Este documento describe los errores innatos del metabolismo. Estos son un grupo amplio de enfermedades genéticas que afectan las vías metabólicas. Pueden presentarse desde el nacimiento o en los primeros días de vida. El diagnóstico requiere pruebas bioquímicas específicas. El tratamiento inicial implica corregir desequilibrios electrolíticos y ácido-base, así como suministrar nutrientes para frenar el catabolismo y toxinas metabólicas.
2. Vision conjunta de las vías metabolicas
Proteinas
Amonio
Urea
Ácidos
organicos Piruvato
Acetil
CoA
Aminoacidos
Lactato
Glucogeno
glucosa
Fructuosa
Galactosa
Grasas
Acidos
grasos
Libres
Beta
Oxidasa
Cetonas
Ciclo
Krebs
NADH ATP
3. Generalidades de EIM
Grupo muy amplio de enfermedades (se conocen mas de 500).
Prevalencia global 1/600 RNV
Periodo perinatal es un estadio particular.
Numero muy limitado de estas enfermedades debutan en el periodo neonatal
Trastornos metabólicos: galactosemia, acidemias orgánicas, alteraciones del ciclo de
la urea se presentan en los primeros 3 días de vida.
Transtornos de la oxidación de A. Grasos y de la cadena respiratoria mitocondrial
desde el nacimiento.
Por el cribado neonatal su prevalencia seria mayor
4. Generalidades de EIM
Características de esta patología es su heterogeneidad, la dificultad
diagnostica y mejorar las técnicas del laboratorio.
El personal medico tiene una limitada experiencia.
Son patologías con un tratamiento eficaz y determina el pronostico y
calidad de vida de estos pacientes.
El pediatra sospecha: anamnesis, exploración física, exploración
complementaria básica y signos y síntomas.
En algunos países los programas de seguimiento genético del embarazo
fortalece el diagnostico de la EIM.
El EIM constituye causa de muertes prematuras de severos transtornos
neurológicos, retraso mental y en general mala calidad de vida
5. Generalidades de EIM
Una colaboración interdisciplinaria entre el pediatra,
genetista, endocrinólogo y bioquímicos.
El feto puede resultar afectado en útero y presentar
alteraciones teratogenicas, y presentar cuadro multisistemico
de anormalidades del desarrollo mas rasgos dismorficos, Ejm.
El síndrome de zellweger.
El feto por acumulación de la sustancia de deposito causa el
hidrops fetalis no inmune.
Los EIM enfermedades poco frecuentes y la presentación
clínica es muy similar a otras enfermedades comunes en el
periodo neonatal (sepsis).
6. Definición de EIM
Son enfermedades monogenicas de herencia autosómica recesiva. Las alteraciones de un gen
producen un defecto enzimático, que conduce a las alteraciones bioquímicas caracterizadas de
cada enfermedad metabólica.
Estas alteraciones bioquímicas son responsables de los fenotipos desadaptativos propios de cada
patología.
Sustrato Enzima Producto
Acumulo de
intermediarios
inusuales
CoFactor
Deficiencia
de
producto
7. Fisiopatologia de los EIM
Como consecuencia se producen 3 posibles efectos:
Acumulo de sustrado.
Déficit del producto.
Activación de rutas metabólicas alternativas con producción de metabolitos
tóxicos.
En bases a estos acontecimientos se pueden clasificas estas
enfermedades en 3 grupos:
Primer Grupo: Por defecto de la síntesis o catabolismo de las moléculas
complejas y forman parte las enfermedades lisosomales peroximales.
Segundo Grupo: por acumulo de sustancias toxicas (intoxicación)
Tercer Grupo: Incluye las metabolopatias o déficit energéticos como la
glucogenolisis, defecto de la gluconeogénesis y acidemias lácticas.
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9. Cuadro clínico de EIM
Comienza con la sospecha clínica mas observación y evaluación clínica.
Se debe sospechar en:
Neonato con descomposición metabolica aguda.
Neonato que presenta primaria mente estupor, letargo o encéfalopatia.
Neonato con alteraciones teratogenicas de origen no definido o con rasgo de una
enfermedad de deposito.
Neonato con un olor inusual.
Sintomatologia clinca que indican posible EIM
Enfermedad agua en las primeras horas o primeros dias, después de un
periodo de alimentación o comportamiento normal.
Convulsiones o hipotonía generalizada que no responde al tratamiento.
10. Sintomas que se asocian con alta
probalidad de EIM
Vomitos persistentes o recurrentes,
Apnea o dificultad respiratoria.
Icteria o hepatomegalia.
Coma intermitente.
Hemorragia inexplicada.
Historia familiar de muerte en el periodo neonatal o enfermedad similar
Falta de crecimiento.
Consanguineidad de los progenitores
Infeccion Esp por Ecoli
11. Alteraciones morfologías asociadas EIM
Dismorfologias
Genitales ambiguos
Alteracion estructural del SNC
Agenesia del C Calloso y quiste
Rasgo faciales dismorficos.
Quiste renal/dismorfismo facial
Anomalias vertebrales y
cardiopatías congénitas.
Cataratas.
Retinopatia.
Alopecia/dermatitis.
EIM posibles
Hiperplasia suprarrenal congénita.
Deficiencia del piruvato deshidrogenada
Transtorno peroxisomicos s.Zellweger
Aciduria Glutarica Tipo II
Deficiencia de 3-OH-isobutirico CoA.
Galactosemia, S de lowe
Transtorno peroximales.
Deficiencia de la carboxilada multiple,
deficiencia de biotinada y aciduria argino
subsinica
12. Diagnostico de EIM
Historia clínica debe de comprender:
1. Síntomas y signos predominantes: ocurre en un órgano o aparato.
2. Historia clínica familiar; casos con síntomas similares y/o existencia de
consanguineidad. Antecedentes de muertes neonatales y ausencia de causas que
expliquen los síntomas.
3. Busqueda de síntomas y signos que se asocian y que aparecen de manera
progresiva y repetitiva después de haber descartado otras causas mas
frecuentes, como es infecciones, traumatismos, etc.
4. Analisis basales: toma de muestra debe incluir los Sgts examenes: glicemia,
gases en sangra, electrolitos plasmáticos para calcular la brecha anionica,
hemograma con recuento de plaquetas, amonemia, pruebas hepáticas, acido
láctico, acido pirúvico, cetoanemia y cetonurias.
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15. Errores innatos del metabolismo
Pruebas especificas para EIM
Cuantificación de aminoácidos por cromatografía en plasma y liquido cefaloraquideo
Aminoácidos en orina electroforesis
Acidos organicos en orina
Carnitina en plasma, libre y total
Ácidos grasos de cadena larga en suero
13-OH Butirato en suero
Ac. Grasos libres en suero
Ac. Orotico en orina
Galactosa 1 fosfouridiltransferasa en glóbulos rojos
16. Errores innatos del metabolismo
Pruebas de laboratorio mas especializadas
Determinaciones enzimáticas en: cultivos de fibroblastos de piel
Leucocitos
Hígado: estudios moleculares de ADN
Leucocitos en sangre entera
Fibroblastos de piel
17. Tratamiento de EIM
Tratamiento inicial es una emergencia en pediatría y neonatología.
1. Toma de muestra
2. Correccion de las alteraciones hidroelectrolíticas y acido base, con una hidratación
adecuada y control de diuresis y densidad urinaria.
3. La acidosis se corrige con bicarbonato con un pH menor de 7.2
- no aportar lactato.
4. Se suspende el aporte proteico si el amonio sobrepasa los 300ug% y si hay una acidosis
metabolica con una grave cetoacidosis.
5. Administrara 100cal/kg/dia para frenar el catabolismo endogeno,.
6. Aportar hidratos de carbono con carga de glucosa de 6 a 10mg/kg/min
- y lípidos 0.5gr a 2gr/kg/dia, considerar la suplementación de L-carnitina
-vitaminas: Biotina, Tiamina y Riboflavina
7. Importante controlar las infecciones y la natremia.