3. Sistema Digestivo - UNTRM.pdf

Lic. T.M. Vidaurre Flores Mario L.
SISTEMA DIGESTIVO
mario.vidaurre@.untrm.edu.pe

El esófago es una estructura tubular de aproximadamente 20-24 cm de
longitud, recubierta por un epitelio escamoso estratificado, que se extiende
desde la boca de Killian, por delante de la sexta vértebra cervical, hasta el
cardias, a la altura de la undécima vértebra dorsal.
El esófago cervical se extiende desde la boca de Killian hasta el límite
superior del arco aórtico, donde sin ningún rasgo distintivo, se convierte en
esófago torácico.
El esófago torácico es el segmento más largo y el que más frecuentemente
se afecta por patología intrínseca. Su aspecto es tubular, ensanchándose
ligeramente cerca del cardias para formar el vestíbulo. Se sitúa en el
mediastino posterior, relacionándose íntimamente con las estructuras que
se alojan en este espacio, siendo éstas las responsables de las muescas o
desviaciones fisiológicas que aparecen. Las principales se producen a nivel
del arco aórtico, del bronquio principal izquierdo y del corazón (aurícula
izquierda). También se establecen relaciones íntimas con los ganglios
regionales, especialmente con los subcarinales.

EVALUACIÓN RX DEL ESÓFAGO
 Se estudia con radiología contrastada en forma
simple o con doble contraste: TRÁNSITO
ESOFÁGICO SIMPLE O DOBLE CONTRASTE.
 En caso de sospecha de perforaciones o
dehiscencias posquirúrgicas esofagogástricas
se utiliza contraste iodado por vía oral.

A. ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL ESÓFAGO
La mayoría se descubren en el período neonatal, aunque pueden
permanecer asintomáticas hasta la edad infantil o adulta.
1. Atresia esofágica y fístula traqueoesofágica. Es la anomalía más
importante del esófago. Su incidencia se calcula en 1/2.000 recién
nacidos. No hay predisposición familiar. Generalmente son niños
prematuros. Más del 50 % de los casos se asocian con otras
anomalías congénitas, siendo las más frecuentes las cardiacas
(20%) Y las del tracto gastrointestinal. De ellas, el ano imperforado
es la más frecuente (1O %).
2. Duplicaciones esofágicas. Es una anomalía poco frecuente. Dos
tercios se diagnostican en la infancia, y el resto permanece
asintomática hasta la edad adulta, descubriéndose accidentalmente.
Las duplicaciones aparecen como masas mediastínicas posteriores,
adyacentes al esófago. Dos tercios se sitúan a la derecha del
esófago y un tercio lo hace a la izquierda.

B.- COMPRESIÓN EXTRÍNSECA DEL ESÓFAGO
A.- COMPRESIONES EXTRINSECAS EN EL ESOFAGO CERVICAL
1. Músculo cricofaríngeo.
2. Plexo venoso faríngeo (Impresión postcricoidea).
3. Membrana esofágica.
4. Osteofitosis marginal anterior.
5. Herniación anterior de un disco intervertebral.
6. Agrandamiento tiroideo.
7. Agrandamiento paratiroideo.
8. Ganglios linfáticos aumentados de tamaño.
9. Lesiones de tejidos blandos.
10.Lesiones espinales.

B.- COMPRESIONES EXTRINSECAS EN EL ESOFAGO TORACICO
1. Estructuras normales.
➢ Cayado aórtico.
➢ Bronquio principal izquierdo.
2. Anomalías vasculares.
a. Lesiones aórticas.
➢ Arco aórtico derecho.
➢ Arco aórtico cervical.
b. Lesiones no aórticas.
➢ Arteria subclavia derecha aberrante.
c. Agrandamiento cardiaco.
d. Lesión pericárdica.
e. Masas mediastínicas.
f. Masas pulmonares.
➢ Tumor.
➢ Quiste broncogénico.
g. Ganglios linfáticos agrandados.
h. Hernia paraesofágica.

C.- CUERPOS EXTRAÑOS
En niños y enfermos psiquiátricos es frecuente encontrar cuerpos
extraños en el esófago. En adultos, la ingestión de estos materiales
generalmente es accidental, siendo más frecuentes en individuos con
dentaduras postizas completas. Los cuerpos extraños de superficie
lisa, como botones, huesos de fruta, etc., pueden quedar atrapados en
áreas de estrechez anatómica normal (cayado aórtico, bronquio
principal izquierdo, hiato). Los objetos puntiagudos pueden impactarse
a cualquier nivel.
D.- PERFORACIÓN ESOFÁGICA
La perforación del esófago puede ser secundaria a una gran variedad
de agentes traumáticos, siendo los más comunes los iatrogénicos:
endoscopias, dilataciones y lesiones inadvertidas durante la
toracotomía. No es infrecuente la perforación por heridas penetrantes
(proyectiles) o traumatismos contusos.

E.- ESTENOSIS ESOFÁGICA
Las causas de estenosis son numerosas, siendo las más comunes las
inflamatorias y las tumorales. Pueden presentarse en cualquier lugar del
esófago. En términos generales, las estenosis benignas son concéntricas, de
bordes lisos y regulares, que se confunden con la pared esofágica adyacente
normal. Las malignas son excéntricas, de contornos irregulares, con
ulceración y nodularidad.
F.- DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Son formaciones saculares que comunican con la luz del esófago a través
de un orificio o cuello. Su pared puede contener todas las capas del esófago
(divertículos de tracción), o sólo mucosa o submucosa (divertículo de
pulsión). La mayoría son lesiones adquiridas. Los divertículos de tracción se
localizan generalmente en el esófago medio, y suelen ser secundarios a
procesos inflamatorios vecinos, principalmente ganglios subcarinales. Los
de pulsión se producen por aumentos de presión intraluminal, secundarios a
disfunciones motoras.

G.- ESOFAGITIS
La esofagitis es la causa más frecuente de afectación difusa del esófago,
siendo las esofagitis por reflujo y las causadas por gérmenes oportunistas
las formas más comunes. La historia clínica es fundamental para poder
determinar la etiología.
H.- VARICES ESOFÁGICAS
Las varices son venas dilatadas en el tejido conectivo subepitelial del
esófago. Se producen principalmente por hipertensión venosa portal,
siendo la cirrosis hepática la causa más común. Otras causas incluyen la
obstrucción del eje venoso esplenoportal (cáncer de páncreas,
pancreatitis), obstrucción posthepática o insuficiencia cardiaca congestiva.
I.-MEMBRANAS ESOFÁGICAS
Son pliegues no inflamatorios de mucosa escamosa normal. Su causa
permanece oscura. La mayoría son idiopáticos, aunque se han descrito
membranas asociadas a enfermedades dermatológicas, como
epidermiolisis bullosa distrófica o el pénfigo, y las que acompañan al
síndrome de Plummer-Vinson.

J.- TUMORES ESOFÁGICOS
Las neoplasias de esófago son los tumores digestivos menos
frecuentes.
a) Tumores benignos.-Son más raros que los malignos. Su
incidencia en autopsia es aproximadamente del 0,5 % Y
constituyen el 20 % de todos los tumores esofágicos.
b) Tumores malignos. El carcinoma representa el 4 % de los
tumores malignos del tubo digestivo. Es más frecuente en
varones por encima de los 50 años. El 90 % son de tipo
escamoso, y el 10 % restante, adenocarcinomas primarios de
esófago distal. El 40 % se localiza en el tercio distal y medio. La
disfagia y la pérdida de peso son los síntomas dominantes.

ATRESIA
ESOFÁGICA Y
FÍSTULA
TRAQUEOESOFÁ
GICA

Se evidenció una fístula en esófago, a la altura de T1 que comunicaba con la tráquea a la
altura de C7 en configuración de N; el medio de contraste dibujó el árbol
traqueobronquial

Al tercer día de vida se realizó un examen radiológico de deglución observando paso de
contraste a tráquea. Se realiza tránsito esófago gástrico al octavo día de vida que evidencia una
fístula de trayecto oblicuo, forma de N, con el orificio esofágico a la altura de C7-T1

Fístula traqueoesofágica, en paciente con cáncer de esofago

DUPLICACIÓN
ESOFÁGICA
ES POCO
FRECUENTE
DOS TERCIOS SE
SITÚAN A LA
DERECHA Y UN
TERCIO A LA
IZQUIERDA

TAMAÑO DE LESIONES ESOFAGICAS

COMPRESIONES EXTRÍNSECAS
Arco aórtico doble

COMPRESIONES EXTRÍNSECAS
Arteria subclavia
izquierda aberrante

CUERPO EXTRAÑO
 Imagen por sustracción

ESOFAGITIS
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS
 ENGROSAMIENTO Y NODULARIDAD
DE LOS PLIEGUES ESOFAGICOS.
 IRREGULARIDAD DE LA MUCOSA:
SUPERFICIE GRANULAR CON
EROSIONES Y ULCERCIONES.
 ESTRECHAMIENTO DEL LUMEN,
ESTENOSIS

ACALASIA
Zona de estrechamiento

ACALASIA
 Signo de pico de ave

VÁRICES ESOFÁGICAS
 Vena dilatada

C
Á
N
C
E
R
D
E
E
S
Ó
F
A
G
O

CARCINOMA DE ESÓFAGO
Imagen por sustracción
Imagen por sustracción
Imagen por sustracción

Estómago y duodeno. Hernia hiatal. Hernia del polo superior del
estómago a través del hiato diafragmático.

GRANDES SINDROMES
A. Alteraciones congénitas: Las alteraciones congénitas del estómago
son raras. Pueden verse divertículos congénitos. El más habitual se
sitúa en la parte posterior del cardias. La duplicación también es rara,
localizándose habitualmente a lo largo de la curvatura mayor gástrica,
pudiendo ulcerarse y obstruirse.
B. Alteraciones de la posición gástrica: La más frecuente es el llamado
estómago en «cascada», en el cual el segmento superior del estómago
se sitúa posterior e inferior al cuerpo gástrico. El relleno del estómago
se produce primero por rebosamiento, al llenarse primero el fundus, y
cuando éste está enteramente ocupado, el contraste rebosa al cuerpo
gástrico.
C. Compresión extrínseca: Los desplazamientos anteriores del estómago
están determinados por un ensanchamiento del espacio retrogástrico.
Este hecho en sí no tiene gran valor, si no va acompañado de
compresión extrínseca de la pared posterior del estómago en la
radiografía lateral.

CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO RETROGASTRICO
➢ Obesidad
➢ Cambios postquirúrgicos
➢ Masas pancreáticas (carcinoma, pancreatitis, seudoquistes)
➢ Tumores del retroperitoneo (sarcomas)
➢ Tumores renales y adrenales
➢ Adenopatías retroperitoneales (!infoma, metástasis, tuberculosis)
➢ Aneurisma aórtico
CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO DEL ARCO DUODENAL
➢ Variante normal (Obesidad, posición alta del estómago, etc.)
➢ Masa pancreática (Cáncer, pancreatitis, pseudoquiste).
➢ Adenopatías (Linfoma, metástasis, tuberculosis).

Esquema de las compresiones extrínsecas sobre el tramo gastroduodenal.
lA y lB: La hepatomegalia produce desplazamiento hacia la izquierda del estómago con
compresión de la curvadura menor y en proyección lateral puede verse la impronta en la cara
anterior gástrica.
2A y 2B: Las masas de la región pancreática producen compresión sobre la curvadura menor
gástrica en proyección ap. y en proyección lateral produce efecto compresivo sobre la pared
posterior gástrica. Los aneurismas aórticos pueden producir la misma imagen.
3A y 3B: Las lesiones que aumentan el tamaño de la cabeza pancreática producen compresión
hacia arriba del antro gástrico, ensanchamiento del arco duodenal con compresión de su borde
interno y desplazamiento hacia arriba del antro gástrico y hacia abajo del ligamento de Treitz.

D. Ulcera péptica: Los hallazgos radiológicos fundamentales estriban en
la detección del nicho. Las úlceras pueden ser vistas de frente o de
perfil. Cuando se hacen exploraciones con doble contraste pueden estar
rellenas, lo que produce una colección constante de bario, o vacías, lo
que produce imágenes en anillo, viéndose una pequeña línea fina de
bario, ocasionada por el bario retenido en el propio borde de la úlcera.
E. Gastritis: Se entiende por gastritis una serie de lesiones de la mucosa
gástrica, la mayor parte de origen inflamatorio, aunque algunas tienen
otras etiologías.
A) AGUDA
1. Flemonosa.
2. Enfisematosa.
3. Corrosiva.
4. Erosiva.
5. Hemorrágica.
6. Eosinofílica.
B) CRONICA
1. Atrófica.
2. Fúndica (anemia perniciosa).
3.
C) GRANULOMATOSA
1. Crohn.
2. Tuberculosis.
3. Gastritis cosinofílica.
4. Lues.
5. Actinomicosis.

F. Tumores gástricos: La clasificación de los mismos puede verse a
continuación:
1. BENIGNOS
a. Pólipos
1. Adenomatosos
2. Hiperplásicos.
3. Hamartomatosos.
4. De retención.
b. Adenoma velloso potencialmente maligno
c. Tumores submucosos.
1. Leiomiomas.
2. Fibromas.
3. Lipomas.
4. T. neurogénicos.
5. Carcinoide.
2. MALIGNOS
a. Carcinoma.
b. Linfoma.
c. Metástasis.
d. Sarcomas.
e. Plasmocitomas.
3. SEUDOTUMORES
a. Bezoares

Estómago y duodeno normales. Los pliegues mucosos del estómago se
visualizan como imágenes lineales, transparentes en el fundus gástrico

1: adenocarcinoma de estómago. 2: infiltración del cuerpo y cola pancreática;
3: eje venoso esplenoportal; 4: arteria mesentérica superior; 5: cabeza
pancreática; 6: segunda porción duodenal; 7: aorta; 8: vena cava inferior

LESIONES ULCERATIVAS
Como principal complicaciones encontramos:
➢ Las hemorragias gastrointestinal superior aguda.
➢ La perforaciones de ulceras pépticas son la causa ms frecuente de
neumoperitoneo con peritonitis.
➢ El estrechamiento de la luz del estomago distal o del bulbo duodenal producido
por ulcera péptica causa la obstrucción de la salida gástrica.

1: raíz del mesenterio ocupada por un conglomerado de adenopatías en un
linfoma no Hodgkin; 2: asas de intestino delgado; 3: colon ascendente; 4: colon
descendente; 5: aorta; 6: vena cava inferior; 7: riñón izquierdo

1: epiplón infiltrado por tumor; 2: ascitis en la cavidad peritoneal que
envuelve el epiplón; 3: asas de intestino delgado; 4: vasos ilíacos; 5: músculos
psoas derecho e izquierdo.

VESICULA BILIAR
Y VIAS BILIARES

E
C
O
G
R
A
F
I
A
V
E
S
I
C
U
L
A
R

DEFORMIDAD EN GORRO FRIGIO
Corte longitudinal: fundus vesicular plegado sobre el cuerpo.

DUPLICACIÓN VESICULAR
Se observa como dos áreas sonolucentes no comunicadas.

VESICULA EN GORRO FRIGIO
Apariencia típica (corte longitudinal)

COLELITIASIS
El mismo cálculo
visto desde otra
inclinación

COLANGIOGRAFIA TRASPARIETO
HEPATICA

ESTEATOSIS: Aumento de la ecogenicidad en relación con
la cortical renal.

METASTASIS DE CA. DE PULMON A CELULAS PEQUEÑAS

METASTASIS DE CANCER DEL RIÑON

METASTASIS DE CARCINOMA ESCAMOSO DEL CERVIX

LINFOMA
 No produce lesiones expansivas, sino lesiones infiltrativas y
difusas.
 Los pacientes de SIDA con linfoma no-Hodghkin presentan
masas hipoecogénicas múltiples y rápidamente
cambiantes.
 La biopsia percutánea confirma el diagnóstico

LINFOMA NO-HODGKIN EN PACIENTE CON SIDA

HEMANGIOMA.- Comprobado con gammagrafía y
hematíes marcados

HEMANGIOMA. En mujer con Cáncer de mama

METASTASIS
 Son nódulos solitarios o múltiples
 La tercera parte, son hiperecogénicas
 Indiferenciable del angioma hepático
 Cáncer de colon, páncreas, estomago y
otros productores de mucina. De los islotes
del páncreas, tumor carcinoide y
coriocarcinoma.

METASTASIS DE CARCINOIDE, primario del ileon.

METASTASIS DE CARCINOMA DE COLON

INFILTRACION ADIPOSA
 Acúmulo de triglicéridos dentro de los
hepatocitos.
 Entre las causas están: Alcoholismo,
embarazo, esteroides, malnutrición,
diabetes o tóxicos hepáticos.
 Se observa aumento difuso de la
ecogenicidad hepática. Si es focal, es
hiperecogénica.

 No produce efecto compresivo sobre
los vasos hepáticos. Su aspecto es
geográfico, bordes delimitados o
irregulares, cambian de apariencia.
Frecuentemente afecta el ligamento
falciforme y la grasa periportal.

INFILTRACIÓN GRASA DE LA GESTACIÓN
 Prevalencia 1 en 7000 a 16000
 Ocurre en la segunda mitad del embarazo
 Las formas más severas son las que dan
manifestaciones.
 Mortalidad del 12.5%.
 Primíparas, feto masculino y gemelar.

HIGADO GRASO
Paciente alcohólico

Paciente con adenocarcinoma de páncreas

ADENOMA HEPATICO
 Tumor epitelial benigno.
 Relación con anticonceptivos orales, esteroides
anabolizantes.
 Su incidencia va en incremento.
 Asociada a ciertas enfermedades metabólicas
(glucogénesis).
 Asintomático, abdomen agudo con
hemoperitoneo.
 Puede degenerar a carcinoma hepatocelular.

 Masa única (8-15cm), bien delimitada.
 Hiperecogénicos por su contenido graso, centro
hipoecogénico. Grandes vasos periféricos.
 Gammagrafía con sulfuro coloidal marcado con Tc99,
baja captación.
 RM : Hiposeñal en T1.
 Diagnóstico diferencial con el angioma o la
hiperplasia nodular focal, que no requiere
tratamiento quirúrgico.

CARCINOMA HEPATOCELULAR
 Frecuente en hígado cirrótico.
 Signos de hepatopatía.
 Hiperecogénico similar a las metástasis, infiltración
grasa o hemangioma..
 Al crecer se hace heterogéneo con necrosis y fibrosis.
 Invasión de la vena porta.

CARCINOMA HEPATOCELULAR, anciano cirrótico

LIPOMA/ANGIOMIOLIPOMA
 Tumores adiposos, bien delimitados.
 Hiperecogénicos.
 Difíciles de diferenciar del
hemangioma y de las metástasis.

ANGIOMIOLIPOMA HEPATICO, en paciente con esclerosis
tuberosa.

GRASA EN EL LIGAMENTO FALCIFORME
 Depósito graso en torno al ligamento
falciforme.
 Su aspecto es triangular

GRASA EN EL LIGAMENTO FALCIFORME

HEPATOBLASTOMA
 Se presenta en los tres primeros años de edad.
 Tumor hepático primario más frecuente en la infancia.
 Aumento del diámetro abdominal, anorexia, pérdida de
peso.
 Elevación de la alfa-fetoproteína.
 Sólida, hiperecogénica, heterogénea, multifocal o
lobulada, puede haber calcificaciones.

1: masa de cuerpo y cabeza pancreática que infiltra la pared
gástrica posterior;
2: estómago;
VE: vena esplénica infiltrada por la masa

Aneurisma de la arteria esplénica roto al saco menor.
1: aneurisma; 2: estómago; 3: sangre en el saco menor; 4: hígado;
5:bazo.

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