caso completo

2. CASO CLÍNICO MICROBIOLOGÍA
Andrés Suárez Ibarra

3. ➤ Sexo: Masculino
➤ Edad: 47 años
➤ Motivo de ingreso:Tos
con expectoración
blanquecina y dolor
torácico mecánico
asociado de 4 días de
evolución.
CASO CLÍNICO

4. ENFERMEDAD ACTUAL 25/4/22
➤ Empeoramiento de la clínica con la
inspiración profunda y accesos de
tos.
➤ Refiere sensación distérmica y
sudoración, sin fiebre.
➤ Niega clínica digestiva, alteraciones
en ritmo deposicional o síntomas
urinarios.
➤ No otra sintomatología asociada
aparente.
➤ Lesiones eritematovioláceas
descamativas en tronco y
extremidades secundarias a EICH
cutáneo.
➤ En tratamiento con corticoides y
remititido a gabinete aféresis para
fototerapia.

5. ANTECEDENTES PERSONALES
➤ LMC (6 meses post alo-TPH )
➤ Alergias: reacción a plaquetas.
➤ Situación basal: Vive en Mallorca con su pareja actual.
➤ Autonomía funcional completa. No deterioro cognitivo.
➤ No hábitos tóxicos conocidos.
➤ Cólicos nefríticos de repetición, precisó catéter doble J.

6. HISTORIA
HEMATOLÓGICA
➤ Diagnosticado de LMC en 12/20.
Inicio de Imatinib 400 mg/día desde 01/21.
➤ Ante pérdida de respuesta del tratamiento se solicita estudio MO
que confirma crisis blástica mieloide de LMC.
➤ Dispone de hermana HLA-idéntica, por lo que se realiza alo-TPH
en 08/21.
➤ Profilaxis de EICR con G-CSF (factor estimulante para crecimiento
de granulocitos) y tacrólimus
➤ Suspensión del tacrolimus en 01/2022.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
➤ Extensas lesiones cutáneas de manera generalizada en contexto
de toxicodermia, en seguimiento por dermatología en tratamiento
con Ruxolitinib y fototerapia pendiente.
➤ Normohidratado. Afebril. Eupneico en reposo. Consciente y
orientado. Nerviosismo.
➤ AC: Tonos rítmicos, sin soplos audibles.
➤ AP: Hipofonesis basal derecha con roncus dispersos, sin otros
ruidos patológicos añadidos. Poco colaborador por dolor a la
inspiración.
➤ ABD: Ruidos hidroaéreos conservados. Blando y depresible, no
doloroso a la palpación. Sin masas ni megalias. Peristaltismo
conservado, sin signos de irritación peritoneal.
➤ Sin edemas ni signos de TVP en MMII.

8. SIGNOS VITALES
➤ TA: 91/55 mmHg
➤ TEMP: 36,1º
➤ FC: 66 lpm
➤ SAT O2: 95%

9. ¿QUÉ HACEMOS AHORA?

13. Rx de tórax: Centrada, no rotada. Parcialmente inspirada y penetrada.
- Marco óseo conservado sin lesiones en partes blandas.
- Mediastino no aumentado. Hilios normoposicionados. Senos
costofrénicos libres.
- Imágenes compatibles con condensación en lóbulos medio e inferior
derecho.
- Dx: neumonía bilobar en paciente inmunodeprimido
- Hemocultivos: pendientes.
- PCR SARS-CoV-2 : negativo
- Cultivo de esputo: pendiente
- CMV carga viral pendiente

14. INGRESADO EN
HEMATOLOGÍA
➤ Antigenuria de neumococo positiva
➤ En el cultivo de esputo se aísla Klebsiella oxytoca.
➤ Inicio de antibioterapia enodovenosa de amplio espectro con
Piperacilina-Tazobactam y Levofloxacino.
➤ EICH cutáneo Se suspendió el Ruxolitinib por probables
infecciones oportunistas y trombopenia.
➤ Reactivación de CMV. Tratamiento con Valganciclovir.

15. 29/04/22.

16. • Múltiples infiltrados pulmonares pseudonodulares bilaterales que
asocian infiltrados pulmonares en vidrio deslustrado de predominio
derecho y áreas de condensación pulmonar en LID.
• Lesión cavitada en lóbulo medio derecho ya conocida y sin cambios
significativos.
• Leve derrame pleural derecho.
• Adenopatías mediastinicas e hiliares de aspecto reactivo.

18. MICROBIOLOGÍA
Nº Historia:
VALLESPIR CLADERA MARIA BELEN NUÑEZ SANCHEZ
H.U. SON ESPASES
HEM GRAL
Edad: 47 años (22/06/1974)
DATOS SOLICITANTE
Sexo:H
Centro:
Servicio: Nº Muestra:
2115702
12208097
GABRIEL
Ubicación: B203.18
Doctor:
C. externo: 12208097
CIP: 38474063799
DATOS PACIENTE
FECHA 29/04/2022
Origen: HUSE 1O
LABORATORIO MICROBIOLOGIA
sonespases.info@ssib.es
www.hospitalsonespases.com
DATOS LABORATORIO
HORA 12:40:14
PREINFORME
BAS-BRONCOASPIRADO
CULTIVO BACTERIOLÓGICO S031097
Negativo.
BACILOSCOPIA
Negativa
S003451
Pendiente
MICOBACTERIAS, Cultivo
MICOLOGÍA
EXAMEN MICROSCÓPICO-CALCOFLUOR
Se observan estructuras filamentosas
S030340
CULTIVO DE HONGOS
Se aísla/n:
S030340
Recomendamos tratamiento con Anfotericina B + isavuconazol (CMI a Anfotericina B= 0.19)
Lichtheimia corymbifera
CMI INTERPRETACIÓN
Fluconazol Resistente:
>256
Voriconazol Resistente:
>32
Caspofungina Resistente:
>32
PNEUMOCYSTIS JIROVECI, Inmunofluorescencia
Negativa.
S030340
VIROLOGÍA
AMPLIFICACIÓN GENOMA VIRUS RESPIRATORIOS
Se detecta:
Virus Parainfluenza tipo 3
S003452

19. ➤ Ganciclovir + Isavuconazol + Anfotericina B
➤ Aciclovir y Cotrimoxazol profilácticos.

20. ➤ El 02/05/22 Presentó deterior neurlógico progresivo
acompañado de adinamia postración y evolución hacia bajo
nivel de conciencia por lo que se procedió a intubación y
ventilación mecánica por lo que ingresa a UCI.
➤ Posteriormente se intentó iniciar el despertar sin lograr
conectar adecuadamente, por lo que se realizo TAC cerebral:

21. ➤ Lesión hipodensa en cabezas de ambos núcleos caudados,
cuerpo del caudado izquierdo, tálamo derecho/cápsula interna
y otra lesión corticosubcortical en circunvolución prefrontal
derecha y hemicerebelosa izquierda, sugestivas de lesiones
isquémicas que asocian cierto componente de edema y efecto
masa con compresión de ambas astas frontales de los
ventrículos laterales, sugestivos de émbolos sépticos, todo
ello asociado a mal pronostico vital.
➤ Consensuado con familiares se procede a la limitación de
tratamientos de soporte vital y retirada del mismo.
➤ Fallece acompañado por sus famialiares el 21/05/2022

23. ➤ Sexo: Masculino
➤ Edad: 67 años
➤ Motivo de consulta:
Aumento de disnea
habitual
CASO CLÍNICO 2

24. ENFERMEDAD ACTUAL
➤ Acude a Urgencias por
aumento de la disnea de base
de dos días de evolución
hasta hacerse de reposo.
➤ No refiere aumento de tos ni
expectoración. No fiebre
termometrada.
➤ Explica dolor en ambos
hemitórax con la inspiración
profunda.
➤ Ha acudido a CCEE de NML
en varias ocasiones por
disnea sin alteraciones en Rx
de tórax y con flora mixta en
los cultivos de esputo
recogidos.

25. ANTECEDENTES PERSONALES
➤ Alergia a contraste yodado.
➤ Hábitos tóxicos: Ex fumador
➤ Situación basal: Natural de Ciudad Real, reside en Mallorca
desde hace 50 años. Vive con su mujer y sus dos hijos.
Parcialmente dependiente precisa ayuda para vestirse y
ducharse por disnea.
➤ Disnea. No ortopnea. No dolor torácico. No edemas.
➤ Vacunación COVID-19: última dosis agosto/21.

26. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
➤ Hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento farmacológico.
➤ EPOC GOLD 4 grupo D alto riesgo. Portador de oxígeno domiciliario.
➤ Enfisema pulmonar grave. Fenotipo agudizador. Cambios cicatriciales en
LSD, con bronquiectasias por tracción y áreas de fibrosis.
➤ Múltiples ingresos en NML aislándose en los últimos ingresos los
siguientes microorganismos:
12/16: Pseudomonas aeruginosa
➤ 03/18 por E. coli y Stenotrophomonas maltophilia (requirió ingreso en
UCI). C. parasilopsis y C.albicans en líquido pleural .
➤ 01/20 Neumonía adquirida en la comunidad en LID con criterios de
gravedad, Infección por rinovirus, Agudización de EPOC grave,
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
➤ Último ingreso 01/22 por NAC crítica por SARS-CoV-2 que precisó
ingreso en UCRI.

27. EXPLORACIÓN FÍSICA
➤ Levemente taquipneico
➤ AR : Hipofonesis generalizada con algún roncus y sibilancias
aisladas.
➤ AC: Tonos muy apagados, rítmico
EEII: no edemas ni signos de TVP
➤ SatO2 91%,
➤ ECG urgencias: Ritmo sinusal a 108 lpm sin alteraciones
agudas de la repolarización.
➤ T 36ºC
➤ TA 141/85mmHg

28. ¿QUÉ HACEMOS AHORA?

30. GSA: pH 7,41, pO2 94, pCo2 50, Láctico 0,9 , HCO3- 31,7

32. INGRESO
➤ Diagnostico: Insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica
EPOC (GOLD 4)
➤ INGRESO en NML para tratamiento y control evolutivo
Tratamiento Administrado :
➤ Ipratropio 20 mcg/dosis INHALADOR.
➤ Levofloxacino 500 mg COMPRIMIDOS.
➤ Metilprednisolona 40 mg VIAL.
➤ Salbutamol 100 mcg/inhalación

34. PLAN
➤ Ceftazidima
➤ Isavuconazol.
➤ Se solicitan nuevos cultivos de esputo.
➤ Oxigenoterapia
➤ Prednisona 30mg/24h.

36. ALTA
➤ El paciente presenta una importante mejoría clínica y gasométrica,
tolerando deambulación con oxigenoterapia sin incidencias.
➤ Dada la buena evolución se decide dar de alta con control y
seguimiento en consultas externas.
➤ Paciente valorado por Paliativos al tratarse de un paciente con
enfermedad respiratoria crónica avanzada, no candidato a
medidas agresivas.
➤ Prednisona
➤ Morfina
➤ Isavuconazol
➤ Control y seguimiento en consultas externas de neumología
previamente recoger esputos para cultivar.

37. 8/06

39. • Antes conocida como
zygomicosis.
• Tercera causa de infección
fúngica invasiva, después
de la candidiasis y la
aspergilosis.
• Son ubicuos y rara vez
causan enfermedad en
inmunocompetentes.
• La mortalidad global es de
aproximadamente el 40%,
aunque en pacientes
oncohematológicos supera
el 60%.

40. Estos hongos tienden a crecer en el suelo y en materia orgánica en descomposición.
Los tipos que más comúnmente causan mucormicosis son:
• Rhizopus
• Absidia
• Mucor
• Cunninghamella
• Apophysomyces
• Lichtheimia

41. En inmunocompetentes, la puerta de
entrada es generalmente una disrupción
de la barrera cutánea por traumatismo,
que deriva en infecciones del tcsc que
pueden progresar rápidamente hacia
planos profundos.
En inmunodeprimidos, la puerta de
entrada más habitual son los orificios
faciales, dando lugar a cuadros
orbitorrinocerebrales que progresan hacia
las estructuras intracraneales, o bien
desencadenan una enfermedad pulmonar
o traqueobronquial tras la inhalación de
las esporangiosporas.
Con menos frecuencia la exposición se
puede producir por la ingesta de las
esporas, lo que da lugar a formas
digestivas.

43. Diagnóstico
• Se realiza con un alto índice de sospecha, reconocimiento de factores de
riesgo y la clínica. La úlcera necrótica con escara negruzca es la lesión
característica de la mucormicosis.
• Para valorar la extensión de la lesión a tejidos adyacentes son útiles la TAC
y RM, que además permiten la identificación de trombos intravasculares y
lesiones profundas en el SNC.
• Ninguna de estas técnicas proporciona imágenes específicas, aunque
algunos autores proponen «signo del halo inverso».
• A pesar de la gran angioinvasividad, los hemocultivos son habitualmente
negativos.
• El diagnóstico definitivo se basa en la observación microscópica y el
aislamiento mediante el cultivo de las lesiones biopsiadas.

46. Cultivo:
Moho blanco, suelto,
de rápido crecimiento
visible de 24 a 48 h.
Con la edad y la
formación de
esporangios, la colonia
se vuelve gris oscuro.

48. El examen histológico del
tejido de la biopsia es el
estándar de oro para el
diagnóstico, los hallazgos
histopatológicos revelan
hifas y esporas anchas,
irregulares sin septos, por lo
general ramificadas en
ángulos de 90º.
Pueden reproducirse
asexualmente mediante la
formación de esporangios
que contienen
esporangiosporos.

49. En el preparado en fresco se
observan estas estructuras no
septadas, esporangióforos y
esporangios.
Estas características
micromorfológicas + la
identificación por
espectrometría de masas
(MALDI- TOF) permitieron
identificar al hongo como
Lichtheimia sp.

50. El género Lichtheimia, en el
que destaca la especie
Lichtheimia corymbifera, es el
segundo más frecuente
después de Rhizopus y se ha
asociado mayoritariamente
a infecciones descritas en
Europa.
Se aísla habitualmente del
suelo y vegetales, y puede
causar infecciones
cerebrales, pulmonares o
renales, así como
infecciones cutáneas, previa
inhalación o implantación
traumática de las esporas.

51. Tinción fluorescente de calcoflúor

52. • El tratamiento debe
combinar el
desbridamiento
quirúrgico y antifúngicos
sistémicos de primera
línea con anfotericina B
liposomal a dosis altas.
• El posaconazol y el
isavuconazol tienen una
recomendación de
fuerza moderada.

53. HUSE (2012 - 2022)
31%
41%
10%
10%
3% 3% Mucor sp. 9 casos
Hongo mucoral 12 casos
Rhizopus sp. 3 casos
Rhizomucor sp. 3 casos
Absidia corymbifera 1 caso
Rhizopus oryzae 1 caso
Total:29 casos

54. Casos Mucormicosis
0
1
2
3
4
5
6
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

55. Inmunosupresores generales:
• Esteroides
Ejemplos: Prednisona,
metilprednisolona, dexametasona
Indicaciones: Numerosos usos en
muchas enfermedades autoinmunes,
el asma y la urticaria
• Colchicina
Indicaciones: Crisis de gota, fiebre
mediterránea familiar , otros trastornos
autoinflamatorios
• Hidroxicloroquina
Indicaciones: Lupus, artritis
reumatoide, malaria, urticaria crónica y
otras afecciones autoinmunes
• Sulfasalazina
Indicaciones: Artritis
reumatoide, artritis reumatoide
juvenil, artritis psoriásica, colitis
ulcerosa y otras afecciones
autoinflamatorias
• Dapsona
Indicaciones: Lepra y otras
infecciones, dermatitis
herpetiforme, otras afecciones
autoinmunes.
• Metotrexato
Indicaciones: Artritis
reumatoide, muchas otras
enfermedades autoinmunes y
ciertos tipos de cáncer

56. • Micofenolato mofetilo
Indicaciones: Se utiliza en muchas
otras enfermedades autoinmunes y
para la prevención del rechazo en el
trasplante de órganos sólidos.
• Azatioprina
Indicaciones: Se utiliza en muchas
otras enfermedades autoinmunes y en
la prevención del rechazo de
trasplantes
• Biológicos anti-IL-1
Ejemplos: Anakinra,
Canakinumab, Rilonacept.
Indicaciones: Síndromes
asociados a criopirina entre
ellos el síndrome
autoinflamatorio familiar por frío
y el síndrome de Muckle-Wells,
la artritis idiopática juvenil
sistémica y la artritis
reumatoide.
• Inhibidores del TNF
Ejemplos: Infliximab, Adalimumab, Golimumab,
Etanercept, Certolizumab.
Indicaciones: Artritis reumatoide, psoriasis en placas,
artritis, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa.

57. • Anti-IL-6
Ejemplos: Tocilizumab, Sarilumab.
Indicaciones: Artritis reumatoide, arteritis de
células gigantes, artritis idiopática juvenil.
• Inhibidores de C5
Ejemplos: Eculizumab
Indicaciones: Hemoglobinuria paroxística nocturna
, síndrome urémico hemolítico atípico.
• Anti-CD20
Ejemplos: Rituximab
Indicaciones: Linfoma no Hodgkin, leucemia
linfocítica crónica, artritis reumatoide, vasculitis,
enfermedades autoinmunes de la piel.

58. • Biológicos diriidos al factor de crecimiento de
linfocitos B
Ejemplos: Belimumab
Indicaciones: Lupus eritematoso sistémico.
• Dirigidos a la inmunidad adaptativa: linfocitos
T
Ejemplos: Ciclosporina
Indicaciones: Prevención de rechazo en trasplante
de órganos.
• Coestimulación y activación de los linfocitos T
Ejemplos: Abatacept
Indicaciones: Artritis reumatoide, artritis idiopática
juvenil, artritis psoriásica

59. • Biológicos anti-IL-17
Ejemplos: Secukinumab, Ixekizumab,
Brodalumab
Indicaciones: Psoriasis, artritis
psoriásica, espondilitis anquilosante.
• Biológicos anti-IL-23
Ejemplos: Guselkumab
Indicaciones: Psoriasis
• Biológicos anti-IL-12/23
Ejemplos: Ustekinumab
Indicaciones: Psoriasis, artritis
psoriásica, enfermedad de Crohn
• Biológicos anti-IL-5
Ejemplos: Mepolizumab, Reslizumab
Benralizumab
Indicaciones: Asma eosinofílica
severa, otros trastornos eosinofílicos
• Biológicos anti-IL-4/IL-13
Ejemplos: Dupilumab
Indicaciones: Dermatitis atópica,
asma, rinosinusitis crónica con
pólipos nasales.
• Biológicos dirigidos a IgE
Ejemplos: Omalizumab
Indicaciones: Asma alérgica, urticaria
crónica

60. • Movimiento de linfocitos
Ejemplos: Vedolizumab
Indicaciones: Colitis ulcerosa y
enfermedad de Crohn.
• Inhibidores de cinasas JAK
Ejemplos: Ruxolitinib, Tofacitinib,
Upadacitinib, Baricitinib
Indicaciones: EICH, artritis reumatoide,
artritis psoriásica, colitis ulcerosa.
• Inhibidores de la tirosin quinasa
Ejemplos: Imatinib, Bosutinib,
Ponatinib,
Ibrutinib,
Indicaciones: LMC y LLC
• Inhibidores tópicos de la
calcineurina
Ejemplo: Tacrólimus
Indicaciones: Dermatitis grave,
uveítis refractaria después de
trasplantes de MO y vitíligo.

61. Bibliografía
Microbiología Médica. Patrick Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller. Elsevier Mosby,
Elsevier España.
J. Mensa et al. Guía terapéutica antimicrobiana 2021.
Mucormicosis: perspectiva de manejo actual y de futuro, TeresaMartín GómezaMiguelSalavert
Lletíb, Revista Iberoamericana de Micología Vol 38, Abril–Junio 2021, Pag 91-100.
Lichtheimia sp. en un paciente inmunocomprometido, Susana Carnovale y Gabriela López Daneri,
Centro de Micología, IMPAM-UBA-CONICET, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos
Aires, Argentina,abril de 2014.
The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology

62. MOLTES GRÀCIES