Este documento describe un plan para asegurar la continuidad de los cuidados de enfermería para pacientes dados de alta los fines de semana o días festivos. El plan se enfoca en identificar las necesidades de los pacientes y enseñar a sus familiares cómo cuidarlos en casa, además de proporcionar información a los profesionales que los atenderán. La valoración de los pacientes que requieren este plan se realiza desde el ingreso hospitalario.

1. PLANIFICACIÓN DE
CUIDADOS AL ALTA:
SALUD RESPONDE
2.O. ACTUALIZACIÓN
Merche Limonchi / José M. Puertas
Urgencias / Hospitalización Medico Quirúrgica
HAR Guadix. EPHPO

2. INTRODUCCIÓN:
- Necesidad de asegurar una correcta continuidad de los
cuidados de enfermería que sean necesarios una vez que sean
dados de alta de nuestro servicio.
- Este proceso adquiere especial importancia cuando el paciente
es dado de alta del servicio en la víspera del fin de semana o día
festivo, encontrándose ante la imposibilidad de acudir a un
servicio sanitario que cubra sus necesidades de forma coordinada
alta.
JUSTIFICACIÓN:
- La discontinuidad de cuidados aparece en el momento en que
un centro asistencial, servicio o unidad, desestima o subordina a
otras prioridades la información relativa a los pacientes y/o
cuidadores.

3. OBJETIVOS:
- Asegurar la continuidad de cuidados de enfermería durante el
fin de semana en el domicilio del paciente.
-Identificar las necesidades concretas del paciente para
mantenerlas cubiertas en el domicilio tras el alta hospitalaria.
- Enseñar al paciente y/o familia cómo controlar la situación en
casa.
-Proporcionar seguridad física y psíquica al paciente y familia.
-Proporcionar información a los profesionales que atenderán al
paciente en su domicilio o Centro de Salud.

4. PROCEDIMIENTO:
¿Cuándo?
Siempre que el alta hospitalaria se produzca en día festivo o
víspera para asegurar la continuidad de cuidados.
¿Quién? Población diana:
A1: Persona mayor de 65 años que vive sola o con otra persona mayor de 65
años que vivan solas y presente dos o más enfermedades crónicas y al menos
uno de los siguientes criterios:
-Tomar 5 o más fármacos y/o Durante el plan de prevención de
temperaturas extremas serán incluidas aquellas personas que tomen al menos
un fármaco de los grupos de medicación de riesgo tales como: diuréticos,
hipotensores, antidepresivos, neurolépticos, y antiparkinsonianos.
-Limitación funcional en situación de estabilidad clínica (falta de autonomía
para las actividades de la vida diaria (I.Barthel >60).
-Limitación/deterioro cognitivo (E. Pfeiffer >= 5).

5. A2: Persona MENOR de 65 años y:
*Presenta dos o más enfermedades crónicas y
*Toma 5 o más fármacos y
*Limitación funcional en situación (falta de autonomía para las
actividades de la vida diaria (I.Barthel >60).
*Limitación/deterioro cognitivo (E. Pfeiffer >= 5).
A3: Persona que presente al menos uno de los siguientes criterios:
-Procesos en situación Terminal con necesidad de cuidados
paliativos en el domicilio.
-Proceso oncológico (incluido niños) bajo tratamiento con
quimioterapia y que sea dado de alta (en otro centro hospitalario)
el día en que finalice su ciclo de tratamiento.

6. VALORACIÓN:
-Debe realizarse por la enfermera desde el momento del
ingreso para identificar los pacientes susceptibles de
cuidados al alta.
-Es fundamental del nº de tfno. del lugar donde el paciente
va a pasar la convalecencia inmediata tras alta.
-La enfermera dispondrá de una hoja de cumplimentación
estandarizada
IMPORTANTE:
-CLAVE: jjlinare /// jjlinare02
-El programa no deja guardar datos mientras queden
campos sin rellenar en la valoración.
-Los datos se guardan durante un periodo corto, por lo que
deben ser rellenados cuando el paciente se vaya a ir de alta.

11. Para que no se nos olvide…
… lo valoramos en el ingreso

12. Y para los despistados… una chuleta