Este documento describe el manejo de pacientes crónicos complejos en el sistema de salud. Explica que estos pacientes tienen múltiples enfermedades progresivas que requieren evaluaciones y tratamientos continuos utilizando diversos servicios de salud y sociales. Detalla los protocolos para la identificación, evaluación integral, elaboración de planes de intervención y seguimiento de estos pacientes con el objetivo de detectar descompensaciones y mejorar sus resultados.

1. paciente crónico
compejo
UNIDAD DOCENTE SECTOR 2
ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Mª PILAR UTRILLAS IBARZO

2. definición

3. Requiere revalorizaciones continuas así
como el uso de diversos niveles
asistenciales, servicios sanitarios y
sociales
¿qUÉ ES?
Mayor complejidad en su manejo por
necesidades cambiantes
Enfermedades más comunes: HTA, DM,
enf de corazón o de riñón.

4. pirámide de kaiser
permanente

5. paciente crónico
avanzado
Presencia de enfermedades progresivas,
evolutivas e irreversibles con pronóstico
de vida limitado
Reconocimiento por parte del EAP de una
afectación clínica de mayor gravedad
Escala NECPAL +
Ser dx correctamente y no requerir
nuevas exploraciones sofisticadas ni
tratamiento agresivos de sus
enfermedades de base o ante nuevas
complicaciones

6. tratamiento
a seguir

7. INFOGRAFÍAS PARA EL CUIDADO DE PACIENTES CRÓNICOS
COMPLEJOS
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/os
k_osaesk_kronik_paciente/es_def/adjuntos/Osakidetza.Kronik
On.Habitos-de-vida-saludable.pdf

8. identificación e
inclusión en el
programa

9. Automática poblacional
Clínica
La identificación se realizará desde cualquier
dispositivo sanitario.
La inclusión se realizará a través del EAP, de
dos formas:
identificación

10. La inclusión al programa se determina por la
obtención de un agrupador mayor o igual al
percentil 99 con la GMA.
Estos pacientes aparecerán de color naranja en el
OMI.
Tras ser valorado por el EAP, si se decide su
inclusión; se creará el epidosodio en OMI de
“Paciente Crónico Complejo” aparecerá en color
rojo automáticamente
identificación automática
“Grupos de Morbilidad Ajustada”

11. identificación clínica
Si la GMA otorga un percentil
entre 97-99, aparecería en
verde, indicando posibilidad
de ser incluido, en el caso de
que cumpla 3 criterios de los
siguientes..

12. 3 o más
ingresos
hospitalarios
en los últimos
12 meses
Toma más de 5
principios
acivos
¿Vive solo?
¿no tiene a nadie a
quien acudir si
necesita ayuda?
Respuesta positiva a las
2 primeras preguntas
del cuestionario
BArber:
Barthel
menor o
igual a 60

13. Una vez decidido su
inclusión, se creará el
episodio de PCC y
automáticamente
surgirá el “Protocolo
de inclusión”, que solo
puede rellenarse por
Medicina.
PROTOCOLO DE
INCLUSIÓN

14. En la segunda pestaña del
protocolo, se muestran los criterios
de Ollero, para clasificar al paciente
como pluripatológico, escala que se
debe emplear cuando valoremos su
inclusión fuera del criterio de
estratificación poblacional. U
paciente en dos categorías o más
se aconseja su inclusión.
PROTOCOLO DE
INCLUSIÓN

16. acogida

17. En el momento de inclusión en el
programa, la enfermera
programará en
consulta/domicilio la entrevista
de acogida en el programa,
comunicará al paciente/cuidador
principal la existencia de este
proceso, así como sus
características.
Se recogerá información sobre el
domicilio, teléfono de contacto,
cuidador principal, persona de
referencia y apoyos disponibles.

19. Al responder “sí” a la pregunta de
inclusión en el servicio del anterior
protocolo, surge este otro, visible
para medicina y enfermería, el cual
permanece sin caducar.
Tiene como objetivo identificar al
cuidador y enfermera de referencia,
así como clasificar al paciente
según las escalas de valoración.
PROTOCOLO DE
acogida y
reclasificación

20. En la tercera pestaña de dicho
protocolo se pueden obtener los
documentos informativos que
contienen signos y síntomas de
alarma para cada una de las
principales enferedades.
PROTOCOLO DE
acogida y
reclasificación

21. valoración integral
del paciente

22. trabajo social
farmacia
de ap
medicina
enfermería

23. La evaluación se actualizará cada 6 meses o
si han cambio importante del estado clínico.
Aspectos a valorar:
afectivos
cognitivos
funcionales
clínicos sociofamiliares

24. valoración clinica
Entrevista clínica; inmovilidad, caídas,
malnutrición, deterioro cognitivo,
depresión, disminución auditiva y agudeza
visual, estreñimiento, incontinencia ,etc.
Fármacos
Exploración física
Alimentación; Mini nutricional assesment
Elaboración del lista de problemas

26. valoración clinica
Índice de comorbilidad de charlson:
Relaciona la mortalidad a largo plazo
con la comorbilidad del paciente
0-1 pto: ausencia
2pto: comorbilidad baja
3 o más ptos: comorbilidad alta
https://www.samiuc.es/indice-de-
comorbilidad-de-charlson-cci/

27. valoración funcional
ABVD: Barthel, katz, escala de
incapacidad física de Cruz Roja...
AIVD: Lawton y Brody
AAVD: NO hay escalas
específicas. Están relacionadas
co la vida social, trabajo, ingresos
económicos, ocio, viajes, etc.

29. Escala de Lawton y brody
Otorga mucha importancia a
tareas domésticas, alunas de
ellas asociadas culturalmente al
rol femenino en la edad en la que
se están aplicando actualmente.
Este sesgo como consecuencia
da una menor puntuación para
los hombres. Así pues se
considera hombre independiente
si tiene 5 ptos y mujer
independiete si tiene 8 ptos.

30. valoración cognitiva
Test de Pfeiffer: no detecta
deretioros cognitivos leves,
ni cambios pequeños en la
evolución, por los que solo se
puede emplear como
cribado

32. valoración cognitiva
Minimental state de Folstein / Mini
-examen cognoscitivo de Lobo
(versión en español): Muchos falsos
positivos en ancianos con bajo nivel
cultural, analfabetos, trastorno
sensoriales y/o afásicos. Sirve como
cribado para el deterior cognitivo
moderado.

34. valoración cognitiva
Test del Reloj: Valora
capacidad cognitiva y
funcional. Sirve de cribado.

36. valoración cognitiva
Set-test: De gran utilidad
para pacientes analfabetos o
con déficit sensorial.

38. Estado anímico
Labilidad emocional
Anergia/hipoergia
Trastorno del apetito
Trastorno del sueño
Signos de ansiedad
ideación de muerte
Ideación o tentativas autolíticas
Quejas somáticas
valoración afectiva

39. Escala específica en
depresión en el anciano.
La versión reducida
incluye 15 preguntas y
sirve como cribado de
depresión, asi como
control de la respuesta al
tratamiento.

40. Escala de ansiedad y
depresión de Goldberg:
Escala recogida en el
OMI. Actúa como
cribado de los trastornos
psicopatológicos más
frecuentes; ansiedad y
depresión

41. valoración sociofamiliar
Test de Barber
Escala sociofamiliar de Gijón
Test de Zarit de sobrecarga
del cuidador.

45. Tratamiento farmacológico
Número de ingresos y visitar
a urgencias en los últimos 12
meses
Voluntades anticipadas
otros aspectos

47. Se muestra solo a
enfermería y
dispone de dos
pestañas básicas.
No tiene
caducidad, pero
puede volverse a
ejecutar siempre
que se necesite.
PROTOCOLO DE
valoración
enfermería

49. Se muestra por
defecto a
enfermería y
dispone de 2
pestañas básicas.
Tiene caducidad
anual
PROTOCOLO DE
valoración
sociofamiliar

51. Se muestra por
defecto a
enfermería
(adherencia) y
medicina (cambio
de fámarcos)
PROTOCOLO DE
REV MEDICACIÓN

52. elaboración plan de
intervención

53. Tras la valoración inicial, se
elaborará un plan
personalizado, en colaboración
con el equipo EAP y la
familia/paciente. Este plan se
actualizará cada 3-6meses y
ante cambios del estado del
paciente.
Aspecto a incluir:

54. Signos y síntomas de alarma;
descompensación de la
enfermedad
Primeras actuaciones ante signos
de alarma
Seguimientos necesarios
Objetivos individualizados
Revisión medicación
hábitos de vida y alimentación
Métodos de autocontrol
enfermedad
Formación al cuidador
Aceptación del nivel de
intervención y de cuidados por el
paciente o su cuidador
Intervenciones sociales
recomendadas.

56. Se muestra una vez incluido
en el programa, tanto
medicina como enfermería.
Sistematiza el registro que
se debe realizar tras
cualquier revisión clínica
que suponga una
modificación del plan
terapéutico del paciente.
Caducidad de 3 meses.
PROTOCOLO DE
plan de
intervención

57. En la segunda pestaña se
realizarán anotaciones de las
principales constantes del
`paciente.
PROTOCOLO DE
plan de
intervención

58. seguimiento del plan de
intervención

59. OBJETIVO: detectar la descompensación
de la situación clínica o familiar.
PRINCIPAL RESPONSABLE: enfermería.
Se realizará a demanda ante cambios de
los signos y síntomas guías y/o
programada

60. Aparece por defecto a
enfermería cuando se valora
como inadecuada a la red de
apoyo familiar. Tiene
caducidad de 3 meses.
protocolo de
afrontamiento familiar
comprometido

61. Aparece por defecto cuando
se describe mala adherencia
en el test Morisky-Green-
Levine.
Caducidad de 3 meses.
protocolo de
gestión ineficaz de la
salud

62. Aparece cuando el test de
Norton da un valor entre 5 y 14
puntos. Solo se muestra a
enfermería.
protocolo de riesgo
deterioro integridad
cutánea

63. Aparece cuando se detecta
un problema de “conflicto/
preocupación/ temor/
malestar” durante la
valoración. Caducidad de 3
meses.
protocolo de
valoración del
disconfort y del
temor

65. Aparece por defecto a
enfermería. Caducidad de 3
meses.
protocolo de
conocimientos
deficientes

66. paciente crónico
compejo
UNIDAD DOCENTE SECTOR 2
ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Mª PILAR UTRILLAS IBARZO