El documento trata sobre la resistencia antimicrobiana en bacterias. Describe los mecanismos de resistencia como la producción de enzimas que inactivan antibióticos, alteraciones en las dianas de los antibióticos y bombas de eflujo que expulsan los antibióticos. También clasifica los diferentes tipos de enzimas de resistencia como las betalactamasas y carbapenemasas y los microorganismos donde se encuentran.

2. FORMACIÓN DE LA PARED BACTERIANA
Fuente: Suárez C.(2009). Enferm Infecc Microbiol Clin. 27(2):116–129

3. RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Fenómeno por el cual un microorganismo deja de verse afectado por un antimicrobiano al que anteriormente era sensible, son inmunes a los efectos de los antimicrobianos, de modo que los tratamientos habituales se vuelven ineficaces y las infecciones persisten y pueden transmitirse a otras personas”.
Fuente: WHO, Resistencia Antimicrobiana

4. Clasificación de los antibióticos
Origen
Biológico
Sintético
Semisintetico
Espectro de acción
Reducido
Amplio
Actividad
Bacteriostático Bactericida Bacteriolitico
Estructura Química
1. B-lactamicos
2. Glicopeptidos
3. Aminoglucocidos
4. Macrólidos
5.Tetraciclinas
6.Fluoroquinolonas

5. MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS SOBRE LA ESTRUCTURA BACTERIANA

6. MECANISMO DE EXPRESION Y TRANSFERENCIA DE GENES DE RESISTENCIA
LOCALIZACION DE LOS GENES
Cromosómica
Estabilidad genética expresión a menudo constitutiva.
Extra cromosómica
Plásmidos fácilmente movilizados para la transferencia de una célula bacteriana a otra.
Transposon
Puede transferir material genético entre el cromosoma y el plásmido o entre células bacterianas.
Fuente: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. "Diagnóstico Microbiológico". 5ª ed. Ed. Médica Panamericana SA. Buenos Aires, 1999

7. TRANSFERENCIA DE GENES
Transformación
Transferencia directa del ADN entre especies compatibles.
Transducción
Se hace por intermedio de un virus llamado bacteriófago.
Conjugación
Tanto de plásmidos como de transposones
Fuente: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. "Diagnóstico Microbiológico". 5ª ed. Ed. Médica Panamericana SA. Buenos Aires, 1999

8. EXPRESION DE RESISTENCIA
Constitutiva
Producida con exposición al estímulo o sin ella.
Inducible
Producida solo después de la exposición al estímulo.
Constitutiva - inducible
Producida a bajo nivel, Sin el estímulo.
Producción enormemente aumentada después de la estimulación.
Fuente: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. "Diagnóstico Microbiológico". 5ª ed. Ed. Médica Panamericana SA. Buenos Aires, 1999

9. MECANISMOS DE RESISTENCIA
MECANISMO
GRUPO DE ANTIBIOTICO
EJEMPLO
INACTIVACION ENZIMATICA
Betalactamicos
Penicilinasas, Cefalosporinasas, carbapenemasas
Aminoglucosidos
Enzimas modificadoras de los aminoglucosidos
RECEPTORES ALTERADOS
Betalactamicos
Proteínas fijadoras de penicilina alteradas en bacterias gram negativas y Gram positivas
Tetraciclinas, eritromicina, aminoglucosidos
Alteraciones ribosomicas
Quinolonas
Alteración del ADN girasa
Sulfametazol y TMS
Enzimas bacterianas alteradas
TRANSPORTE ALTERADO DEL ANTIBIOTICO
Alteración en las proteínas de la membrana (porinas)
Bacterias gram negativas
Fuerza motora protónica disminuida.
aminoglucosidos
Transporte activo desde la célula bacteriana
Tetraciclinas, Eritromicina, flujo al exterior activo.

10. MECANISMO DE RESISTENCIA GRAM POSITIVAS
Fuente: Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278

11. Enterococcus sp.

12. • E. faecalis
Usualmente susceptible a ampicilina y penicilina.
Puede adquirir resistencia a vancomicina, usualmente por van A o van B.
Ocasionalmente produce beta-lactamasa.
• E. faecium
Con frecuencia resistente a ampicilina y penicilina.
Puede adquirir resistencia a vancomicina, usualmente por van A o van B.
• E. raffinosus, E. avium y E. durans
Puede adquirir resistencia a vancomicina por los genes vanA o vanB o, menos frecuentemente, por los genes van D, van E, o van G.

13. Staphylococcus sp. Resistentes a los B-lactamicos
PRODUCCION DE β- LACTAMASAS
ALTERACION DE PROTEINAS DE MEMBRANA

14. PBP
PBP
PBP
PBP
Membrana Celular
Citoplasma
DNA
Ribosoma
b-lactam
PBP
PLP
PBP
2a
2a
PBP 2a
S. aureus
Proteína ligadora de
penicilina
b-lactam
Pared Celular
Resistencia Bacteriana: mecA PBP2a
Penicillinas
Ampicilina
Amoxicilina
Cefalosporinas
A. Clavulanico
-lactam
Inhibición de PBP

15. Resistencia Staphylococcus Sp. A Los Betalactamicos Por Modificacion Del Sitio Diana (PBP)
S. aureus, S. lugdunensis y staphylococcus coagulasa negativas
Su deteccion se realiza mediante la prueba con el disco de cefoxitin. utilizada para predecir la presencia del Gen mecA que media la resistencia a los B-lactamicos incluyendo a la oxacilina.
Cuando la oxacilina es resistente se dice: que hay modificación del PBP, y se reporta como Meticilino resistente.
Cuando la oxacilina es sensible, se debe realizar test confirmatorio con el Cefoxitin 30 ug (FOX).
SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina)
SARM
(Hospitalario)
SARM (Asociado a la comunidad)
Resistencia a los 4 grupos de antibióticos β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y carbapenemes)

16. Resistencia al grupo MLSB Macrólidos (eritromicina), lincosamidas (clindamicina) y estreptograminas B.
Prueba “D”:
Tipos de resistencia:
•Constitutiva (MLSBc)
•Inducible (MLSBi)
Relacionadas con la expresión de los genes erm (erythromycin ribosome methylation).

17. Prueba “D” positiva
Interpretación:
Si se observa una prueba positiva se debe informar resistencia a clindamicina a pesar de que parezca sensible.
20 mm
Eritromicina puede inducir a que la bacteria induzca resistencia sobre la Clindamicina.
Se realiza cuando la eritromicina es resistente y la clindamicina sensible.

18. S. aureus Vs. Vancomicina
.
Sensibilidad reducida a Vancomicina por adq. de vanA:
VRSA: Resistentes (CIMs > ó =16 μg/ml)
VISA: Intermedio (CIM 4-8 μg/ml)
h-VISA: CIM VAN < 2 μg/ml (sensible) pero capaces de seleccionar subpoblaciones VISA.
El mecanismo de resistencia se encontró asociado a una alteración en la regulación de la síntesis y degradación de la pared producida que genera cambios en la misma.
En algunas cepas se observa crecimiento lento y coagulasa débil.

20. MECANISMO DE RESISTENCIA GRAM NEGATIVAS

21. Mecanismo De Resistencia A Los B- Lactamicos
Betalactamasas
Alteración de permeabilidad de la membrana externa (perdida o reducción de porinas).
 Aumento de bombas de extrusión
Modificación de dianas de acción (Mutación en las proteínas de unión a la penicilina).

22. Clasificación De Las Betalactamasas
Los esquemas más ulizados para la clasificación de las betalactamasas son:
Clasificación Funcional según Bush-Jacoby-Medeiros
Clasificación molecular según Ambler (clases A, B, C y D).

23. GRUPO BUSH- JACOBY (2009)
GRUPO BUSH- JACOBY (2009)
AMBLER
SUSTRATO
INHIBIDO POR
REPRESENTANTE
Ac. Clav.
EDTA
1
1
C
Cefalosporinas y cefamicinas
No
No
AmpC, CMY-2, FOX, MIR, ACT,
1e
C
Cefalosporinas
No
No
GCI, CMY-37
2
2a
A
Penicilinas
Si
No
PC-1
2b
A
Penicilinas y cefalosporinas de primera generación
Si
No
TEM-1, TEM-2, SHV-1
2be
A
Cefalosporinas de espectro extendido y monobactámicos
Si
No
TEM-3, SHV-2, CTX-M-15, PER-1
2br
A
Penicilinas
No
No
TEM-30, SHV-10
2ber
A
Cefalosporinas de espectro extendido y monobactámicos
No
No
TEM-50
2c
A
Carbenicilinas
Si
No
PSE-1, CARB-3
2ce
A
Carbenicilina y cefepime
Si
No
RTG-4
2d
D
Cloxacilina
Variable
No
OXA-1, OXA-10
2de
D
Cloxaxilina y cefalosporinas de espectro extendido
Variable
No
0XA-11, OXA-15
2df
D
Cloxacilina y carbapenemes
Variable
No
OXA-23, OXA-24, OXA-48
2e
A
Cefalosporinas de espectro extendido (no actúa sobre monobactámicos)
Si
No
CepA
2f
A
Carbapenemes
Variable
No
KPC, IMI, SME
3
3a
B
Carbapenemes
No
Si
IMP, VIM, GIM, SPM, SIM, NDM
3b
B
Carbapenemes
No
Si
CAU, GOB, FEZ
Clasificación De Las Betalactamasas
Fuente: Bush K. et al (1995). AAC. 39(6): 1211–1233. Bush, K. (2010). AAC. 54 (3): 969 - 976

24. Enzimas derivadas del grupo 2be: SHV-2 a SHV-6, TEM-3 a TEM-26,CTX-M, PER-1, MEN-1, VEB-1.

25. La prueba tamiz y la prueba confirmatoria fenotípica para la detección de BLEE está recomendada para Klebsiella pnuemoniae, Klebsiella oxytoca, E. coli y Proteus mirabilis.
El test confirmatorio se realiza con Ac. Clavulanico, cefotaxime, ceftazindima.
Prueba positiva: Un incremento ≥ 5 mm en la zona de diámetro para cualquiera de los agentes antimicrobianos probados en combinación con acido clavulánico. Ejemplo: Ceftazidime (CAZ): 16 mm Ceftazidme + Ac. clavulánico (CAZ/CLA): 21
TEST CONFIRMATORIO PARA DETECCIÓN DE BLEE

26. Betalactamasa Ampc, Cefalosporinasas
Este tipo de B- lactamasas puede ser inducido por la exposición a antibióticos B- lactamicos.
Esto se debe a la presencia en estos microorganismos de un gen regulador denominado AmpR, el cual en condiciones de crecimiento normal tiene la función de reprimir la expresión de AmpC.
.
La sigla AMPCES hace referencia a los siguientes microorganismo en el cual se observan este tipo de resistencia.
Acinetobacter
Morganella
Proteus/Providencia
Citrobacter
Enterobacter
Serratia

27. pueden ser constitutivas o inducibles. Hidrolizan las cefalosporinas de 1, 2, 3, 4 generacion , en algunos casos en menor medida al cefepime, incluyendo resistencia a las cefamicinas, aztreonam y a los inhibidores B-lactamicos
Actualmente no se tiene estandarizada una técnica por el laboratorio para la detección de AmpC sin embargo la prueba tamiz de BLEE puede ser usada para detectar B-lactamasa de tipo AmpC.
Otras pruebas para la deteccion son:
Prueba de Disco para AmpC.
Prueba de Disco con ácido borónico
Prueba con Agar suplementado con Cefoxitín

28. BETALACTAMASA TIPO CARBAPENEMASA
Son una familia versátil de B-lactamasas tienen la habilidad de hidrolizar carbapenemes y en su gran mayoría hidrolizan casi todo los betalactamicos de uso clínico incluyendo las cefamicinas. Las carbapenemasas se clasifican en 2 grandes grupos de acuerdo al mecanismo hidrolitico de su sitio activo. 1.Carbapenemasas clase A y clase D (oxacilinasas) poseen serina. 2.Carbapenemasas de clase B (Metalobetalactamasas) necesitan de zinc para su actividad enzimática.

29. Carbapenemasas
Metalobetalactamasas MBL –clase B
Enzimas tipo serina clase A
Enzimas tipo serina
clase D -
Oxacilinasas
BGNNF >> Enterob.
R a C3G y C4G
S a AZT
Inh. por EDTA
VIM, NDM, IMP, SPM. GIM, SIM, AIM, KHM, DIM, FIM
Enterob>>BGNNF
KPC y GES:
R a C3G, C4G y
AZT
Inh. por APB
KPC, GES, Sme, IMI/NMC
Acinetob>> Enterob.
No perfil típico hidrólisis variable
Sin inhibidores
OXA-23, OXA-24, OXA-51, OXA-58, OXA-143, OXA-48
Grupo 3
Grupo 2f
Grupo 2d

30. KPC.(Klebsiella pneuminiae carbapenemasa).
Carbapenemasas tipo KPC: variantes KPC-2 y KPC-3 (1, 2, 3, 4, 5)
Son de naturaleza plasmidica asociada a transposon Tn4401.
Las KPC hidrolizan de forma eficiente penicilinas, carbapenicos, cefalosporinas, no se inhiben por el ácido clavulanico, pero si por el acido Borico.
Detectadas en enterobacterias (principalmente K, pneumoniae, E coli) y no fermentadores como P. aeruginosa. Diseminación de KPC-3 en hospitales de diferenctes ciudades de Colombia

31. Recomendada por CLSI, para enterobacterias, se debe realizar cuando se cumplan los siguientes criterios (únicamente para enterobacterias):
 Resistencia a una o más cefalosporinas de la subclase III. (ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefoperazone, ceftizoxime)
Resistencia o susceptibilidad intermedia a por lo menos un carbapenémico:
1.Control negativo para producción de carbapenemasas
2.Control positivo para producción de carbapenemasas
3.Aislamiento positivo para producción de carbapenemasas
Test De Hodge - TMH
 Difusión de disco: Ertapenem (19-21mm) y meropenem (16-21mm), no imipenem.
 Microdilución (CIM): CIM de Ertapenem 2μg/mL CIM de Imipenem y/o Meropenem 2 – 4 μg/mL.

32.  Las especies Proteus sp, Providencia sp y Morganella sp, pueden presentar CIMs elevados a imipenem por mecanismos no relacionados a la producción de carbapenemasas, por lo cual sugiere iniciar la búsqueda de carbapenemasas en estos géneros a partir de una CIM de 4μg/mL para imipenem y 2μg/mL para ertapenem y meropenem
 Reporte en caso de prueba positiva: “Organismo con posible producción de carbapenemasas” y no cambie la interpretación de susceptibilidad a carbapenémicos. Nota : No todos los aislamientos de Enterobacteriacea productores de Carbapenemasas son TMH (+) y resultados de MHT (+) pueden encontrarse en aislamientos con mecanismos de resistencia a carbapenémicos diferentes a la producción de carbapenemasas

33. Walsh T. (2005). CMR. 18: 306-25
Se han reportado falsos positivos en P. aeruginosa y A. baumannii
Prueba positiva: Un incremento en la CIM ≥ 3 diluciones dobles en la elipse de imipenem en combinación con EDTA (IPI) vs la zona de elipse con imipenem solo. Ejemplo: Imipenem (IP): 64mg/mL Imipenen / EDTA (IPI): ≤1mg/mL
E-test MBL