Este documento discute las recomendaciones de tratamiento para la insuficiencia cardíaca en pacientes ancianos. Describe que los IECAs, betabloqueantes e inhibidores de la aldosterona han demostrado reducir la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Sin embargo, para pacientes con fracción de eyección preservada, no existe un tratamiento farmacológico probado, aunque algunos estudios sugieren beneficios de la candesartán, lisinopril, nevibolol y digoxina. El
2. 1. RESUMEN
• Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de los pacientes con
insuficiencia cardiaca (IC) Y DISFUNCIÓN SISTÓLICA DE
VENTRÍCULO IZQUIERDO están claramente establecidas por
las guías de tratamiento.
• Beta-bloqueantes, los IECA, los ARA-II y Antag. Recept de la
aldosterona 35% la mortalidad por IC.
• La prevalencia de la IC
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN
NORMAL (Fx sistólica preservada) ha en los últimos años.
– Debido a:
• al envejecimiento de la población.
• cada vez se conoce mejor y se diagnostica más.
– Ausencia de evidencias científicas terapéuticas. Tto empírico
especulativo.
– Ningún grupo farmacológico o fármaco ha mostrado un beneficio
inequívoco.
– (candesartan, lisinopril, nevibolol y digoxina) han mostrado algún
beneficio, básicamente mejoría de los síntomas.
3. 2. INTRODUCCIÓN
• DEFINICIÓN IC: es un complejo SÍNDROME CLÍNICO que se caracteriza
por la presencia de disnea y fatiga en reposo o en relación con los
esfuerzos, asociadas o no a edema periférico así como evidencia objetiva
de disfunción ventricular en reposo.
- La mejoría clínica tras diuréticos no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo
de esta enfermedad.
• PREVALENCIA:
– Europa:
• 2-3% de la población de 65 años.
• 80% en los mayores de 80 años.
– España:
• 10% de la población por encima de los 60
– IC 1ª causa de hospitalización en mayores de 65 años.
– IC supervivencia global del 50% a los cinco años del
diagnóstico.
– Problema de salud pública puesto que es una de las enfermedades
más frecuentes, costosas, incapacitantes y letales.
4. • CLASIFICACIÓN (2001-2005 GUÍAS AMERICANAS):
– Utilidad Dx, Pronóstica y Tto
– 4 Estadios.
– Los dos primeros preclínicos alto riesgo de desarrollar IC.
– Estadio A alto riesgo de padecer IC aunque no tienen ni
alteraciones estructurales ni síntomas de la enfermedad.
• Pacientes con hipertensión, diabetes, expuestos a fármacos
potencialmente cardiotóxicos.
– Estadio B cardiopatía estructural pero sin síntomas de IC
• Pacientes con infarto previo, valvulopatía asintomática, hipertrofia
ventricular izquierda o disfunción ventricular.
– Estadio C cardiopatía estructural y presentan, o han
presentado en el pasado, síntomas de IC.
– Estadio D IC refractaria (síntomas en reposo pese a
tratamiento médico óptimo) y requieren tratamientos más
específicos para la enfermedad, como son la cirugía de la IC, la
terapia de resincronización o el trasplante cardíaco.
5. 3. PARTICULARIDADES DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA EN
PACIENTES ANCIANOS
• 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON
FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL
• 3.2 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN LOS ANCIANOS CON
IC Y FEVI NORMAL
• 3.3. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
6. 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON
FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL
• IC con disfunción diastólica = cuadro clínico +
ecocardiograma con función sistólica normal + requisitos
ecocardiográficos o hemodinámicos protocolizados.
• DisFx SISTÓLICA DisFx DIASTÓLICA
– Los pacientes con IC y disfunción sistólica suelen tener,
además, disfunción diastólica y los pacientes con disfunción
diastólica evolucionan, en muchas ocasiones, a grados más o
menos severos de disfunción sistólica.
• >60% ancianos con IC función ventricular normal
7.
8. • Diagnóstico y el tratamiento precoz de los
factores de riesgo para prevenir la IC.
• El control óptimo de la hipertensión
disminuye el riesgo de IC entre un 50% y
un 80% cuando los pacientes tienen
antecedentes de infarto agudo de
miocardio.
9. • PRONÓSTICO IC CON FEVI Normal:
– Fracción de eyección del VI normal no equivale a
mayor supervivencia que disfunción sistólica del VI
por cardiopatía isquémica.
– En estudios a 1 y 5 años de seguimiento se vio que la
mortalidad era similar entre IC con FEVI normal y
signos de disfx diastólica, y pacientes con disfunción
sistólica.
– En un subestudio ecocardiográfico en el CHARM se
relacionó el mal pronóstico (mortalidad y
reingreso) con la presencia de signos de disfunción
diastólica moderada o severa en el
ecocardiograma.
– Últimos años mortalidad en disfunción sistólica,
pero no en FE normal.
10. 3.2 RECOMENDACIONES DE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
LOS ANCIANOS CON IC Y FEVI NORMAL
• Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular,
especialmente de la presión arterial.
• EAP o edema periférico DIURÉTICOS
• Fibrilación auricular se debe controlar la frecuencia
ventricular, evitando los calcioantagonistas (verapamilo
y diltiazem) cuando existe disfunción ventricular.
• 3 ensayos clínicos para ancianos con IC y FE normal:
– el PEP-CHF8
– el CHARM preservado
– el DIG complementario
11. • PEP-CHF8
PEP-
PERINDOPRIL en ancianos con IC
crónica.
• 850 pacientes > 70 años
• 4 mg de perindopril o placebo, asociado a
diuréticos.
• El perindopril redujo la mortalidad y los
reingresos por IC con un valor de la p cercano a
la significación estadística (p=0.055).
• Los subgrupos más beneficiados: <75 años, los
hipertensos, historia previa de infarto de
miocardio.
12. • CHARM preservado
CANDESARTÁN
– Edad media de 67 años
– El candesartán, comparado con placebo
disminuyó el número de hospitalizaciones
y de forma no significativa, la mortalidad
13. • DIG complementario
DIGOXINA
– La digoxina asociada a diuréticos y a IECAs
– Grupo de pacientes mayores (edad media=
67años), en ritmo sinusal, con IC y función
sistólica normal.
– No se demostró que la digoxina tuviese
efecto beneficioso en la disminución de la
mortalidad o de las hospitalizaciones por esta
enfermedad.
14. • En un futuro próximo conoceremos los
resultados de los siguientes estudios en
pacientes con IC y FE normal:
– I-PRESERVE con irbesartán
– TOPCAT con inhibidores de los receptores
de la aldosterona
15. 3.3. CUMPLIMIENTO
TERAPÉUTICO
• La irregularidad en el cumplimiento terapéutico es la
1ª causa de ingreso.
– CHARM se vio que la adherencia al tratamiento fue la variable
independiente que de forma más significativa predecía una
evolución favorable de los pacientes con IC.
• El cumplimiento tto está relacionado con la depresión,
cuadro frecuente en estos pacientes.
– Tras analizar el tema: las variables más relacionadas con la
depresión eran:
• Severidad del grado funcional
• Peor calidad de vida
• Dependencia para las actividades de la vida diaria
• Insatisfacción con su médico de Atención Primaria
16.
17. 4. IC AGUDA
• Ningún grupo ha demostrado mejoría
inequívoca en el pronóstico.
• Tto dirigido a la causa descompensatoria.
• Diuréticos Disnea por EAP o retención
hídrica.
– No desmostrada su utilidad.
18.
19. • Vasodilatadores a Dosis BAJAS Cardiopatía
isquémica
– Nitroglicerina (vd venoso y arterial pero a dosis bajas
más vd venoso que arterial)
– Nitroprusiato (vd venoso y arterial)
– RAM: hipotensión arterial
• IAM: contraindicaciones
– Estudio COMMIT 24h tras IAM metoprolol(beta-
bloq)/ev vs placebo.
• Metoprolol/ev SHOCK CARDIOGÉNICO
Riesgo de Reinfarto y de Fibrilación Ventricular
– Estudio CONSENSUS II: Tb contraindicado IECAs/ev
en la fase aguda IAM. Puesto que no demostró
beneficio, hecho que sí produjo el enalapril vo.
20. • Inotrópico + SÓLO para hipotensión arterial e
hipoperfusión periférica grave.
– Uso en pacientes seleccionados y poco periodo de tiempo.
– Todos menos levosimendán aumentan el consumo de oxígeno y
las arritmias y sus efectos deletéreos, sobre todo en ancianos,
superan a los beneficios que ofrecen.
– LEVOSIMENDÁN (efecto inotrópico+vasodilatador) Mejoría
sintomática + Reingresos + Mejora la mortalidad respecto a la
Dobutamina.
• FUTURO:
– NESIRITIDA
– ANTAGONISTAS DE LAS ENDOTELINA
– ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
• Han demostrado mejorar los síntomas y signos de la IC, pero sin
efectos relevantes en la mortalidad.
21. 5. IC CRÓNICA
• = Recomendaciones para ancianos tanto
para medidas higiénico dietéticas como
para fármacos.
– Salvedad:
• Ancianos respuesta a diuréticos, IECAs,
Inotrópicos.
• Dosis fármacos con excreción renal activa, según
Aclaramiento creatinina
24. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
25. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
26. IECAs
• Vadilatadores con Postcarga + Remodelado del VI
con mejoría de la FE a largo plazo + efectos sobre el
endotelio + inh fenómenos de fibrosis miocárdica
Progresión de la IC.
• IECAs: 1ª elección en la IC
• Indicados en todos los pacientes con IC y disfx sistólica
del VI <40-45% incluso en fases asintomáticas.
• Fx sistólica conservada, se consideran idóneos pero no
se ha demostrado su evidencia científica.
• Contraindicaciones: Angioedema, Embarazo, Estenosis
bilateral de la a. renal.
29. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-
BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
30. BETA-BLOQUEANTES
• INDICACIONES:
– IC crónica y estable II-IV NYHA.
– Disfx sistólica postinfarto con o sin IC beta-bloq +
IECA
– En IC con fx sistólica conservada no están
firmemente establecidos (paciente mejoría
sintomática al t diastólico)
• CONTRAINDICACIONES:
– Bloqeo A-V avanzado sin marapasos
– Shock cariogénico con bajo Gc
– Hipoglucemias frecuentes en diabetes
– Hiperreactividad bronquial severa asociada a asma
32. BETA-BLOQUEANTES
• Han demostrado del riesgo de mortalidad.
• Estudio SENIORS:
– Nebivolol (pred beta-1)
– 14% mortalidad global y rehospitalización
– Más eficaz en: mujeres, mejor fx sistólica, <75a
• Estudio CIBIS 3:
– Bisoprolol
– = Tasa de mortalidad y rehospitalización tanto si se
da 1º beta-bloqueante y luego IECA, que si se dan de
forma inversa
– En el grupo con beta-bloq muerte súbita (p=0.049)
34. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
35. INH DE LOS R DE LA
ALDOSTERONA
• ESPIRONOLACTONA Y EPLERRENONA
– Dosis altas diuréticos
– Dosis bajas antifibróticos
• RAM: Ginecomastia dolorosa (9%), HiperK+
• Estudio RALES: 12,5-25mg espironolactona + IECAs +
Diuréticos supervivencia en NYHA III-IV.
• Eplerrenona:
– 15% mortalidad en IAM reciente con disfx sistólica + IC o en
diabéticos.
– 25-50mg beneficios en pacientes tratados con AAS, beta-bloq e
IECAs o ARA-II.
37. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-
ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
38. ARA-II
• reabsorción Na+ en túbulo, fibrosis y fenómenos de
remodelado del VI.
• Estudio CHARM: (candesartán)
– Los ARA-II son eficaces para disminuir la mortalidad por IC en
pacientes con disfx V sistólica (FEVI<40%) que presentan intolerancia
a IECAS.
– La adición de Candesartán al tratamiento con IECAs en FEVI<40%
riesgo de muerte y hospitalizaciones.
• Estudio VALIANT: (valsartán)
– Es el ARA-II de elección en los pacientes con IAM y disfx sistólica.
– No combinación con IECAS pq = efecto de de la mortalidad, pero sí
de RAM.
• Si no se alcanza la dosis óptima de ARA-II no se alcanza la eficacia
de los IECA (Estudios ELITE 2 Y OPTIMAAL)
41. • FÁRMACOS QUE MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
– IECAs
– BETA-BLOQUEANTES
– INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
– ARA-II
• FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
– DIURÉTICOS
– DIGOXINA
• FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
SELECCIONADOS:
– HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
– ANTIARRITMICOS
– ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC
• NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
– PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
– LEVOSIMENDÁN
– ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
– INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
– ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA
• OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
– DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
– TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
44. BIBLIOGRAFÍA
• I/T del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31,
Nº 3/2007
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el
anciano
• Mª Isabel Antorrena Miranda. Sección de Cardiología.
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante.
• Pedro Conthe. Jefe de Sección de Medicina Interna.
Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
• Grupo de Trabajo IC de la Sociedad Española de Medicina
Interna.
GONZALO PALOMAR PERIS (Residente MFyC)