Este documento resume la información personal, familiar, de salud y escolaridad de un estudiante de nivel secundario. Incluye detalles sobre su situación familiar, salud, rendimiento y comportamiento académico, y habilidades sociales. El tutor provee observaciones adicionales sobre el estudiante y una conclusión final.

1. FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE III. SALUD ORGÁNICA GENERAL
NIVEL SECUNDARIA ¿Actualmente te duele o molesta ¿Sufres de alguna enfermedad? Si No
alguna parte de tu cuerpo?:
Si No Señala de que padeces: ……………………………………
Para ser llenado por estudiantes …………………………………………………………………………
¿En los últimos 6 meses has …………………………………………………………………………
I. DATOS PERSONALES tenido los siguientes dolores?
Apellidos y Nombres SEXO: M ( ) F ( ) ¿Has sido operado? Si No
Lugar y fecha de nacimiento Año de ingreso a la IIEE: Dolor de garganta
Domicilio: Constante tos con flema Señala de qué: …………………………………………………
¿Repetiste alguna vez? Si No ¿Qué grado? ………………………………………… Fuerte dolor abdominal …………………………………………………………………………
Fuertes dolores en la cabeza. …………………………………………………………………………
Otro: ………………………………………. ¿Habitualmente cuántos alimentos recibes por
II. CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA ……………………………………………….. día?
Nivel educativo de los padres: Marca con X
……………………………………………….. Desayuno Almuerzo Lonche Cena
# de personas que viven en el hogar: (A) Papá (B) Mama
_________ personas. Ninguno
Primaria Incompleta
# de cuartos que se usa para dormir: Primaria Completa IV. ESCOLARIDAD
_________ cuartos Secundaria ¿Qué cursos te agradan más?
Incompleta
Lugar de procedencia de la familia: Secundaria Completa …………………………………………………………………………………………………………………………
Universitaria / Técnica ………………………………………………………………………………………………………………………..
Lima Provincia incompleta ¿Qué cursos no te agradan?
Universitaria / Técnica
Numero de hermanos completa. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ……. ¿Qué cursos aprendes sin mucho esfuerzo?
¿Qué número de hermanos eres? Situación laboral de los padres. Marca con X ………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………
¿Tus padres te muestran cariño? ……………………………………………………………………………………………………………………….
A) Papa trabaja B) mamá trabaja fuera de casa
¿A qué hora llegan de trabajar?:…………………………… ¿Con que cursos tienes dificultades para aprender?
Siempre Casi siempre Casi ¿Tú trabajas? Si No ¿En qué? ………………………………………………………………………………………………………………………..
nunca
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¿Con quienes vives? Marca con X Estado civil de tus padres: Marca con X Cuales crees que son los motivos de la dificultad en esos cursos?
Casados Es muy difícil ese curso
Papa y mamá Solo papá
Solo mamá Abuelos Convivientes No me gusta ese curso
Tíos Primos Divorciados o separados. Otros motivos: …………………………………………………………………………………………........
Hermanos otros:………………….. Viudo (A) ………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Para ser llenado por el tutor y otros
V. HABILIDADES SOCIALES Y EXPECTATIVAS FUTURAS Comportamiento en clase Comportamiento en el recreo
Se observa en el alumno que sabe: Atento Aislado
Mantener una conversación Agradece Formula preguntas Ansioso Rechazado
Responde lo que se le pregunta Se disculpa Participa por iniciativa Distraído Integrado
Seguir instrucciones Expresa afecto Pide permiso
Intenta controlar su enojo Ayuda a los demás Sabe compartir
Líder Juguetón
Evita problemas Decide Comprende adecuadamente lo que se explica tranquilo Otro:
Resuelve sus problemas Comprende sentimientos ajenos Otro: …………….................... …………………………………………………………
Resuelve sus problemas según su importancia Establece un objetivo Actitud ante maestro Actitud ante compañeros
Pasivo Respetuosa
Desafiante Agresiva
V. VIDA ESCOLAR
Resumen de su desempeño académico (dificultades y habilidades)
Respetuoso Pasiva
Actitud ante tarea Rendimiento académico Confianzudo Evasiva
Dispuesto Bajo Indiferente Apática
Concentrado Regular promedio Otro: Otro:
Copiador Alto ………………………………………… …………………………………………………………..
Negativista ………………….
Irregular (baja luego sube o viceversa).
Inseguro VI. INFORMACIÓN ADICIONAL QUE CONSIDERE PERTINENTE (el niño recibe
Asistencia clase Aprendizaje tratamiento especializado, antecedentes traumáticos, diagnósticos dados por
Habilidades en: memoria, fluidez verbal, deportivas, etc.
profesionales, etc.).
Regular ………………………………………………………………………………………………………
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Se presume dificultad de aprendizaje
Irregular _________________________________________________________________
Se presupone nivel intelectual por debajo del promedio……
Resumen de su comportamiento (atención y conducta, emocional) _________________________________________________________________
Estado emocional _________________________________________________________________
Apariencia física (muestra):
General
Alegre Desaseo VII. CONCLUSIONES DEL LUGAR / INSTITUCIÓN DONDE FUE DERIVADO (en el caso
Miedoso Manchas en el rostro que haya sido derivado).
Agresivo Espalda encorvada
Irritable Cojeo ____________________________________________________________________
Apegado Cicatrices _________________________________________________________________
Otro: …………………… Palidez _________________________________________________________________
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