Fundamentos de Hematologia Ruiz Arguelles Universidad de Quintana Roo, DCS 7mo semestre

1. Anemia megaloblástica
Alumna: Kitzia Abril Piña Chan

2. • Impedimento en la síntesis de ácidos nucleicos debido a deficiencia
del ácido fólico, de vitamina B12 O DE AMBAS.
• Es un problema de adultos de mediana edad, en niños es excdpcional
encontrarla.

3. • Ehrlich 1880
• J. Minot y W. Morphy dieta rica en Hígado, 1926
• W. Castle y colaboradores describieron el factor intrínseco, 1929
• L. Wills encontró el precursor del ácido fólico, que fue aislado en 1941
de las hojas de la espinaca.
• G. Falker y L. Smith aislaron la vitamina B12, 1948.

4. La vitamina B12 y el folato participan en la síntesis del ADN, los
trastornos en la síntesis del ADN que conducen a la megaloblastosis es
producido por la carencia de ácido fólico, síntesis de ácidos nucleicos ->
vitamina b12

5. Absorción de la vitamina B12
Células
parietales
Complejo FI +
B12
Íleon terminal y
ciego
Proteínas
transportadoras
FI
Tubo digestivo
Protege de
enzimas
Receptores específicos
colocados en la superficie
de las microvellosidades
B12 penetra interior de
células, absorbe
Transcobalaminas(TCII)

6. Absorción del acido fólico

7. Consideraciones clínicas
• Desarrollo lento, inadvertido.
• Fatiga y sintomatología abdominal
es común.
• Palidez mucocutánea asociada a
una cara abotagada o facie de
fruta madura: anemia
megaloblástica, hipotiroidismo o
insuficiencia renal.

8. •Anormalidad neurológicas del tipo de degeneración combinada
subaguda (desmielinización de los cordones laterales y posteriores
a la medula espinal).
Deficiencia de
vitamina B12
Se caracteriza por:
• Disminución o pérdida de
la sensibilidad vibratoria
• D/P de sentido de
posiciones.
Casos crónicos:
• Pérdida del control de los
esfínteres vesical-rectal
DEMENCIA MEGALOBLÁSTICA

10. Defecto de absorción intestinal Atrofia de células parietales
Los anticuerpos anti factor intrínseco y
los dirigidos contra el FI+B12 llamados
neutralizante y precipitante
Ello se observa claramente en la anemia
perniciosa (variedad mas común de déficit de
cobalaminas).
La reservas de en la
persona adulta son
muy grandes
(mas de 5000 ug)
Esto permite soportar por años la
falta de aporte antes de que
aparezca la anemia
megaloblastica.
*Requerimientos diarios:
a un microgramo

12. •Cursa con vómito y diarrea
Déficit de
folatos
La deficiencia de
folatos se puede
adquirir por:
Dieta insuficiente
Defectos de
absorción
intestinal
Incremento de los
requerimientos
< frecuente

14. Cuadro Hematológico
• En una anemia macrocítica:
• Anisocitosis y poiquilocitosis
• VGM: oscila entre 100 y 130 fL
• Eritrocitos presentan cuerpos de
inclusión como el punteado basófilo o
restos nucleares como los cuerpos de
Howell Jolly y anillos de Cabot

15. • En la serie blanca, existe
• Leucopenia moderada
• Neutrofilos que presentan núcleos con
mas de 5 segmentos (macropolicitos)
• Pueden aparecer bandas
• Metamielocitos gigantes.
• Las plaquetas disminuyen en número y
presentan variaciones en el tamaño.

16. • En la MO, la celularidad esta
aumentada con marcada
hiperplasia de la serie roja.
• Se observa el asincronismo en la
maduración del núcleo y del
citoplasma.
• La serie blanca también es
exuberante.
• Los granulocitos muestran meta
mielocitos y bandas gigantes,
neutrófilos polisegmantados.
• Los megacariocitos presentan
núcleo polisegmentado

17. • Cuando se trata de manera insuficiente
• Puede desaparecer los megeloblastos y
persistir los otros cambios en la serie
blanca y megacariocitica.
• Los niveles séricos de bilirrubina, hierro y
ferritina están ligeramente aumentados
y la DHL se eleva considerablemente
• Cuando se asocia a deficiencia de
cobalamina, hay bajos niveles sericos e
intraeritrocíticos (<80 pg/ml en suero).
• Cuando es producida por deficit de
folatos, son < 4 µg/ml y < 160 µg/ml
intraeritrocitico.

18. Pueden existir tres variantes:
• Deficiente absorción de
Vit B12 con secreción de
HCl y FI normal
• Secreción anormal de FI
• Deficiencia de
transcobalamina II
En 50 a 70% de los pacientes que
presentan pancreatitis crónica o
pancreatectomia, aparecen defectos
en la absorción de cobalamina.
Se ha detectado en
personas con
alcoholismo,
enfermedades mentales
crónicas y alimentación
vegetariana estricta.
Otras
causas
de AM
Anemia
perniciosa
juvenil
Enfermedad
pancreática
Deficiencia
en la dieta

19. Anemia Megaloblastica
• Se presenta en pocos días y se caracteriza por leucopenia y
trombocitopenia con leve descenso de los valores de la serie roja.
• La exposición a N2O es la causa mas común
• Aparece después de una exposición prolongada (6 hrs) y los cambios
megaloblasticos son observados 24 hrs después.

20. DIAGNOSTICO

21. • Es necesario determinar la deficiencia especifica y cual es
el mecanismo que la produjo.
La OMS ha establecido el Diagnostico de:
• Deficiencia de Cobalamina se establece al hallar cifras
séricas < de 80 pg/ml y 160 pl/ml intraeritrocitico.
• Deficiencia de Folatos por valores < 4 µg/ml en suero y
< 160 µg/ml intraeritrocitico.
Cuadro clínico
Antecedentes
descritos
Frotis de sangre
periférica
Aspirado de medula
ósea
Endoscopia (investigar
patología digestiva)
El reporte debe incluir datos
clínicos, hallazgos en sangre
periférica y médula ósea.

22. • Transfusiones recientes alteran nivel de a. fólico al
igual que hemólisis al tomar la muestra.
• El alcoholismo puede provocar macrocitosis con o sin
alteraciones de las PFH.
• El hipotiroidismo, embarazo, periodo neonatal
pueden aumentar el VCM y causar
• Aplasia medular
• Aplasia pura de serie roja
• Cambios en las proteínas plasmaticas
• Mieloma multiple
• Medicamentos

23. TABLA 4.4 Fármacos que causan anemia megaloblastica
Inhibidores de la
hidrofolatoreductasa
Metrotexate Pirimetamina
Trimetropim Sulfasalacina
Triamterene
Inhibidores de los nucleotidos Citarabina Hidroxiurea
Antimetabolitos análogos de las
purinas
6-Mercaptopurina 6-Tioguanina
Azatiopina Aciclovir
Análogos de las pirimidinas
5-Fluorouracilo 5-Fluordeoxiuridina
Zidovudina (AZT)
Interfieren c/absorción de A
Fólico
Antivonvusivantes (Difenilhidatoína)
Fenobarbital Óxido Nitroso
Anticonceptivos
Interfieren con la absorción de las
Cobalamina
Neomicina Colquicina
Arsénico Fenformin

24. • Cuando los enfermos manifiesten sintomas que sugieran absorcion intestinal, se haran estudios
radiologicos adecuados, asi como medicion de grasas en heces, la prueba de absorcion a la D-
xilosa.
• En pacientes con antecedentes de mala alimentacion o sangrado, debe investigarse la deficiencia
de hierro.

25. • La dosificacion de hierro serico en sujetos con anemia megaloblastica es alta , pero una vez iniciado el tratamiento y
cuando se ha observado la desaparicion de los cambios megaloblasticos y la elevacion de hemoglobina, es cuando se hace
evidente la deficiencia de hierro.

27. Tratamiento

28. • En los casos de deficiencia de vitamina B12, recibiran por via
parenteral la vitamina B12,en virtud que la deficiencia de esta vitamina
se debe casi siempre a in defecto de absorcion.
• Cobalamina 2 a 5 µg (es comun usar 100 µg al dia ).
• 1 000µg satura las transcobalaminas y el exceso de esta vitamina se
excreta por el rinon.
• El esquema tipico consiste en 100µg IM al dia por dos a tres semanas.
• Despues de esto se aplican 1 000µgcada semana y despues de un
mes, cada 4 semanas.
• Toda la vida si no se resolvio el problema causal

29. • Vitamina B12 parenteral y acido folico oral.
• Sintomas neurologicos --- 1 000µg cada dos semanas por seis meses.
• Deficiencia congenita de transcobalamina II --- esquema anterior por
toda la vida.
• Las dosis orales de vitamina B12 solo se emplean en los casos raros de la
falta de aporte sin defecto de absorcion.
• Acido folico --- 5 a 15 mg al dia. 1 mg- modifican la morfologia
celular.

30. • Administracion de cobalaminas y folato hacen desaparecer los megaloblastos en 8 a 12 hrs e induce la
maduracion normoblasticas despues de 48 a 72 hrs de tratamiento.
• Leucopenia y trombocitopenia tambiendesaparecen en pocos dias, macropolicitos persisten alrededor de
dos semanas asi como, neutrofilos polisegmentados y macroplaquetas.
• Bilirrubinas y hierro serico disminuyen rapidamente, lo mismo que la deshidrogenasa lactica
• Reticulocitos aumentan, del tercer al quinto dia -- superior a 20%.

31. Acido folico via parenteral 6 a 25 mg c/8hrs:
 Deficiente absorcion intestinal.
 Terapia de rescate posterior a dosis intermedias o altas de metrotexate para leucemia o linfoma.
 Desarrollo de hemocitopenias graves y sintomaticas en pacientes con tratamiento para toxoplasmosis con
primetamina.

32. • La cronicidad de las anemiasmegaloblasticas permite cierto grado de adaptacion.
• La transfusion tiene su indicacion cuando coexista marcada hipoxia tisular condicionada por una cifra muy baja de
hemmoglobina, con signos francos de insuficiencia cardiaca y s etrate de adultos en plenitud con isquemia cerebral o
miocardica grave y sintomatica y ante la necesidad de realizar una cirugia urgente.
• Paquete globular con filtros para leucocitos en pequenos volumenes (10 mL/kg), recomendando hacer la transfusion
lentamente en posicion semi-Fowler precalentando el hemocomponente y utilizando diureticos al final.