Este documento describe la anemia por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico. Explica la estructura, función y metabolismo de estas vitaminas, así como las causas, cuadro clínico y diagnóstico de la deficiencia. La deficiencia de estas vitaminas provoca anemia megaloblástica debido a problemas en la síntesis de DNA que afectan la producción de eritrocitos. La deficiencia de B12 se debe principalmente a la anemia perniciosa, que causa falta del factor intrínseco necesario para la absorción

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HGZ/MF 29
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
Y ACIDO FOLICO
 Contreras Zúñiga Marcos Felipe
 Jiménez Real Oscar
 Sandoval Ramírez Liliana Elizabeth

2. CONCEPTO ANEMIA
Disminución de la masa
eritrocítica (considerada
expresión de un transtorno o
enfermedad subyacente).
Vista Funcional: disminución
en la capacidad de la sangre
para transportar oxígeno a
los tejidos = hipoxia tisular.

3. Se produce anemia cuando:
La pérdida o destrucción
de los eritrocitos excede la
capacidad máxima de la
medula ósea para su
producción
Está perturbada la
producción de eritrocitos
por médula ósea.

4. CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
• Defecto de proliferación
• Disminución en índices de proliferación, maduración y
liberación por producción inadecuada de
eritropoyetina. Se limita a la línea celular eritrocítica
• Defecto de maduración
• Aquellos que perturban el proceso ordenado de
desarrollo (nuclear o citoplasmático) produciendo
células cuantitativamente anormales.
• Eritrocitos Macrocíticos en defectos nucleares:
afectan a todas las líneas celulares hematopoyéticas y
tal vez también a otras células del cuerpo.
• Microcíticos en defectos citoplasmáticos. Defectos
en maduración provocados por producción anormal
de hemoglobina; defecto limitado a línea celular
eritroide.
• Defecto de supervivencia (aumento de destrucción)
LOS CAMBIOS MORFOLOGICOS DISTINTIVOS EN LAS LINEAS CELULARES
SE DENOMINAN DE MANERA COLECTIVA MEGALOBLASTICOS.

5. CLASIFICACIÓN
MEGALOBLASTICAS
• Resultan por síntesis anormal del DNA
(defecto de maduración nuclear),
macrocítos son ovales.
• Se atribuye principalmente a eritropoyesis
ineficaz.
• Aspecto gigantesco anormal de los
precursores eritroides (megaloblastos) en la
medula ósea.
NO MEGALOBLASTICAS
• No está bien definido
• Se vincula con un aumento de los lípidos en
la membrana
• Macrocítos son redondos

6. 95% se deben a deficiencia de cobalamina o de ácido fólico (vit. necesarias como enzimas para
síntesis de acido nucleico).
Cuando la síntesis del DNA se interrumpe en el sistema hematopoyético = Megaloblastosis.
Estas requieren síntesis continua del DNA para replicación celular siendo sensibles a las
perturbaciones.
Epitelio gastrointestinal, células hematopoyéticas, epidermis y epitelio germinal de los
testículos
Pocos tejidos tienen células que se dividen rápidamente para sustituir a aquellas que se pierden
durante el envejecimiento normal.
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

7. ACIDO FÓLICO (B9)

8. ESTRUCTURA Y FUNCIÓN
 Grupo de los folatos.
 Quicamente se conoce como acido Ácido pteroilglutámico.
 THF :

9. FUENTES ALIMENTARIAS
 La dosis dietética diaria recomendada del acido fólico para adultos es de 200 microgramos. Esto
es adecuado para proporcionar los requerimientos minimos de 50 microgramos por dia, para
sostener un metabolimso normal.
 El hígado amacena entre 5 y 10 mg.
 La necesidad de folatos aumentan : lactancia, embarazo, y transtornos en los cuales hay aumento
de células.
Huevo
Leche
Levaduras
Higado
Verduras de hojas
verdes
Microorganismos.

10. Alimento porción ácido fólico (µg)
Cereales (cocidos), copos de maíz 1 taza 222
Hígado de vaca, cocido 85 gr. 185
Espinaca, cocida, hervida, sin sal 1 taza (180 gr.) 263
Habas , blancas, enlatadas 1 taza 170
Espárragos, hervidos 8 (120 gr.) 160
Arroz, blanco, grano largo común, cocido 1taza (190 gr.) 153
Espinaca, cruda 1 taza (30 gr.) 60
Lechuga romana 1 taza 75
Lentejas, hervidas, sin sal 1 taza (200 gr.) 358
Coles o repollitos de Bruselas, cocidos 1 taza (150 gr.) 94
Aguacate, en rodajas 1/2 taza 45
Semilla de soja, verde, hervida 1 taza (180 gr.) 200
Banana 1 (120 gr.) 24
Naranjas 1 (40 gr.) 39
Melón, cantaloupe, rocío de miel 1 taza (160 gr.) 35

11. METABOLISMO
 El ácido fólico pteroil monoglutámicoes (forma inactiva)
tetrahidrofólico o ácido folínico. folato reductasas

12. ABSORCIÓN :
 Los folatos se absorben con rapidez en la porción superior del intestino delgado.
 La absorción de poliglutamatos de folato es menos eficaz que la de
monoglutamatos; en promedio se absorbe cerca del 50% del folato de los alimentos.
 Los poliglutamatos son hidrolizados hasta formar derivados de monoglutamato, ya
sea en la luz intestinal o en la mucosa.
 Todos los folatos de los alimentos son convertidos en 5-metilTHF (5-MTHF) en la
mucosa del intestino delgado antes de entrar en el plasma de la circulación portal.
 Los monoglutamatos viajan por transporte activo a través del enterocito por medio
de un mecanismo gobernado por un transportador.

13. TRASPORTE
 El folato se transporta en el plasma; alrededor de un tercio se une con debilidad a la albúmina y dos
tercios se encuentran libres.
 Un receptor de folato unido a protones con gran afinidad (PCFT/HCPI) transporta el folato hasta las
células por medio de endocitosis y es fagocitado por grietas cubiertas por clatrina o en una vesícula
(cavéola) que luego se acidifica y libera folato.
 A continuación los transportadores de membrana de folato lo llevan hasta el citoplasma. El receptor
de gran afinidad se une a la superficie externa de la membrana celular por medio de enlaces de
glucosilfosfatidilinositol. Es probable que también participe en el transporte de los folatos oxidados y
los productos de degradación del folato hacia el hígado para su excreción en la bilis. De igual
manera, un transportador de folato con menor afinidad controla la captación celular de folatos
fisiológicos, pero también regula la captación de metotrexato.

14. FISIOPATOLOGIA DE DEFIENCIA DE
ÁCIDO FÓLICO.
Existe una disminución notable en la síntesis del DNA.
UMP + ATP UDP + ADP
UDP + ATP UTP + ADP
Las células en rápida división se afectan por la deficiencia de folatos.
Las células hematopoyeicas muestran cambios megaloblasticos importantes.
Macrocitosis disminución de las divisiones mitoticas.
Eritropoyesis ineficaz. Disminuye la supervivencia del eritrocito, en sangre
periférica.
Pancitopenia de la sangre periférica, con morfología anormal.

15. El folato del suero disminuye en el plazo de 1 a 2 semanas.
Neutrófilos hipersegmentados.
Excreción urinaria de FIGLU aumenta después de las 13 semanas de ingestión
inadecuada.
La anemia parece al final, hacia las semanas 19 y 20.

16. CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE FOLATO

18. CUADRO CLINICO
Superficies epiteliales
• las superficies epiteliales de la boca, el estómago, el intestino delgado y los
aparatos respiratorio, urinario y genital femenino.
Complicaciones durante el embarazo
• También se dañan las gónadas y es común la infecundidad tanto en varones como
en mujeres con deficiencia de folato o cobalamina.
• La deficiencia de folato en la madre es una causa de premadurez y defectos del
tubo neural
Defectos del tubo neural
• (anencefalia, mielomeningocele, encefalocele y espina bífida) en el feto.

19. Neoplasias malignas
• En algunos estudios se ha observado que el ácido fólico profiláctico durante el
embarazo reduce la frecuencia ulterior de leucemia linfoblástica aguda .
• La mayor parte de los estudios indica que el ácido fólico profiláctico también
protege contra los adenomas de colon. Otros tumores, como linfomas foliculares,
cáncer de mama y cáncer gástrico,

20. CUADRO CLÍNICO.
 Palidez, astenia, taquicardia, en estadios avanzados puede haber
fallo cardíaco y hepatomegalia.
Piel seca , ictericia leve,
Glositis atrófica caracterizada por pérdida de las papilas
gustativas, aumento de la sensibilidad dolorosa, ulceraciones,
alteraciones de la percepción del gusto
Es usual encontrar cuadros de diarrea y dispepsia.

21. DIAGNOSTICO
Folato sérico
Se mide por medio de la técnica de ELISA. En la mayor parte de
los laboratorios, la cifra normal es de 11 nmol/L (2.0 μg/L) a cerca
de 82 nmol/L (15 μg/L). La concentración sérica se reduce en todos
los pacientes con deficiencia de folato
Folato eritrocítico
la concentración fluctúa entre 880 y 3520 μmol/L (160 a 640 μg/L)
de eritrocitos. En los pacientes con anemia megaloblástica por
deficiencia de folato la concentración es subnormal.

22. COBALAMINA (B12)

23. ESTRUCTURA Y FUNCION
El termino vitamina B12 se usa por lo común de manera
genérica para referir a una familia de vitaminas cobalamínicas.
Se clasifica estructuralmente como un corrinoide, familia de
compuestos con un anillo de corrina.

24.  Formado por:
1. Anillo de corrina formado
por cuatro grupos de pirrol
y un cobalto en el centro
2. Un nucleótido situado
perpendicularmente al anillo y
fijo este al cobalto.
3. Un grupo β unido a la
cobalamina en el lado opuesto
4 Variedades
• Cianuro
• Metilo
• Adenosilo
• hidroxilo
COBALAMINA

25. Las variedades metilo y adenosilo actúan como coenzimas
Las variedades hidroxilo y cianuro no son variedades activas pero
pueden ser convertidas por enzimas tisulares a las variedades activas de
metilo y adenosilo
La cobalamina es necesaria para la síntesis de la metionina, la cual se
usa en la reacción central de síntesis de DNA

27. Fuentes alimenticias y necesidades
La alimentación occidental regular proporciona entre 5 y 30 μg diarios
de cobalamina.
La eliminación diaria de esta vitamina en los adultos (sobre todo en la
orina y las heces) fluctúa entre 1 y 3 μg (cerca del 0.1% de las
reservas del organismo) y, dado que el organismo no tiene la
capacidad para degradar cobalamina, las necesidades diarias también
son de alrededor de 1 a 3 μg.
Las reservas corporales son del orden de 2 a 3 mg, suficientes para
tres a cuatro años si se interrumpe por completo el aporte.

28. METABOLISMO
ABSORCION
Hay dos mecanismos para la absorción de cobalamina.
Pasivo: que ocurre por igual a través de las mucosas bucal, duodenal e
ileal; es rápido pero en extremo ineficaz y permite absorber <1% de una
dosis oral.
Activo: se lleva a cabo a través del íleon y es gobernado por el factor
intrínseco gástrico.

29. ABSORCION Y TRANSPORTE

30. FISIOPATOLOGIA DE LA DEFICIENCIA DE
COBALAMINA
La deficiencia de cobalamina se refleja en:
1. Deterioro en la síntesis de DNA
2. Degradación defectuosa de Ácidos Grasos

31. DETERIORO DE LA SINTESIS DE DNA
La deficiencia de cobalamina conduce a una falta de
síntesis de metionina, la cual se usa en la síntesis de
DNA.

32. DEGRADACION DEFECTUOSA DE
ACIDOS GRASOS
La adenosil cobalamina es un cofactor en la conversión de
metilmalonil-CoA a Succinil-CoA.
En la deficiencia de cobalamina la desmielienizacion de las fibras
nerviosas parece ser el resultado de un defecto en la degradación de la
propionil-CoA a Metilmalonil-CoA y finalmente a Succinil-CoA.
La desmielinizacion es resultado de la síntesis errónea.

33. DEGRADACION DEFECTUOSA DE
ACIDOS GRASOS
Una característica critica de la desmielinización en la deficiencia de
cobalamina son las afecciones neurológicas.
Los nervios periféricos se afectan con mayor frecuencia y presentan
neuropatía motora y sensitiva.
El encéfalo y medula espinal también pueden afectarse y producir
demencia, parálisis espástica.

34. CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA

35. ANEMIA PERNICIOSA
Es una variedad especifica de anemia megaloblastica
caracterizada por la deficiencia de cobalamina la cual es
secundaria a una ausencia del factor intrínseco.
Es una enfermedad de los adultos de edad avanzada que suele
presentarse después de los 40 años de edad.
Se afectan mas mujeres que varones
Algunos pacientes presentan canicie prematura.

36. CUADRO CLINICO
Muchos pacientes asintomáticos
se detectan al encontrar un
volumen corpuscular medio
elevado en la biometría hemática
sistemática
La anorexia suele ser notable.
Puede haber pérdida de peso,
diarrea o estreñimiento.
La deficiencia de folato o cobalamina se acompaña de:
• Glositis, Queilosis comisural, Febrícula en los pacientes con
anemia más pronunciada, Ictericia (a expensas de la bilirrubina
no conjugada) e Hiperpigmentación reversible de la piel con
melanina.

37. CUADRO CLINICO
• Es un trastorno metabólico hereditario, normalmente
diagnosticado en la infancia, que ocasiona la
acumulación de ácido metilmalónico en el cuerpo y que
puede conducir a problemas metabólicos graves.
Acidemia
metilmalónica
• La enfermedad puede causar convulsiones y accidente
cerebrovascular.
• Vómito
• Deshidratación
• Letargo
• Convulsiones
• Retraso en el crecimiento
• Infecciones recurrentes con las especies de Cándida
• Encefalopatía progresiva
La enfermedad
generalmente se
diagnostica en el primer
año de vida.

38. CUADRO CLINICO
Manifestaciones neurológicas
La deficiencia de cobalamina provoca neuropatía periférica
bilateral o degeneración (desmielinización) de las vías
piramidales y posteriores de la médula espinal y, con menos
frecuencia, atrofia óptica o síntomas cerebrales.

39. CUADRO CLINICO
Manifestaciones neurológicas
El paciente, por lo general de género masculino, manifiesta:
Parestesias
Debilidad muscular o Dificultad para caminar
Perdida de la sensibilidad
Demencia
Trastornos psicóticos o Visión defectuosa.

40. DIAGNOSTICO
Clínico
Laboratorio
Cobalamina sérica
Se mide por medio de prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas
La concentración sérica normal fluctúa desde 118 y 148 pmol/L
(160 a 200 ng/L) hasta cerca de 738 pmol/L (1 000 ng/L).
En los pacientes con anemia megaloblástica por deficiencia de
cobalamina, la concentración suele ser <74 pmol/L (100 ng/L).

41. DIAGNOSTICO
Antes se utilizaban en forma generalizada los estudios de absorción de
cobalamina, pero la dificultad para obtener cobalamina radiactiva y
asegurar que las preparaciones de IF carecieran de virus, han
provocado que estas pruebas sean obsoletas.
Las pruebas para diagnosticar anemia perniciosa comprenden gastrina
sérica, que se incrementa, y pepsinógeno sérico, que disminuye (90 a
92%), aunque también sucede en otras enfermedades.
Asimismo, se utilizan los análisis de IF y anticuerpos contra células
parietales.

42. TRATAMIENTO

43. TRATAMIENTO
Identificar deficiencia vitamínica y administrar solo la vitamina apropiada.
DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Pacientes que la han padecido casi siempre deben recibir tratamiento durante el resto de la vida
por medio de inyecciones.
Indicaciones para tratamiento (B12): anemia megaloblástica demostrada u otras anomalías
hematológicas ó neuropatía secundaria a la deficiencia.
Sujetos con reducción gástrica o que reciben tratamiento prolongado con inhibidores de la
bomba de protones, gastrectomía total o resección ileal.
Pacientes con neuropatía las dosis son frecuentes, pero no se ha demostrado que mejoren.
Tratamiento de mantenimiento, basta con 1 000 μg de hidroxicobalamina por vía intramuscular
cada tres meses

44. DEFICIENCIA DE FOLATO
Dosis diaria de 5 a 15 mg vía oral ya que se absorbe suficiente
folato incluso en los pacientes con muy mala absorción.
Duración del tratamiento depende de la enfermedad de fondo.
Se prolonga durante cuatro meses, cuando se han eliminado los
eritrocitos con deficiencia de folato y han sido sustituidos por
poblaciones nuevas con abundante folato.
Deficiencia de ácido fólico NO se puede corregir por ejemplo,
diálisis crónica o anemias hemolíticas, es necesario administrar
tratamiento prolongado.

45. ÁCIDO FÓLICO PROFILÁCTICO
Alimentos son fortificados con ácido fólico para prevenir los defectos del
tubo neural.
También para pacientes sometidos a diálisis crónica
Embarazo
Administrar 400 μg/día de ácido fólico como complemento (antes y
durante). En las mujeres que han tenido antecedente de feto con defecto en
el tubo neural se recomienda administrar 5 mg/día (posibilidad y durante)
Lactancia e infancia
La deficiencia de folato es alta en los prematuros más pequeños durante las
primeras seis semanas de vida que se debe administrar ácido fólico en
forma sistemática (p. ej., 1 mg/día) a quienes pesan <1 500 g al nacer

46. BIBLIOGRAFIA
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL,
Loscalzo J, editores. Harrison principios de medicina interna.
Vol 1. 18a ed. México: McGraw‐Hill; 2012.
Shirlyn b. Mckenzie, Hematología clínica, 2ª Ed. México: El
Manual Moderno; 2000