Estado actual de la colo tc en el paciente con ENFERMEDAD DIVERTICULAR

1. LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA
ABDOMINO PÉLVICA CON
CONTRASTE TRANSRECTAL
(ColoTC) EN LA EVALUACIÓN DE
LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR
(ED):
Si, No o de todas maneras es útil.
Dr. Gaspar A. Motta Ramírez,
radbody2013@yahoo.com.mx
UNIDAD MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA DE LA
SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL.

2. Aviso Legal:
Las imágenes contenidas en esta presentación han sido utilizadas para la
ejemplificación de casos clínicos y circunstancias coincidentes con la
función de orden social, y su propósito es el de ilustrar exclusivamente con
fines educativos sin afán de comercialización y de lucro, conforme a lo
regulado por la Ley Federal del Derecho de Autor. Cualquier uso distinto
puede implicar violación de derechos en contra de su autor. Además
representan única y exclusivamente la opinión del autor.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.

3. La enfermedad diverticular (ED) del colon
corresponde a la quinta patología
gastrointestinal más importante en términos
de gastos en salud en países occidentales.
Los pacientes con síntomas sistémicos deben
ser internados para recibir tratamiento por
vía intravenosa (aminoglucósidos más
metronidazol o cefalosporinas de tercera
generación).
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.

4. Los pacientes que no responden en 24 a 48 horas
deben ser evaluados por imagen, tomografía
computada (TC).
La mayoría de los enfermos responde
satisfactoriamente al tratamiento médico en el
primer episodio de diverticulitis pero la posibilidad
de respuesta desciende en episodios futuros.
La cirugía no está indicada en la primera situación; la
decisión de intervención es un punto de
controversia.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.

5. Hay múltiples sistemas de estatificación, uno de ellos
es la clasificación de Hinchey, que es recomendada
como guía para la selección del tratamiento según la
Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto.
Esa clasificación se basa en la descripción clínica y
operatoria de las condiciones inflamatorias encontradas
en pacientes con ED.
Ferzoco lB, Raptopoulos V y Silen W. Acute diverticulitis.
NEJM 1998;338(21):1521-1526
Kaiser AM, Jianj JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A, González-Ruiz C et al. The management of
complicated diverticulitis and the role of CT. Am J Gastroenterol 2005;100: 910-917.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.

6. E. John Hinchey
Treatment of perforated diverticular disease of the colon.
E J Hinchey, P G Schaal, G K Richards.
Adv Surg 1978;12:85-109.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.

7. Clasificación de Hinchey
I Absceso pericolónico / Flegmón.
II Absceso pélvico, abdominal y/o
retroperitoneal.
III Peritonitis purulenta generalizada.
IV Peritonitis fecal generalizada

8. Clasificación modificada de Hinchey.
Grado 0. Afección inflamatoria diverticular
aguda. Diverticulitis clínica.
Grado Ia. Inflamación confinada
pericolonica – flegmón -.
Grado Ib. Absceso confinado pericolonico.
Grado II. Absceso pélvico, intrabdominalGrado II. Absceso pélvico, intrabdominal
distante o retroperitoneal.distante o retroperitoneal.
Grado III. Peritonitis purulentaGrado III. Peritonitis purulenta
generalizada.generalizada.
Grado IV. Peritonitis fecal.Grado IV. Peritonitis fecal.
Tratamiento y manejo
conservador
Tratamiento y manejo
conservador
Drenaje percutáneo (DP),
resección en un tiempo
Drenaje percutáneo (DP),
resección en un tiempo
CIRUGIA,
DP eventual con cirugía electiva subsiguiente.
CIRUGIA,
DP eventual con cirugía electiva subsiguiente.
CIRUGIA URGENTECIRUGIA URGENTE

9. Estadificación por TC de la
diverticulitis colonica.
Estadio II. Absceso pélvico
(perforación al mesenterio).
Estadio III. Absceso extrapélvico.
Estadio IV.Estadio IV. Perforación diverticularPerforación diverticular
colónica con fuga de materia fecal a lacolónica con fuga de materia fecal a la
cavidad abdominal.cavidad abdominal.
Estadio 0. Divertículo, infiltración
pericolonica, engrosamiento de la
pared colónica (flegmón pericolonico).
Estadio I. Absceso pericolonico (de
mas de 3 cm, limitado al mesenterio.)
Tratamiento y manejo
conservador
Tratamiento y manejo
conservador
DP,
resección en un tiempo
DP,
resección en un tiempo
Cirugía, DP con cirugía electivaCirugía, DP con cirugía electiva
CIRUGIA URGENTECIRUGIA URGENTE
Kaiser AM, Jianj JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A, Gonzalez-Ruiz C et al. The management of complicated diverticulitis & the role of CT. Am J Gastroenterol 2005;100: 910

10. Clasificación modificada de Hinchey.
FÍSTULA, colovesical/ vaginal/ entérica/ cutánea.
OBSTRUCCIÓN, colónica y/o de asas de Delgado
Motta Ramírez GA.
“La enfermedad diverticular colónica y el apoyo de la imagen seccional en su diagnóstico”.
Rev Sanid Milit Mex 2012; 66(2): 89-99

11. Objetivo:
La necesidad de establecer un diagnóstico clínico
preciso ante el paciente con síndrome doloroso
abdominal agudo secundario a la ED ha condicionado
su evaluación inmediata por imagen, mediante ColoTC
para caracterizar y clasificar la extensión inflamatoria.
¿Es realmente necesario evaluar a todos los
pacientes con ese diagnóstico por TC?
¿Que otros diagnósticos pueden mimetizarse entre
sí?
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.

12. Materiales y Métodos:
El protocolo de estudio fue aprobado en el hospital,
por el comité de investigación y de ética de la
institución y el consentimiento escrito fue obtenido en
todos los pacientes.
Ninguna complicación secundaria, tal como la
perforación secundaria inadvertida, al uso del
contraste transrectal se produjo en el estudio.
La clasificación modificada de Hinchey fue utilizada
para estadificar la severidad de la diverticulitis.

13. DISEÑO DEL PROYECTO.
Tipo de estudio: Descriptivo
Características del estudio, de acuerdo a la
forma
de participación del investigador: Observacional
Temporalidad: Transversal
Direccional y lectura de datos: Prospectivo
De acuerdo al número de instituciones que
participa: Unicéntrico
Materiales y Métodos:

14. Material y Métodos:
El diseño básico del estudio incluyó a 832 con el
cuadro clínico de síndrome doloroso abdominal y
que el médico tratante catalogo como de origen
secundario a ED complicada; a todos ellos se les
estudio mediante TC.
Los criterios de inclusión fueron no aleatorio,
controlado, y los métodos estadísticos aplicados
en base a los hallazgos por TC.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.

15. Materiales y Métodos:
DEFINICIÓN DEL UNIVERSO DE TRABAJO.
Se incluyo a todos los pacientes con sospecha clínica
de ED complicada y a los que se les realizaron
estudios de ColoTC y/o de TC abdominopélvica con
contraste oral e intravenoso, fases oral/ arterial, venosa
y excretora en equipos de TC 16 y 64 MD en el
Departamento de Radiación Ionizante, Subsección de
TC del Hospital Central Militar en el período
comprendido del 1ero de Junio del 2005 al 14 de
Noviembre del 2008.

16. Resultados:
Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes con
sospecha clínica de enfermedad diverticular de edades
que fluctuaron entre 15 y 92 años (media de 60 años)
identificando estudios por indicación médica
exclusivamente por la sospecha de ED complicada.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.

17. Resultados: Se identificaron estudios en pacientes
jóvenes (< de 50 años), grupo de edad considerado
como relativamente infrecuente para la ED.
De los 833 (100%) estudios incluidos en la presente
casuística, se identificaron 597 estudios de ColoTC
(71%) en quienes efectivamente se identifico ED
complicada y en quienes se estableció algún otro
diagnóstico.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.

18. Resultados:
Del total de estudios (869 estudios, 100%), 427
fueron femeninos (52%) y 406 masculinos (48%).

19. Resultados:
Estudio prospectivo que abarco 869 estudios en
833 pacientes:

20. Resultados: % de estudios.
LA ColoTC EN LA EVALUACIÓN DE LA ED:
Si, No o de todas maneras es útil.

21. Resultados: Motivo del estudio
Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes con
sospecha clínica de ED complicada de edades que
fluctuaron entre 15 y 92 años (media de 60 años) y
resultaron 521 (60%) estudios por indicación médica
exclusivamente por la sospecha de ED complicada.

22. Resultados: Estadificación Hinchey en
pacientes < 50 años
Se identificaron 280 estudios en280 estudios en
pacientes jóvenes (< de 50 años)pacientes jóvenes (< de 50 años),,
grupo de edad considerado como
relativamente infrecuente para la
presentación de la ED constituyendo el
34%34% del total de estudios incluidos.

23. Resultados:
Se reconocieron las indicaciones de los estudios
realizados y ello incluyo a pacientes con
sospecha de ED complicada y ED con alguna
otra indicación clínica señalada en solicitudes de
estudios, asociadas a la sospecha de ED, como
dato clínico pivote, como el síndrome doloroso
abdominal agudo (SxDAA) en 298 estudios
(34%).

24. Resultados:
De los 869 (100%) estudios incluidos en la
presente casuística, se realizaron 593 (71%)
estudios de ColoTC y 240 (29%) estudios de TC
en fase simple.
La sospecha de ED complicada fue la principal
indicación de ColoTC; en el total de estudios se
identifico ED complicada en 433 (50%).

25. Resultados:
La clasificación de Hinchey fue utilizada para estatificar
la severidad de la diverticulitis y se encontraron en
total, 433 estudios con la correspondiente estatificación
de Hinchey:
170 estudios con Hinchey 0,
48 estudios con Hinchey I, 62 estudios con Hinchey Ia,
15 estudios con Hinchey Ib,
30 estudios con Hinchey II,
19 estudios con Hinchey III,
67 estudios con Hinchey IV y 20 estudios con fistulas.

26. Resultados:
Se demostraron otras entidades que explicaron el origen del
SxDAA o que justificaron la indicación de la realización de
ColoTC / TC multifásicaabdominopélvica (50% de los estudios
restantes):

27. Resultados:
En 20 pacientes (4.6% de los 433 estudios en los
que se confirmo ED complicada) se identifico
complicación secundaria a la ED: Fístula
colovesical, enterocolonica y colocutánea.

28. Conclusiones:
Son relevantes los hallazgos apoyados en los
datos obtenidos que muestran que el basar el
diagnóstico tan solo en clínica es factible de
error.
La diverticulitis es una enfermedad bien conocida
por los clínicos, y que continúa siendo un reto
tanto para los internistas como para los cirujanos
y es allí donde el médico radiólogo es de gran
ayuda.
ESTADO ACTUAL DE LA ColoTC EN EL
PACIENTE CON ED.

29. Conclusiones:
La TC es el método de estudio standard, ideal
para la evaluación de la ED complicada debido a su
accesibilidad, rapidez, estadísticamente sensible y
especifico para el reconocimiento del amplio espectro
de complicaciones y de los hallazgos de afección
inflamatoria que caracterizan a la ED complicada.
La TC facilita y aporta con gran detalle la identificación,
el tamaño y la localización del absceso intrabdominal
asociado.

30. Conclusiones:
La TC permite reconocer al absceso
intrabdominal pericolónico o distante asociado
así como la identificación de acumulos aéreos
extraintestinales mayores de 0.5 cm en diámetro
permite establecer un pronóstico del abordaje
medico conservador.
Poletti PA, Platon A, Rutschmann O, Kinkel K, Nyikus V, Ghiorghiu S et al. Acute left colonic
diverticulitis: Can CT findings be used to predict recurrence?. AJR 2004;182: 1159-1165.

31. Conclusiones:
Con la utilización de la TC en el diagnóstico de procesos
abdominales agudos, es posible realizar diagnósticos
de ED complicada de forma precoz y confiable y, sobre
todo, poderla diferenciar de otros procesos, como la
apendicitis aguda.
El conocimiento de esta enfermedad y sus hallazgos
diagnósticos entre los cirujanos y los médicos
radiólogos les ayudará a reconocerla
preoperatoriamente evitando cirugías innecesarias.

32. Conclusiones:
En nuestro universo de
pacientes, la TC identifico
a la ED complicada en un
50%.
En el restante 50%,
facilitó el reconocimiento
de otras entidades
patológicas
intrabdominales.