(2019-01-15) INSUFICIENCIA CARDIACA.PPT
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La insuficiencia cardiaca constituye una entidad de creciente incidiencia y prevalencia debido al aumento de la esperanza de vida al mejorar las condiciones de vida y los tratamientos existentes. Por ello, es importante actualizar los conocimientos basándonos tanto en la evidencia científica como en la práctica clínica. En una primera parte se expondrá la definición de insuficiencia cardiaca y los diferentes factores de riesgo .En una segunda parte se planteará una serie de casos clínicos con el objetivo de clarificar actuaciones médicas.
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- 1. Insuficiencia cardiaca Jaime Díaz Salazar Chicón R1 Medicina Familiar y comunitaria. Centro Salud Fuentes Norte
- 2. ¿ Qué es la insuficiencia cardiaca? • Sindrome clinico : signos y sintomas – Todos muy sensibles, pero poco específicos – Más especificos: disnea paroxistica nocturna,estertores, ingurgitacion yugular, tercer ruido • Consecuentes a una alteracion cardiaca – Primer episodio : ecocardio ( etiologia y calculo de FEVI) – Cardioresonancia magnetica goald standard
- 5. Factores pronósticos con implicación terapéutica
- 10. La insuficiencia cardiaca produce estasis venoso.....
- 11. Posible causas elevacion Dimero D • Coagulopatia de consumo • Sepsis • Embarazo • Infarto agudo de miocardio • Trombosis arterial • Insuficiencia cardiaca congestiva • Hepatopatias
- 13. La insuficiencia cardiaca produce un estado inflamatorio
- 15. Mujer acude a Urgencias por disnea de medianos esfuerzos • Antecedentes personales: HTA Hipercolesterolemia . Hernia de Hiato • Tratamiento : Candesartan, Hidroclorotiazida, Lansoprazol • Exploración general: PA 124/74 mmHg. Fc 94 lpm. Tª 36,2ºC. SO2 98%. Buen estado general. Eupneica en reposo. No IY. ACP: normal. Abdomen: normal. EEII: no edemas, varices en ambas piernas sin signos aparentes de TVP.
- 16. • Pruebas complementarias: • ECG • Rx de Tórax • Analitica sanguinea.
- 19. • Analitica sanguinea : • Creatinina, Urea, Glucosa e Iones normales • Troponina T 16,6 • CK 86 / CK-MB 4,7 • ProBNP 2.704 • Hemograma normal, Leucocitos 10.000 con fórmula normal / INR 1,06 • Dimero D 973.
- 20. • Impresión diagnostica: Insuficiencia cardiaca incipiente. Se deja en sala de observacion por Onda T negativa • Tratamiento Furosemida: 2 ampollas de 20 mg : se monitoriza diuresis comprobandose efecto. Mejoria clinica de la paciente. Quiere marcharse
- 21. Pero……. Al levantarse para ir al baño se acelera su respiración: taquipnea sin uso de musculatura accesoria, sin dolor torácico. Vuelve a la camilla y cede su disnea, SO2 97%. La paciente se mantiene asintomática. ECG sin cambios. Al cabo de 5 horas se realiza nueva determinación de enzimas cardiacos -> normales. La paciente se encuentra bien, pregunta cuándo se va a ir a casa, ha invitado a su nieto a cenar. Se decide solicitar TAC por mala evolucion del paciente
- 23. La importancia de la clinica
- 24. Paciente acude a consulta AP • Varon 72 años de edad • AP: Fumador 10 paquetes/ año, HTA 15 años de evolución • Refiere que desde hace tres semanas presenta astenia importante, fatiga al moverse y que tose al acostarse. • Exploracion fisica: IMC 31 ,.TA 160/90. Frecuencia cardiaca 110 latidos/minuto, soplo sistolico aortico. Reflujo hepatoyugular positivo. Estertores en bases pulmonares. Minimos edemas perifericos
- 25. Con los datos clinicos mencionados, ¿cuál podría ser nuestra hipótesis diagnóstica? 1.Agudización de broncopatía crónica 2.Insuficiencia cardíaca 3.Asma bronquial 4.Enfermedad tromboembólica 5.Infección aguda respiratoria
- 26. ¿Qué pruebas complementarias estaría indicado solicitar? 1.Radiografía de tórax, analítica de sangre 2.Radiografía de tórax, analítica de sangre, ecocardiograma 3.Radiografía de tórax, analítica de sangre, electrocardiograma y ecocardiograma 4.Radiografía de tórax, analítica de sangre, electrocardiograma
- 27. Se realiza una radiografía de tórax que objetiva edema intesticial y cardiomegalia. En el ecocardiograma se detecta hipertrofia ventricular izquierda y una fracción de eyección de 35% (moderadamente deprimida). En el EKG presenta ritmo sinusal y datos compatibles con hipertrofia de ventrículo izquierdo En la analítica de sangre se detecta una leve anemia normocítica-normocrómica. Con los datos clínicos y de pruebas complementarias se diagnostica al paciente de Insuficiencia cardíaca secundaria a afectación orgánica por la hipertensión arterial.
- 28. En relación a la hipertensión arterial en un paciente con insuficiencia cardíaca, ¿cuáles serían las cifras tensionales adecuadas en nuestro paciente? 1.140/95 mmHg 2.145/90 mmHg 3.130/80 mmHg 4.135/95 mmHg
- 29. ¿Qué tratamiento farmacológico al diagnóstico crees que sería el adecuado en nuestro paciente? 1. Espironolactona e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) 2. Hidroclorotiazida y antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II) 3. Furosemida, IECA y beta-bloqueantes 4. Furosemida e IECA
- 30. ¿Cuál seria una contraindicación para el uso de IECAs en nuestro paciente? 1. Estenosis unilateral de la arteria renal 2.Potasio sérico de 5.2 mmol/L 3.Creatinina sérica de 2.4 mg/dl 4.Tensión arterial sistólica de 110 mmHg
- 31. • Se inicia tratamiento con furosemida a dosis de 40 mg/dia y con enalapril a dosis de 5 mg/12 horas con buena respuesta, el paciente un mes más tarde acude a nuestra consulta y refiere que no tiene disnea con las actividades de la vida diaria y que clínicamente se fatiga al subir escaleras o cuestas. A la exploración se objetiva una tensión arterial de 135/80, una frecuencia cardíaca de 80 latidos/minuto y no se objetivan estertores pulmonares ni edemas periféricos.
- 32. ¿ Cual seria la actitud terapeutica adecuada ? 1. Continuar con el mismo tratamiento 2. Añadir un ARA 2 3. Iniciar tratamiento con betabloquenate 4. Añadir espironolactona
- 33. ¿Qué beta-bloqueante no estaría indicado en un paciente con insuficiencia cardíaca? 1.Carvedilol 2.Metoprolol 3.Nevivolol 4.Bisoprolol 5.Atenolol
- 34. ¿Qué dosis inicial de carvedilol sería la adecuada? 1 25 mg cada 12 horas 2 6.25 mg cada 12 horas 3 12.5 mg cada 12 horas 4 6.125 mg cada 12 horas
- 35. Quince días más tarde nuestro paciente refiere aumento de disnea, ¿qué actitud sería la adecuada? 1. Suprimir los beta-bloqueantes 2.Aumentar dosis de diuréticos 3. Suspender el IECA 4. Añadir un ARA II
- 36. Este mismo paciente durante el proceso acude por ataque agudo de gota……
- 38. Pauta corta de corticoide • 3 días : Dacortin 30 • 3 dias: Dacortin 30 + Alopurinol • Resto: Alopurinol
- 39. MUCHAS GRACIAS
Notas del editor
- El ecocardiograma tiene indicacion ante un primer episodio de IC para filiar la posible causa ( miocardiopatias congenitas, valvulopatias... ) como para establecer el pronóstico en vase a la funcion de eyeccion. No hay tiempo marcado para la repeticion de ECOCARDIO, se indica por la mala evolucion o por la no resolución pese a tratamiento médico correcto. Tenemos que tener en cuenta que la fraccion de eyeccion se calcula en base a parametros indirectos y que es muy operador dependiente. Además ecografias no regladas ( realizadas con vscan a pie de cama ) tienen poco valor. La fraccion de eyeccion no es fiable si se calcula con el paciente en fibrilacion auricular.
- VERDADERO VALOR PROBADO DEL PROBNP : VALOR PREDICTIVO NEGATIVO PARA DISNEA DE ORIGEN CARDIACO EN CONTEXTO CLINICO DE INCERTIDUMBRE. EN NINGUN CASO VALOR PREDICTIVO POSITIVO EN ESTUDIO, AÚN RECOMENDADO/NO VALIDADO : FACTOR PRONOSTICO : NO SE HAN ACOTADO PUNTOS DE CORTE TRATAMIENTO GUIADO POR PROBNP : MUCHA VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL
- Tanto la intensidad de los sintomas y signos como la alteracion cardiaca van a tener implicaciones pronosticos. Clasificacion funcional de la NYHA. El poder predictivo de la clase funcional para la mortalidad es bajo pero es que para las hospitalizaciones es aún menor. Lo unico en lo que parece haber consenso es que el estadio 4 es un estadio terminal con un 50% de riesgo de mortalidad a un año Y QUE IMPLICA INGRESO.
- En la nueva guia de practica clinica 2016 aparece clasificacion de fraccion de eyeccion moderada. CONSERVADA: EL FALLO ES DIASTÓLICO. MUJERES , HIPERTENSAS, AUMENTA CON LA EDAD. LA ENFERMEDAD DE LOS ANCIANOS, UNA EPIDEMIA DEPRIMIDA : EL FALLO ES SISTÓLICO. VARONES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA EL TRATAMIENTO AGUDO EN URGENCIAS VA A SER IGUAL EN LOS DOS, CON DIURETICOS Y VASODILATADORES. SIENDO LA URGENCIA EL EDEMA AGUDO DE PULMON QUE REQUIERE SIEMPRE INGRESO.
- MUJER , HIPERTENSA DE LARGA EVOLUCION MAL CONTROLADA. SIN COMPROMISO DE FRACCION DE EYECCION. CUIDADO CON DIURETICOS Y VASODILATADORES FUERA DE LA FASE AGUDA, PUES SE PUEDE COMPROMETER GASTO CARDIACO POR DISMINUCION DE LA PRECARGA
- CONTRAINDICADOS VERAPAMILO Y DILTIAZEM POR EFECTO CRONOTROPICO NEGATIVO. LA BASE DEL TRATAMIENTO SON BETABLOQUEANTES + IECAS. BETABLOQUEANTES EN FASE ESTABLE Y TITULANDO.
- ARM : ANTAGONISTA RECEPTOR DE LOS MINERALOCORTICOIDES: EPLERENONA
- UNA FA QUE PRODUCE IC ES INDICACION TANTO DE MEDIDAS AGRESIVAS COMO PARA EL EMPLEO DE DIGOXINA
- EL VALOR ES EL MISMO, VALOR PREDICTIVO NEGATIVO. EL UNICO MATIZ ES QUE SUBE EL PUNTO DE CORTE.
- Onda T invertida
- TEP CRÓNICO BILATERAL CON DISFUNCION VENTRICULAR.
- La clinica y el contexto del paciente deben guiar la interpretacion de los resultados analiticos. Incluso con un probnp elevado y la mejoria clinica al tratamiento con diuréticos una disnea brusca con intolerancia al esfuerzo ( la de insuficia cursa con intolerancia al decubito o asma cardial) , sin crepitantes en la auscultacion pulmonar, sin edema de extremidades y con rx normal no sería compatible con IC. Un Tep crónico , que se inicia lentamente puede provocar hipertension pulmonar que debuta con intolerancia al ejercicio de evolucion insidiosa y a la larga puede provocar dilatacion de ventriculo derecho, evolucionando a insuficiencia cardiaca y edema de pulmon, elevando probnp y mejorando con diuréticos.
- 3. ECOCARDIOGRAMA POR SER EL PRIMER EPISODIO
- Aunque el punto de corte de control adecuado de la tensión arterial, en un paciente con hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca, no están plenamente establecido las Sociedades europeas de hipertensión arterial y de cardiología recomiendan mantener la tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg y menor de 130/80 mmHg en pacientes diabéticos o de alto riesgo. Considera a este de alto riesgo por fumador. OJO : La hipertension se maneja con los mismos valores. La hipotension no tiene cifras a tratar, se trata la clinica. Ya hemos dicho que betabloqueantes, iecas y eplerenona prolongan la supervivencia y disminuyen numero de ingresos. Luego si un paciente viene por cansancio, debilidad o mareos buscar causas alternativas en lugar de bajar directamente la dosis. Si hubiese que bajar alguno, se bajarian los diureticos porque en principio no han demostrado prolongar la supervivencia. Y digo en principio porque no hay estudios por la antigüedad aunque la practica clinica diga que si
- 4. FUROSEMIDA Y ECAS Con posterioridad, una vez que el paciente alcance estabilidad clínica, se puede iniciar el tratamiento con beta-bloqueantes. SE ENTIENDE COMO ESTABILIDAD CLINICA UN MES SIN CAMBIO EN LA INTENSIDAD Y CARACTERISTICAS DE LOS SINTOMAS.
- Muy tramposa contraindicados con potasio a partir de 5 y con creatininas a partir de 2,5
- Una vez estabilizado un paciente con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica debe iniciar tratamiento con beta-bloqueantes siempre y cuando no exista contraindicación para su uso. EL EPOC NO ES CONTRAINDICACION PARA USO.
- Los beta-bloqueantes que han demostrado mejorar la morbi-mortalidad de los paciente con insuficiencia cardíaca sistólica son: metoprolol, carvedilol, nevivolol y bisoprolol
- DOSIS MINIMAS EN IDOCTUS. MULTIPLICAR POR 2 CADA DOS SEMANAS HASTA EL MAXIMO TOLERADO. ES LA DOSIS MINIMA DEL IDOCTUS
- EPISODIOS DE DESCOMPENSACION SE TRATAN CON DIURETICOS. MALA TOLERANCIA POR HIPOTENSION SE RETIRAN LOS DIURETICOS
- Muy frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca al estar constantemente subiendo y bajando diureticos.
- LOS AINES SON LA PRINCIPAL CAUSA DE DESCOMPENSACION DE LAINSUFICIENCIA CARDIACA DILTIAZEM Y VERAPAMILOPOR IONOTROPOS NEGATIVOS SI HAY COMPROMISO SISTOLICO. EN PRINCIPIO EN FEVI CONSERVADA AL SER EL FALLO DIASTOLICO PODRIAN SER HASTA BENEFICIOSOS POR AUMENTO DE PRECARGA AL AUMENTAR TIEMPO DE LLENADO TAMPOCO SERIA IDEAL FARMACOS CON MUCHO COMPONENTE SALINO COMO LA CLOXACILINA O SALES DE LITIO PUES AUMENTAN RIESGO DE EDEMAS
- NO COLCHICINA, EL PACIENTE TIENE 72 AÑOS Y PRODUCE MUCHAS DIARREAS QUE PODRIAN VOLVER A METERLO EN INSUFICIENCIA CARDIACA