Ficha diagnóstica integrada de tutoria y expectativas presentes y futuras, elaborado por la Especialista Mg. Rode Huillca Mosquera el año 2016. Documento en Word

1. Atención Tutorial Integral 2016
INSTITUCION EDUCATIVA EMBLEMÁTICA
“FRANCISCOIRAZOLA”
COORDINACIÓN ATI 2016
Los datos que consignes en este cuestionario tendrá carácter reservado, los utilizara el tutor o tutora para
ayudarte mejora a ti y a tu grupo. Contesta lo mejor que puedas. Muchas gracias por tu colaboración
I. DATOS PERSONALES:
Apellidos: ……………………………………………………………………………Nombres:……….…………..………….……..…………………………..….….
Fecha de nacimiento (día, mes y año):…………………………………Edad:……....Lugar de nacimiento:………………………………………
Domicilio familiar actual:……………………………………………………………………………………………………..………………………………………….
Tiempo que le toma llegar de su casa al colegi o: 5 min ( ) 10 min ( ) 15 min( ) 20 min( ) 30 min( ) 45 min( ) 60 min( )
1hora y media ( ) 2 horas ( )
Tipo de transporte: A pie ( ) moto( ) mototaxi ( ) combi( ) otro ( )especificar:…………………………………….
Celular:…………………………………………. Correo electrónico:………………………………………………………………………
Celular de la mamá ( ):………………………………………………………
Celular del papá ( ):…………………………………………………………..
II. DATOS FAMILIARES:
1.- PADRE
Nombre:…………………………… Apellidos………………….……………………………edad:…………….
Actividad actual: o profesión:…………………………………………………………………………………… ¿Dónde
trabaja?......................................................Grado de instrucción:…………………………………….
Vive contigo:Si ( ) No( ) ,si es NO ¿cuál es el motivo?..............................................................
¿Cómo te llevas con tu papá? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )
2.- MADRE
Nombre:…………………………… Apellidos………………….……………………………edad:…………….
Actividad actual o profesión:………………………………………………………….………………
¿Dónde trabaja?.................................................... Grado de instrucción:…………………………………….
Vive contigo:Si ( ) No ( ),si es NO ¿cuál es el motivo?..............................................................
¿Cómo te llevas con tu mamá? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )
3.- HERMANOS
¿Cuánto hermanas yhermanos tienes?............................................................................................
¿Qué lugar de nacimiento ocupas entre tus hermanos?.......................................................................
¿Cómo te llevas con tus hermanos? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )
¿Cuál es tu hermano(a) preferido(a)?..................................................................................................
¿Con cual de tus hermanos(as) no te llevas?.................................................................................. ....
Rellena la tabla con los datos de tus hermanos(as)(ENCIERRA CON UN CIRCULO EL NUMERO al lado izquierdo del
nombre de aquel o aquellos que sean tus MEDIOS HERMANOS, en caso que los tengas.)
NOMBRE EDAD OCUPACIÓN ESTUDIA EN EL COLEGIO (Si
o No; Si es si Grado y sección)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4.- OTROS DATOS
¿Actualmente vives con?
Ambos padres y hermanos( ) madre( ) padre( ) hermanos mayores( ) Abuelos ( ) Otros familiares( )
¿Hay algo en tu situación familiar que se pueda considerar especial?
Separaciónde padres( ) fallecimiento de padre/madre( )divorciode padres ( ) enfermedadenpadres o hermanos( ) trabajodistante
(chacras distantes, otra ciudad, fuera del país) de padre /madre( ) NADA( )
¿Tus padres son?
Casados(o lo estuvieron en caso de haber fall ecido alguno o ambos) ( ) Convivientes o unión libre ( )
Separados o divorciados ( ) ¿Qué edad tenías cuando ocurrió la separación?.........................................
¿Vive alguien más en tu casa?
Abuelo/s ( ) primo/s ( ) tío/s( ) cuñado/s( ) padrastro/madrastra ( ) hermanastro/s( )sobrino/s ( )
¿En tu familia consumen bebidas alcoholicas? Si ( ) no ( )
¿Quienes consumen? Padre( ), madre( ), hermanos ( ) o apoderados ( )
¿Con que frecuencia? Una vez al año ( ), solo en cumpleaños ( ), una vez al mes ( ), los fines de semana ( ) diario ( )
FICHA INTEGRADA DE TUTORIA

2. Atención Tutorial Integral 2016
INSTITUCION EDUCATIVA EMBLEMÁTICA
“FRANCISCOIRAZOLA”
COORDINACIÓN ATI 2016
¿En tu familia fuman? Si ( ) no ( )
¿Quiénes fuman? Padre ( ), madre( ), hermanos ( ) o apoderados ( )
¿Con que frecuencia? Una vez al año ( ), en reuniones ( ), los fines de semana ( ) diario ( )
¿Alguna vez has sido víctima de violencia en tu hogar? Si ( ) No( )
¿Cuándo fue? …………………………………………….
¿De qué tipo? Física ( ) psicológica, ( ), sexual ( )
¿Por quién recibiste el maltrato? …………………………………………..
VIVIENDA
Vivienda:casapropia ( ), casa rentada ( ), casa de abuelos ( ), departamentopropio( ) departamento rentado( ), cuarto rentado (
), otros ………………………………………………………
Material: madera( ), adobe( ) material noble( )
Número de habitaciones: una a dos ( ), tres a cuatro ( ) y de cinco a mas ( )
Servicios Básicos: agua( ), luz ( ) y desagüe ( )
Otros servicios: celular ( ) internet ( ) y televisión en cable ( )
HISTORIA ESCOLAR:
1. ¿En qué institución educativa estudiaste el año pasado?...........................................................................
2. ¿Has repetidoalgún año? NO ( ) SI( )¿Cuál/es?.....................................................................................
3. Si has repetido, explica el motivo por el que crees que ha sido:……………………………………….…………….………
4. ¿Tienes actualmente algún curso a cargo? NO ( ) SI( ) ¿Cuál? …………………………..………………………..……
5. ¿Qué problemas han dificultado tus estudios?
Tareas ( ) toma de apuntes( ) Exámenes ( )Explicaciones en clase ( ) Falta de ayuda en el hogar ( )
6. Cuandotienes problemas con elestudio ¿a qué piensas que se debe?
 Me organizo mal ( )
 Me distraigo fácilmente ( )
 No encuentrolas ideas esenciales ( )
 Siento poco interés ( )
 No tengo un lugar adecuadopara estudiar( )
 No valgo para estudiar ( )
 No me esfuerzolo suficiente ( )
 Tengo mala suerte ( )
 Otras razones ( )…………………………………
7. ¿Qué cursos le gusta más?
FCyC ( )
CTA ( )
INGLES ( )
Ed. física ( )
Ed. para el trabajo ( )
Comunicación ( )
HGE ( )
Religión ( )
PFyRH( )
Arte ( )
Matemática ( )
Tutoría ( )
8. ¿Qué cursos le gusta menos?
FCyC ( )
CTA ( )
INGLES ( )
Ed. física ( )
Ed. para el trabajo ( )
Comunicación ( )
HGE ( )
Religión ( )
PFyRH( )
Arte( )
Matemática( )
Tutoría( )
9. Tiempo diario de hacer tareas y estudiar
Nada ( ) una hora ( ) dos Horas ( ) Mas de dos horas ( )
10. Tiempo que dedicas a la lectura
Nada ( ) media hora ( ) una hora ( ) dos horas ( ) Mas de dos horas ( )
11. Horario preferido para hacer tareas y estudiar:
Madrugada antes de ir al colegio ( ) al regresar del colegio ( ) En las noches( )
12. Lugar de estudio
En mi habitación ( ) Sala de estar ( ) comedor ( ) Otros( ) ……………………………………
13. ¿Hay alguien en casa que te puede ayudar con los estudios?
Padre ( ) Madre ( ) hermanos ( ) nadie ( ) otros ( )
14. Técnicas de estudios que utilizas
Subrayado ( ) Esquema, mapas conceptuales ( ) Resumen ( ) Memoria ( ) Desconozco ( )
DATOS MEDICOS
1. ¿Tienes seguro? NO( ) SI ( )¿qué tipo de seguro tiene? SIS( ) ESSALUD( ) Otros( )….………
2. ¿Padeces alguna enfermedad oexiste alguna condición física que te afecte? Problemas visuales( ) Problemas
auditivos ( ) Enfermedades respiratorias( ) Enfermedades cardiacas( ) Epilepsia( ) Otros (
)………………………………………………
3. Actualmente ¿estas recibiendoalgún tratamiento médico? NO ( ); SI ( )¿de que tipo?......................
4. ¿Estas operadode algo? No ( ) Si ( )Motivo………………………………………
…………………………………………….
Mg. Rode Huillca Mosquera
COORDINADORA DE ATI

3. Atención Tutorial Integral 2016
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“FRANCISCOIRAZOLA”
COORDINACIÓN ATI 2016
Nombre y Apellidos:………………….……………………………………………….Grado y sección:……………
A. A nivel personal:
Marca con una (X) tres situaciones que te preocupan:
A.1. Enfrentar conflictos ( )
A.2. Mejorar mi autoestima ( )
A.3. Controlar mis impulsos ( )
A.4. Relaciones con el sexo opuesto ( )
A.5. Lo que voya hacer enel futuro( )
A.6. Insuficiente horariopara repasar yhacer tareas ( )
A.7. Otros:
____________________________________________________________________________________________
B. A nivel de mis estudios:
Marca con una (X) tres situaciones que te preocupan:
B.1. Cursos cada vez más complejos ( )
B.2. Mayor númerode horas( )
B.3. Mi desempeñoacadémico es menor que el de mis pares ( )
B.4. Docentes demasiadoduros o severos (más del 50%) ( )
B.5. Pocas horas de descanso( )
B.6. Insuficiente horariopara repasar yhacer tareas:
B.7. Por obligaciones asignadas en casa( )
B.8. Por invertir tiempo en distraccionescon internet yvideojuegos ( )
B.9. Por salir con amigas o amigos ( )
B.10.Otros:
____________________________________________________________________________________________
C. A nivel del salón de clase:
Marca con una equis(X) tres situacionesque observas entu salónyte preocupan:
C.1. Relaciones poco respetuosas entre mispares ( )
C.2. Falta de integración ( )
C.3. Poco compañerismo ( )
C.4. Me sientosoloenel aula ( )
C.5. Divisionismo (grupos en el salón)( )
C.6. Bullyng (maltrato sistemático) ( )
C.7. Malos hábitos de vida saludable de algunos pares (gustopor el alcohol, tabaco, drogas, participaciónengrupos de
pandillas, etc.) ( )
C.8. Otros:
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D. A nivel familiar:
Marca con una (X) tres situaciones que observas entu casa yte preocupan:
D.1. Separaciónde los padres( )
D.2. Maltratoverbal encasa ( )
D.3. Malos tratos de laso los hermanos ( )
D.4. Orfandad(nohayquien se haga cargode mí) ( )
D.5. Poco apoyo de mi madre ymi padre enmi formación ( )
D.6. Otros:
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E. A nivel de la comunidad (espacio que rodea tu escuela y hogar):
E.1. Barrio peligroso( )
E.2. Desorganizaciónvecinal frente a los problemas comunales ( )
E.3. Caos ydesorden( )
E.4. Contaminación ambiental (basura, ruido, etc.) ( )
E.5. Corrupciónde autoridades( )
E.6. Otros:
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Mg. Rode Huillca Mosquera
PREOCUPACIONES PRESENTES Y FUTURAS

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