3. 4/03/19
Varón de 58 años ingresado para cirugía programada de retirada/revisión de banda
gástrica y conversión a bypass gástrico por obesidad mórbida grado IV con comorbilidades.
ANTECEDENTES MÉDICOS
-Fumador de puros en pipa
-Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con
Metformina. Hipertrigliceridemia. No
hipertensión arterial.
-Obesidad (grado IV)
-Comorbilidad asociada:
-osteoartropatía por sobrecarga
(caderas, rodillas y tobillos)
-reflujo gastroesofágico (pirosis).
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Trauma: rodilla izquierda por accidente
(atropello) artrodesis de tobillo derecho con
injerto de piel
Colecistectomía laparoscópica hace 2-3 años
Hernia inguinal derecha
Colocación de banda gástrica hace aprox. 15
años.
Complicado con inclusión de la banda.
4. 4/03/19
ingreso
28/03/197/03/19
cirugía
EVOLUCIÓN
9/03/19
Re-intervenido por
complicación
15/03/19
Pasa a Planta
-Cirugía complicada con SHOCK SÉPTICO
INTRAABDOMINAL por dehiscencia de
anastomosis entero-entérica (09/03), con
aislamiento de Candida glabrata en líquido
ascítico, exudado cutáneo y HC.
-En tto ATB con meropenem, linezolid y
amfotericina B.
COMPLICACIONES EN PLANTA:
- IC descompensada
-Broncoespamo con hipoxemia arterial no
hipercápnica y Traqueobronquitis por v.
parainfluenza (valorado por NML, ajusta tto)
-FRACASO RENAL AGUDO en probable
relación con shock séptico +/- tto con
amfotericina (mejoría progresiva de FR).
5. ENFERMEDAD ACTUAL
Exploración Física
•Afebril (Tª 37.1 ºC). TA 127/55 mmHg. FC 81 lpm. SatO2 GN
96%. Glucemia 180. Diuresis correcta.
•Estado general conservado. Consciente y colaborador.
• Abdomen: globuloso, blando y depresible, no doloroso a la
palpación.
•Múltiples heridas de drenaje subcutáneo abdominales con
supuración purulento-biliosa.
•Presenta celulitis a nivel de flanco izquierdo, refiere mayor que
en días previos.
28/03/19 Avisan para valorar supuración de HQ.
Paciente en la cama, refiere dolor abdominal durante la tarde, en el
momento actual niega dolor. No ha realizado deposiciones.
**Hoy retirada de antibioterapia
9. PLAN (2/04):
PROGRAMA CONTROL DE ANTIBIÓTICO AZTREONAM + CEFTAZIDIMA/AVIBACTAM
EVOLUCIÓN
3/04
- Drenaje de colección abdominal
- ATB P. aeruginosa hemocultivo:
sensible a
- P/T
- Ceftazidima,
- Ceftazidima/avibactam,
- Ceftolozano/tazobactam
- Colistina
(CUBIERTO)
8/04
- Resultado drenaje de colección
abdominal (3/04):
- P. aeruginosa sensible a
- P/T
- Ceftazidima,
- Colistina
(CUBIERTO)
ALTA
HOSPITALARIA
26/04
- Drenaje percutáneo por colección en Retzius con controles posteriores con mejoría progresiva hasta su
retirada el 26/04/19.
- Las heridas y la celulitis evolucionan de manera correcta con exudado purulento en regresión hasta ser
prácticamente inexistente en el momento del alta
16/04
CESE ANTIBIOTERAPIA
11. 13/02 Mujer de 80 años ingresa en CGD para cirugía programada de
gastrectomía por neoplasia gástrica
ANTECEDENTES PERSONALES
- Alergia a Amoxicilina
- HTA
- Fibrilación auricular paroxística
anticoagulada con rivaroxabán
- Asma ocasional
- Gastritis crónica. (Madre falleció
de neo estómago).
- IQ apendicetomía a los 9 años.
EVOLUCIÓN en PLANTA
Presentó mal estado general con
signos de sepsis e insuficiencia
respiratoria aguda.
19/02 ingresa en REA
por shock séptico
secundario a
dehiscencia de sutura
esófago-pleural y
mediastinitis con
empiema bilateral
12. EVOLUCIÓN en REA
19/2
25/02
BAS
Aspergillus flavus
- Aspergilus niger
25-28/02
Liquido pleural
E.faecium y
Staphylococcus
epidermidis
4/03
BAS
Corynebacterium
stryatum
6-22/03
Líquido pleural
E. faecium +- SCN
22/03
Líquido pleural C.
parapsilosis
6/4/19
Líquido Pleural
Pseudomonas aeruginosa
MDR (sensible a Col,
ceft/taz, ceftaz/avi)
13/4/19
Líquido Pleural
Enterobacter cloacae
RESISTENTE A TODOS
LOS ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTERAPIA Aztreonam, Meropenem, Levofloxacino, Teicoplanina,
Linezolid, Caspofungina, Amikacina, Fluconazol, Tigeciclina,
Teicoplanina, Colistina, Ceftazidima, Imipenem
Colistina
14. PLAN (15/04):
Se contacta con microbiología AZTREONAM + CEFTAZIDIMA/AVIBACTAM
19/6
Empeoramiento global
con aumento de la
insuf respiratoria, insuf
renal y anasarca en
contexto de probable
EAP
17/04
Líquido pleural
E.faecium
29/05
Líquido pleural
Candida
parapsilopsis
NO SE HA VUELTO A AISLAR
E. Cloacae MBL
16. MBL (metalo-betalactamasas)
• Betalactamasas de clase B
• VIMs, NDMs, IMPs
• No son inhibidas por inhibidores de betalactamasas
( clavulánico, sulbactam, tazobactam)
Catalizan la hidrólisis
de todos los
betalactámicos
EXCEPTO los
monobactámicos
(Aztreonam)
17. **Generalmente los clones portadores de MBL
pueden contener también otros determinantes de
resistencia como BLEE, enzimas modificadores de
aminoglicósidos, mutaciones en la diana de
fluoroquinolonas o mutaciones de resistencia a
Colistina.
Colistina SENSIBLE
Ampicilina RESISTENTE
Ticarcilina RESISTENTE
Piperacilina RESISTENTE
Piperacilina/tazob RESISTENTE
Cefazolina RESISTENTE
Cefuroxima RESISTENTE
Cefotaxima RESISTENTE
Ceftazidima RESISTENTE
Cefepima RESISTENTE
Ertapenem RESISTENTE
Meropenem. RESISTENTE
Ceftolozano/Tazob RESISTENTE
Ceftazidim/Avib
Aztreonam RESISTENTE
Gentamicina RESISTENTE
Tobramicina RESISTENTE
Amikacina RESISTENTE
Ciprofloxacino RESISTENTE
Levofloxacino RESISTENTE
Cotrimoxazol RESISTENTE
Trimetoprim RESISTENTE
Pseudomonas aeruginosa MBL
Ampicilina RESISTENTE
Amoxicil/clav RESISTENTE
Ticarcilina RESISTENTE
Piperacilina RESISTENTE
Piperacilina/tazob RESISTENTE
Cefazolina RESISTENTE
Cefuroxima RESISTENTE
Cefoxitina RESISTENTE
Cefixima RESISTENTE
Cefotaxima RESISTENTE
Ceftazidima RESISTENTE
Cefepima RESISTENTE
Ertapenem RESISTENTE
Meropenem RESISTENTE
Ceftolozano/Tazobactam RESISTENTE
Ceftazidima/Avibactam RESISTENTE
Aztreonam RESISTENTE
Gentamicina RESISTENTE
Tobramicina RESISTENTE
Amikacina RESISTENTE
Ciprofloxacino RESISTENTE
Levofloxacino RESISTENTE
Cotrimoxazol RESISTENTE
Fosfomicina RESISTENTE
Colistina RESISTENTE
Trimetoprim RESISTENTE
E. cloacae MBL
SUSTRATOS MBL
NO SUSTRATOS MBL
18. TTO ELECCIÓN FRENTE A MBL
El Aztreonam debido a su estructura no
es acomodado en el centro activo de las
MBL y no puede ser hidrolizado por las
mismas.
AZTREONAM +- COLISTINA
MECANISMOS DE RESISTENCIA A AZTREONAM
Pseudomonas
aeruginosa
Enterobacterias
Bombas de
expulsión
++ -
AmpC + +
BLEE +- ++
COLISTINA
X Resistencia a colistina
X Insuficiencia renal
19. MECANISMOS DE RESISTENCIA A AZTREONAM
SUSCEPTIBLES DE SER REVERTIDOS
BLEE
Clase A: serin-betalactamasas
Comprometen la sensibilidad a Cefalosporinas de 1ª,
2ª, 3ª y 4ª generación y MONOBACTAMS
Inhibición por inhibidores clasicos
(clavulánico/tazobactam)
AmpC
Clase A: serin-betalactamasas
Si hiperexpresión se ve comprometida la sensibilidad
a cefalosporinas 1ª, 2ª, 3ª (y 4ª), MONOBACTAMS
NO INHIBIBLES POR INHIBIDORES CLÁSICOS:
clavulánico/tazobactam/sulbactam.
20. Avibactam
Inhibidor sintético de betalactamasas, no betalactámico
• Escasa actividad antibacteriana intrínseca
• Unión covalente mediante acilación reversible
• Vida media del complejo más elevada
• Recuperación forma activa (a diferencia de los inhibidores clásicos)
21. Ceftazidima/Avibactam
BLEE
AmpC
inducible
AmpC
desrepr.
Clase A
(KPC)
Clase B
(MBL)
Ceftazidima - + - - -
Inhibidores
clásicos
+ - - +/- -
Avibactam + + + + -
• Enterobacteriaceae y P. aeruginosa
• + AVIBACTAM: Restablecimiento de actividad de la CAZ,
mermada de debido a la acción de betalactamasas
Activa frente a BLEE
Activa frente a AmpC
Activa frente a KPC
CEFTAZIDIMA
Cefalosporina de 3ª
generación (años 80)
Amplio espectro de
actividad, BGN aerobios
Baja capacidad de inducir de
AmpC
Enterobacterias productoras
de betalactamasas
inducibles
Antipseudomónico
X No estable frente a BLEE
X No estable frente a
carbapenemasas
X Hidrolizable por AmpC
22. Cefztazidima-avibactam
• La adición de Avibactam a la Ceftazidima aumenta el espectro bactericida encontrando su indicación principal frente a
infecciones producidas por enterobacterias productoras carbapenemasas de clase A (KPC, GES) y clase D (OXA-48).
• Además esta combinación representa una alternativa de utilidad a los carbapenems para el
tratamiento de enterobacterias productoras de BLEE y/o AmpC.
Poca incidencia en nuestro medio
Utilidad en el tratamiento
conjunto con Aztreonam frente a
cepas MBL + BLEE o + AmpC
gracias a la capacidad del
Avibactam de recuperar la
actividad del Aztreonam
23. AZTREONAM-AVIBACTAM
• AZT es un tratamiento a considerar frente a
carbapenemasas de clase B (MBL)
• Frecuentemente existen mecanismos de
resistencia a penicilinas/cefalosporinas que
comprometen su utilización en este
escenario
• Avibactam restaura la sensibilidad a AZT ante
una MBL inhibiendo los mecanismos de
resistencia a AZT:
• AmpC en P. aeruginosa
• BLEE/AmpC en enterobacterias (ej E.
cloacae HUSE)
25. Aztreonam-avibactam
Hospital Universitario de Bellvitge
Estudio retrospectivo 10 casos
tratados con Aztreonam-avibactam
50% inmunodeprimidos
K. Pneumoniae R a
betalactámicos, incluyendo
Aztreonam, ceftazidima-
avibactam, carbapenems
aminoglicósidos,
fluoroquinolonas y cotrimoxazol
Éxito clínico en 6 pacientes de 10 (60%)
2 recurrencias en los siguientes 90 días, en pacientes con
anomalías estructurales en el lugar de infección
x 4 fracasos clínicos
x 3 muertes, 1 recurrencia
28. DATOS HUSE- ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE
CARBAPENEMASAS (2018)
178 aislados de EPC
61 procedentes de muestras clínicas (34%)
117 procedentes de muestras de estudios
de colonización (66%).
79 pacientes
46 únicamente estaban colonizados y no
desarrollaron infección.
El 63% de los pacientes (50/79) en los que se
detectaron EPC estuvieron ingresados en UCI
durante su estancia en el HUSE.
Análisis de las Enterobacterias productoras de carbapenemasas
detectadas en el Hospital Universitario Son Espases durante 2018
29. DATOS HUSE- Pseudomonas aeruginosa MDR (2018)
20% P. aeruginosa MDR fuera de UCI
29.7% P. aeruginosa MDR en UCI
Pocos casos anuales (3-10) de cepas de
P. aeruginosa productoras de carbapenemasas
(MBL). VIM-2
Informe de resistencia antibiótica de los microorganismos más comunes en el
Hospital Son Espases. Análisis de tendencias. Año 2018
30. CONCLUSIONES
• En Enterobacterias MBL la resistencia a Aztreonam es debida a BLEE y/o
AmpC y el uso de Aztreonam + Ceftazidima/Avibactam es una opción
razonable de tratamiento
• En P. aeruginosa MBL es necesario un paso adicional para determinar el
mecanismo de resistencia a Aztreonam. Si este es Ampc (o BLEE) el uso de
Aztreonam + Ceftazidima/Avibactam es una opción razonable de
tratamiento
• Es importante determinar cuales son los mecanismos de resistencia para la
optimización del tratamiento de las infecciones por bacterias
multirresistentes
