Este documento presenta un caso clínico de una paciente de 17 años que acude a consulta por fiebre y adenopatía cervical. Tras varias visitas y pruebas realizadas, incluyendo hemograma, cultivos y serologías, se confirma el diagnóstico de mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr.

1. FIEBRE DE
ORIGEN
DESCONOCIDO
MªCarmen Remartinez, R2 MFYC Torrero-La Paz.
MªVictoria Velilla,R2 MFYC Torrero-La Paz.
12/12/2013

2.  Paciente
de 17 años acude a su MAP por fiebre
de 39 º y refiriendo notarse un ganglio en el
cuello.
Antecedentes médicos: asma, en tto. con Pulmicort 1
puff/12 h y Terbasmín Turbohaler si precisa.
 No alergias medicamentosas.
 Expl.fisica : faringe irritada, adenopatia
submandibular,auscultacion cardiopulmonar normal.


Recibe tto con ibuprofeno 600 mg/8h.

3. Al
dia siguiente vuelve a consulta refiriendo :
- odinofagia intensa.
- fiebre > 39º.

Expl.fisica: -faringe normal.
-amígdala hipertrófica lateral izq.
-no presencia de exudados.
-conductos auditivos externos normales.

Recibe tto con Ibuprofeno 600 mg/8h durante 4 dias.
Si persiste fiebre o malestar volver o acudir urgencias

4. 24 horas después acude a urgencias del
HUMS por fiebre de 3 días de evolución de hasta
39.5º y odinofagia. No naúseas ni vómitos, no
diarreas, no síntomas miccionales. No ambiente
epidémico familiar.
¿
EN QUE POSIBLES
DIAGNOSTICOS PENSAIS?

5. EXPLORACION GENERAL:











T.A : 104/67 , F.C : 112 p.m, Tª : 38,7 ºC, Sat.O2 99%.
Paciente consciente y orientada ,buen estado general, palidez
de piel y mucosas.
No exantemas ni petequias.
No rigidez de nuca, signos meníngeos negativos.
A.C : tonos rítmicos y regulares, no soplos.
A.P : normo ventilación en ambos campos pulmonares.
Faringe: congestiva, no exudado.
Adenopatía latero cervical izq. del tamaño de un guisante,
rodadera, no adherida, no dolorosa. No adenopatías axilares ni
inguinales.
Otoscopia: normal
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni
megalias. No soplos. Puñopercusión renal bilateral negativa.
No edemas de EE.II. No signos de TVP.

8. Silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad.
 Sin hallazgos parenquimatosos de evolución
aguda.


9. ¿Ante estas analíticas,
que os hace pensar?
¿ Que diagnósticos os
sugiere?

10.  Se
decide pedir consulta con Hematología
ante las cifras de leucocitos y plaquetas. Realizan un
recuento manual y examen de la muestra en fresco, con
los siguientes resultados:
- Leucocitos 2600.
- Plaquetas 121000.
¿Qué decisión tomaríais?
Se decide ingreso en Sala de Observación para
realizar la nueva analítica por la mañana.

11. Se recogen muestras de hemocultivos
y urocultivos.
¿Haríais alguna petición mas ?
SEROLOGIAS

12. Al día siguiente persiste la fiebre
controlado con antitérmicos(paracetamol).

Actualmente afebril y hemodinámicamente estable.
BEG.

Amígdalas aumentadas de tamaño, sin aparición
de placas pultáceas.

Hoy aparición de rash cutáneo en la zona del cuello
y escote, que desaparece a la vitropresión, no
pruriginoso.

14. ¿ Que diagnósticos descartaríais ante estos
nuevos datos?
Qué haríais con el paciente? : darle el alta ?,
ingreso?..
Se decide dar el alta domiciliaria a la paciente, pendiente
de resultados en su MAP y en caso de empeorar volver a
urgencias.

15.  Dos
días después acudió a su MAP:
-Paciente afebril,faringe sin exudado,BEG.
-Resultados de hemocultivos y urocultivos negativos.
-Se le pide analítica de sangre completa.
¿Qué diagnóstico seguís
pensando que se pueden
mantener?

16. A
los 5 días volvió a su Map para control:
-Paciente seguía afebril y BEG.
- A la exploración hepatomegalia de tres traveses de
dedo, resto normal.
- Analítica de sangre:

19. RESULTADOS DE SEROLOGIAS

20. ¿Qué diagnostico os sugiere?
¿Seguís pensando en una
Mononucleosis Infecciosa?

21. 
A las 3 semanas se le realizo la determinación del
antígeno nuclear de Epstein-Barr, siendo este +++.
Así se confirmó el diagnostico de :
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

22. MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
MªCarmen Remartinez.R2.Torrero-La Paz
Mª Victoria Velilla.R2.Torrero-La Paz.
12/12/2013

23. 1. INTRODUCCIÓN
Incidencia alta: 345-360/100000hab.
 90% de las personas expuestas desde la
infancia(desapercibido).
 +fr en países desarrollados la forma observable de
la enfermedad.
 +fr adolescentes y adultos jóvenes.
 Misma incidencia en ambos sexos.
 Población blanca > 30 veces que afroamericanos.
 Evolución benigna
raramente fatal ,
cronicidad y complicaciones agudas.


24. 2. HISTORIA

1887-Nil Filatov
Proceso infeccioso.

1889-Emil Pfeiffer

1920-E.Larey,Douglas
por primera vez.

1968-Dihl y Kohn
virus de Epstein-Barr
Enfermedad independiente.
M.I reconocida y descrita
Asociacion entre M.I y

25. 3.ETIOLOGÍA
Virus de Epstein-Barr
 Citomegalovirus.
 Estreptococus pyogenes.
 VIH,VHA.
 HHV-6.
 Adenovirus.
 Toxoplasma gondii.


26. 4.PATOGENIA
CELULAS EPITELIALES OROFARINGE
LINFOCITOS B
RESPUESTA INMUNE DE CEL.T CITOTÓXICAS
CELULAS DE DOWNEY

27. CELULA DE DOWNEY (LINFOCITO ATIPICO
AGRANDADO).

28. 5.TRANSMISION

SALIVAR
Relaciones sexuales.
 Sanguinea.(excepcional).


29. 6.CLINICA
P. Incubación de 4-7 semanas.
 Síntomas duran 2-3 semanas.
 Triada clásica:
1.Fiebre(elevada, síntoma mas fr de presentación).
2.Faringoamigdalitis ( exudativa, pseudomembranosa).
3.Linfadenopatias (cervicales laterales,ant.,post. , muy dolorosas).


31. 4.Esplenomegalia(50%)
hepatomegalia(9% con
ictericia) .
 5.Exantema(10%),inespecífico, asociado a tto. empírico con
ampicilina.
 6.Anemia( hiperhemólosis ) , trombocitopenia, pancitopenia.
 7.Dolor abdominal y diarrea.
 8.Pericarditis,neumonia,eritema multiforme.


32. 7.DIAGNOSTICO
CLINICA+A.S+SEROLOGIA
-Clínica(triada clásica).
- Analítica de sangre :
-Leucocitosis con inversión de la formula leucocitaria(50-60%
linfomonocitosis).
-Trombocitopenia leve.
- Anemia con reticulocitosis.
-Serologia :
- Reacción de Paul Bunnell ( Ac.heterófilos):especifica pero poco
sensible,25% FN.
- IgM anti-VCA ( fase aguda) ,IgG anti-VCA (+ para toda la vida)
-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens). Persisten toda la vida.

34. 8.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

M.I. por Citomegalovirus.(rara afectación de faringe y
serología negativa).

Toxoplasmosis.(cuadro mas suave y serología negativa).

Leucemia aguda.(hemorragias, anemia severa,
leucopenia y frotis periférico con celularidad monomórfica).

Rubeola(cuadro muy similar pero serología negativa).

Infección aguda por VIH.

Amigdalitis, resfriado común, difteria y gripe.

35. 9.PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES.

Leve(95%).
 COMPLICACIONES(10%):
1.Rotura de bazo(la +fr y la + grave).
2.Sobreinfección bacteriana faringoamigdalar(comp.+fr loca
tratar con A.B evitando penicilina-----macrólidos).
3.Afectación neurológica(meningitis de líquido claro, encefalitis..)
4.Si se cronifíca-------es FR para:
-Esclerosis Múltiple.
-Síndrome de fatiga crónica.
-Síndrome de hemofagocitosis.
5.Hepatitis fúlminante.(muy rara).

38. 10.TRATAMIENTO:
1.Tto
sintomático(paracetamol,aine
s.evitar AAS).
 2.Reposo en cama y evitar
actividad durante 1-2sem.
despues de aparecer los
síntomas.
 3.Evitar deportes de contacto
para reducir riesgo de rotura
de bazo.
 A.B(macrólidos)si coinfección
streptocócica.
 Corticoides(prednisona) si
síntomas agresivos o comp).

Normalmente la
enfermedad remite en 3-4
sem. sin complicaciones.
No hay tto. específico ni
terapia antiviral de última
generación eficaz.

39. 11.CONCLUSIONES:
La M.I es una infección viral frecuente en nuestro
medio.
 El agente causal principal es virus de Epstein-Barr.
 Afecta principalmente a adolescentes y adultos
jóvenes.
 Se caracteriza clínicamente por la triada
(fiebre,faringoamigdalitis y adenopatias).
 Evolución benigna y curación en 2-3 sem.
 La complicación +fr y grave es la rotura esplénica.
 El diagnóstico es clínico+a.s+serología(confirmación).
 El tratamiento es sintomático.


40. BIBLIOGRAFÍA
.Cohen JI. Infecciones por virus de Epstein-Barr. En: Harrison Principios de Medicina
Interna. 14ª ed. Madrid: Mc Graww Hill-Interamericana; 1998: p. 1247-1250.
.Aguado García JM, Rodriguez Otero JJ. Infecciones por el virus de Ebstein –Barr:
mononucleosis infecciosa, infecciones por virus herpes 6. En: Medicina Interna. Farreras
P, Rozman C eds. Barcelona: Mosby-Doyma; 1995.
.Losa JE, Miró JM, García Alcaide F, Gatell JM. Síndrome Mononucleósido. Medicine
1998:7(82):3813-3817.
.Pizarro S. Adenopatías localizadas y geberalizadas. En : Guía de actuación en atención
primaria. Barcelona: Semfyc; 1998.
.Oña de M, Gimeno C, Mendoza J. Diagnóstico de laboratorio de las infecciones por
Herpesvirus. EN: Procedimientos en Microbiología clínica.Recomendaciones de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología CVlínica. J. Picazo, 1995. URL
disponible en: http://www.seimc.es/protocolos/.