muy prematura y garantizan internamente un buen trabajo en equipo multidisciplinar. • Educan a los pacientes y a sus familias en el manejo de condiciones y síntomas y aseguran que hay comprensión de cada uno de los temas claves. • Mantienen una línea abierta con el paciente tras el alta: teléfono, telemonitorización u otras prácticas de mejora de los tranfers. • Alinean esfuerzos entre el hospital, la primaria y otros servicios comunitarios para garantizar el continuum asistencial. 14/6/17 25
- 29. Modelo de atención integral para pacientes frágiles y crónicos complejos que ingresan por reagudizaciones Modelo fragmentado Modelo integrado Actitud reactiva Actitud proactiva Atención a la enfermedad Atención a las necesidades Niveles asistenciales Adaptación de la oferta a las necesidades Paciente pasivo Implicación del paciente en las decisiones Hermetismo entre niveles Coordinación e integración Principios 14/6/17 29
- 30. Modelo de atención integral para pacientes frágiles y crónicos complejos que ingresan por reagudizaciones Evaluación geriátrica Es la pieza "estrella", de la que emana el plan terapéutico individualizado (PTI), elaborado en equipo, y acordado con el paciente y la familia. Es el eje trazador de la actuación clínica Rehabilitación precoz El PTI incorpora la rehabilitación tan pronto como sea posible, para evitar el encamamiento pasivo y la desorientación implícita Conciliación de la medicación El equipo aprovecha las transiciones para adaptar la medicación a las circunstancias que rodean al paciente Planificación del alta La planificación del alta se elabora, conjuntamente con el paciente y la familia, desde el primer momento del ingreso Transiciones cuidadosas Se trabaja para garantizar la comprensión del PTI por parte del paciente y de la familia y así se evitan descoordinaciones entre equipos Instrumentos clínicos 14/6/17 30
- 31. Modelo de atención integral para pacientes frágiles y crónicos complejos que ingresan por reagudizaciones Intervención en urgencias Se realizan acciones formativas para los profesionales de urgencias, especialmente para las enfermeras, además de la actividad diaria de la enfermera gestora de casos en la misma área de urgencias. Se amplían las posibilidades de derivación desde urgencias a todos los dispositivos del modelo Unidad de Geriatría de Agudos La UGA se diferencia de los servicios tradicionales por el uso que hace de los instrumentos clínicos descritos anteriormente. Acoge todos los pacientes ingresados en el hospital que reúnan los criterios definidos, indistintamente de si han ingresado por motivos quirúrgicos o médicos Hospitalización Post-Agudos Las Unidades de Convalecencia se han integrado, desde el punto de vista del circuito clínico, con la UGA de manera que se evitan transiciones descoordinadas y se reducen estancias hospitalarias Hospitalización Domiciliaria Es una atención post-aguda en el propio domicilio ofrecido por un equipo integrado de profesionales del hospital y de la unidad de paliativos domicliarios. Los resultados son buenos y los riesgos inherentes a las transiciones desaparecen Reordenación de la oferta de servicios 14/6/17 31
- 33. 4/5/17 33 • Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades… el foco ya no es el trabajo clínico • Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios • Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida • El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social, según el caso, pero no un médico Edward Wagner
- 36. 4/5/17 36 Equipo wagneriano Modelo de coordinación. No hay un liderazgo fijo, pero sí un referente específico para cada paciente (enfermera/trabajador social) • Especialistas de atención primaria (dedicación exclusiva): médicos de familia, enfermeras, trabajadores sociales, fisioterapeutas, farmacéuticos, etc. • Especialistas del trabajo social municipal (dedicación parcial o total) • Especialistas en salud mental (dedicación parcial o total): psiquiatras, psicólogos, terapeutas, trabajadores sociales, etc. • Especialistas del hospital (consultores): geriatras, rehabilitadores, internistas, cardiólogos, neumólogos, neurólogos, etc.
- 37. 4/5/17 37
- 38. 4/5/17 38 El equipo wagneriano extensivo debe tener: • Mentalidad generalista y comunitaria y liderazgo de atención primaria • Potenciación del trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda) • Empoderar enfermeras para tomar decisiones en situaciones de crisis • Autoridad clínica sobre los profesionales de hospital y de servicios sociosanitarios • Capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en las residencias sociales Cuando la coordinación no es suficiente Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria: el modelo extensivo
- 39. 8/6/17 39
- 44. 8/6/17 44 Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales: el modelo generalista Modelo wagneriano en el hospital y nuevas competencias: • Médicos generalistas • Enfermeras de práctica avanzada + Planes individualizados - Órdenes médicas - Interconsultas Equipo wagneriano