evaluacion y manejo de sinotmas digestivos en cuidados paliativos.

1. MÓDULO DE CUIDADOS PALIATIVOS
Carrera de Médico Generalista
Año 2014
Dr. Hugo Fornells

2. 17/03/2014 2

3. 17/03/2014 3
En aquellos pacientes portadores de
neopla-sias y bajo tratamiento especifico
(RT-QT) o en pacientes terminalmente
enfermos las lesiones orales son muy
frecuentes, causan-do importante
morbilidad, disconfort y dete-rioro de la
calidad de vida.

4. 17/03/2014 4
MUCOSITIS
Es la inflamación de la mucosa de la
cavidad oral como efecto adverso y
limitante de dosis de la radio-
quimioterapia. Se observa 5-7 días
despues de realizado el tto.
Las zonas mas afectadas son: mucosa
labial, bucal, paladar blando; piso de la
boca y superficie ventral de la lengua

5. 17/03/2014 5
Sintomas:1) Eritema asintomático.
2) Placas blanquecinas levemente
dolorosas a la presión.
3) Lesiones pseudomembranosas
muy dolorosas asociadas a disfagia.
4) Sobreinfección

6. 17/03/2014 6

7. 17/03/2014 7
Fases de producción
1) Aumento de la vascularización en tejidos
locales por la liberación de citoquinas.
2) Disminución de las mitosis en el epitelio
basal, lo que reduce la renovación
produciendo atrofia y ulceración.
3) Sobreinfección por flora mixta.
4) Proliferación epitelial y diferenciación
celular.

8. 17/03/2014 8
Clasificación
Grado: 1: úlceras indoloras.
2: eritema doloroso, edema o
úlceras pero puede ingerir alimentos.
3: no puede ingerir alimentos.
4: Necesidad de nutrición parenteral
o enteral

9. 17/03/2014 9
Factores de riesgo
 Higiene oral deficiente.
 Periodontitis.
 Caries.
 Xerostomía.
 Neutropenia menor a 400.

10. 17/03/2014 10
Prevención
 Poner en condiciones la cavidad oral.
 Pasta dental adecuada neutra, cepillo
suave
 Limpieza con hilo dental si hay buena
hemostasis
 Adecuada higiene bucal.
 Enjuagues bucales sin alcohol o con
bicarbonato de sodio o solucioón salina

11. 17/03/2014 11
Boca seca. Produce un gran disconfort ya que:
 Altera el habla.
 Inhibe el gusto.
 Impide el consumo de alimentos secos.
 Produce ulceraciones y dolor.
 Predispone a las caries.
 Predispone a la infección oral por alterar la
flora.

12. 17/03/2014 12
En pacientes con cáncer es multifactorial:
 Enfermedad misma
 Por el tratamiento: RT: necrosis de celulas
acinares y freno de las mitosis.Se
recupera parcialmente luego de 6-12
meses.
 Drogas:Antidepresivos, antihistamínicos,
antihipertensivos, anticolinérgicos,
diuréticos, antiparquinsonianos,
opioides,beta bloqueantes

13. 17/03/2014 13
 Estricta higiene oral: cepillo suave o
esponja según el grado de la estomatitis
 Evitar exposición a irritantes
 Aumentar la ingesta de líquidos

14. 17/03/2014 14
 Solución salina o de Bicarbonato de Sodio
cada 2 hs.
 Ablandar secreciones: mezcla de agua/
agua oxigenada 4:1
 Solución de clorexidine como
antimicrobiano (4 veces al día)Plac-out
NF
 Vitamina E sobre área afectada Tanvimil E
gotas

15. 17/03/2014 15
 Sucralfato: buches y salivar según
necesidad Antepsin
 Lidocaína/Difenhidramina/Antiácido
(1:1:1) buches y salivar cada 6 hs por 3
días
 Lidocaína 2% viscosa aplicar sobre
úlceras
 Crioterapia: trozos de hielo

16.  Nunca usar 24 hs seguidas
 Cepillado y poner en remojo diariamente
ya que se colonizan rápidamente y son
excelente reservorio de c. albicans
 Usar las pastas de limipieza especiales
para dentaduras
 Enjuagarlas antes de colocarlas
 Si es necesario aplicar hipoclorito de
sodio diluido y/ nistatina

17. 17/03/2014 17
 Nistatina suspensión 5ml (500.000U)
buches y tragar cada 6 hs por diez días
 Fluconazol 200 mg dosis inicial, luego 100
mg por día por 7 días
 Anfotericina B Solución (0,1 mg/ml) 15 ml
4 veces por día, buches y salivar en
casos refractarios

18. 17/03/2014 18
Tratamiento
 Estimulantes de la saliva:
- vía aferente: sustancias ácidas:Ac.
Ascórbico- Citrico dulces
chicles
- vía eferente: pilocarpina: 2,5 mg/8 hs
mas de 8 semanas.
 Sustitutos de la saliva

19. 17/03/2014 19
La mucositis y la xerostomía son problemas
clínicos frecuentes en pacientes con
cáncer y bajo cuidados paliativos.
Provocando morbilidad, con posibilidad de
complicacio-nes clínicas importantes, por
lo que deben ser prevenidas y tratadas
enérgicamente.

20.  Náusea: es una experiencia subjetiva
caracterizada por la sensación
desagradable de querer vomitar.
 Vómito: es la expulsión del contenido
gástrico por la boca, mediante un acto
reflejo coordinado centralmente.

21.  Estímulo sobre el centro del vómito (bulbo
raquídeo)
 Receptores del CV: H1 M 5HT2
 CV activado , luego del estímulo de una o
más de cuatro zonas

22. Corteza cerebral
Zona quimio sistema vestibular
Receptora gatillo
tracto digestivo
C V
Rec Ac
Rec H1
Rec 5HT2

23.  Las cuatro zonas que puden estimular el CV
 ZGQ (zona quimioreceptora gatillo), en el piso
de IV ventrículo: R D2 y 5HT. Expuesto a LCR y
sangre
 Sistema vestibular: R H1 y Ac
 Estímulo gastrointestinal, biliar, irritación
peritoneal
 Corteza cerebral

24. Corteza
Aparato
vestibular
Tracto GI
Zona Quimiorreceptora
gatillo (ZGQ)
Neurotransmisores
 Neurokinina
 Serotonina
 Dopamina
 Acetilcolina
 Histamina
Centro del Vómito

25.  Estimulación directa sobre ZGQ (RD1)
 Retraso de vaciado gástrico
 Constipación
 Mal sabor de preparaciones orales
 Estímulo de aparato vestibular

26.  Agudos: efecto directo sobre ZGQ
 Tardíos: luego de 24hs por 5 a 10 días:
alteración motilidad GI, daño de la
mucosa y estímulo de ZGQ
 Anticipatorios: estímulos de la corteza
cerebral

27.  Medicamentos con capacidad emetizante
 Constipación – Obstrucción intestinal
 Olores desagradables – olores fuertes en
preparación de alimentos
 Metástasis cerebrales
 Sepsis – Uremia- Hipercalcemia
 Ansiedad - Miedo

28.  Tranquilizar, red de apoyo: equipo
tratante, familia, amigos
 Sitio de descanso lejos de lugar de
preparación de alimentos
 No obligar a comer cuando está
nauseoso, retirar restos de alimentos.
 Enemas
 Higiene de cavidad oral

29.  ANTICOLINÉRGICOS:
butilbromuro de hioscina.
Efecto antiespasmódico sobre tracto GI.
Indicado en obstrucción intestinal y en
síndrome vertiginoso. Efectos colaterales
atropínicos
 Dosis: 0,5-1,5 mg/k repartido c/ 4-8 hs

30.  ANTISEROTONINÉRGICOS:
ondansetrón: 8-32 mg/día
tropisetrón: alta biodisponibilidad oral.
Vida media de 11 hs. 2-5 mg única dosis

31.  ANTIDOPAMINÉRGICOS: fenotiacinas y
butirofenonas. Actúan sobre la ZGQ.
 Fenotiacinas: clorpromacina y proclorperacina a
dosis menores que las antipsicóticas.
Clorpromacina además es útil para el hipo y el
tenesmo rectal. Reacciones extrapiramidales,
sedación, hipotensión.
 Butirofenonas. Haloperidol: menos hipotensión,
más larga vida media. 1-5 mg c/ 12-24 hs

32.  Es una benzamida: efecto periférico:
estimula acetilcolina sobre músculo liso
intestinal, aumenta tono esfínter esofágico
inferior, facilita vaciado gástrico.
 Efecto central: bloquea receptores
dopamina D2 en ZGQ. En dosis altas
efecto antiserotoninérgico.

33.  Atraviesa barrera hematoencefálica:
puede producir alteraciones
extrapiramidales al bloquear D2. Pueden
mejorar con difenhidramina.
 Buena absorción vía oral, el paso
hepático disminuye biodisponibilidad
75%..
 Vida media 1 a 2 hs, su efectividad se
mantiene 4 a 6 hs. Dosis 0,5-2mg/k.

34.  Hidroxicina:(Ataraxone) 25 mg cada 4-6
hs. Ansiolítico, antihistamínico,
aniespasmódico, antiemético. Actúa en
ZGQ y CV

35.  Dexametasona y metilprednisolona:
Inhiben síntesis de prostaglandinas,
disminuyen permeabilidad de barrera
hematoencefálica, disminuyen los niveles
de beta endorfina y vasopresina.
 Efectos colaterales: insomnio,
alteraciones del humor y los efectos a
largo plazo

36.  Facilitan la acción del gaba,
prinicpalmente en sistema límbico. Se
utilizan en vómitos con influencia cortical.
 Las más utilizadas son: midazolan,
diazepan, lorazepan y alprazolan.

37.  Aprepitant: inhibe receptores de
neurokininas distribuidos en múltiples
sitios de SNC y SNP
 Emesis tardía postquimioterapia
 Vía oral: 125 mg día 0.
80 mg día 1 y día 2

38.  Intentar determinar la causa y la fisiopatología.
 Conocer el mecanismo de acción y la
farmacoquinesia de los medicamentos a utilizar.
 En náuseas crónicas sin causa aparente puede
ser útil haloperidol.
 En vómitos persistentes con intolerancia
gástrica total, la hidratación parenteral está
indicada
 Náuseas y/o vómitos rara vez son síntomas
aislados.

39.  Es un síntoma subjetivo que implica la
queja de una frecuencia menor en la
catarsis con el pasaje incompleto de
heces secas y duras
 HISTORIA CLÍNICA: patrón intestinal ,
cambios de dieta, medicamentos, examen
físico, tacto rectal (impactación fecal)

40.  Opioides
 Otras drogas: ATC, anticolinérgicos, Fe++
 Trastornos disautonómicos
 Compresión tumoral
 Invasión plexo nervioso
 Deshidratación o poca ingesta de líquidos
 Inmovilidad
 Trastornos metabólicos: hipopotasemia.
Hipercalcemia, hipotiroidismo

41.  RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
 Obstrucción intestinal
 Evaluar materia fecal en cada cuadrante
(colon ascendente, transverso,
descendente, recto)
 Score: 0 (no materia fecal), 1(50% luz
intestinal), 2(+de 50% luz intestinal),
3(toda la luz intestinal)
 Score 7 a 12 : Constipación Severa

42.  Síntoma objetivable con radiografías y al
examen físico
 Síntoma subjetivo: evaluar su severidad
 INTERROGAR SIEMPRE SOBRE
CONSTIPACIÓN.
 Puede ser grave y difícil de solucionar

43.  Dolor y distensión abdominal
 Náuseas y vómitos
 Anorexia y saciedad precoz
 Pseudodiarrea
 Pseudo obstrucción intestinal
 Hemorroides, fisuras anales
 Confusión delirio, más en ancianos
 Disnea por limitación de excursión diafragmática
 Perforación intestinal, principalmente en quienes toman
corticoides

44.  TRATAMIENTO
Evaluar factores médicos (electrolitos)
Suspender drogas constipantes no
esenciales Consumo de fibras y líquidos
Confort y privacidad durante la defecación
Ejercicio físico: incluyendo abdominales
Laxantes

45.  LAXANTES
 Suavizantes fecales: retienen agua en la materia fecal.
Conviene asociarlos a laxantes que aumentan la
peristalsis DOCUSATO SÓDICO
300 a 1200 mg/día
 Estimulantes de la peristalsis
SENA 15 a 90 mg/día
PICOSULFATO DE SODIO 5 A 10 mg/día
DANTRONA 50 A 150 mg/día
BISACODILO 10 A 20 mg/día

46.  LAXANTES
 OSMÓTICOS: atraen agua a la luz
intestinal LACTULOSA : disacárido
semisintético: 15 a 90 ml/día
LECHE DE MAGNESIA: sales no
absorbibles: 1 a 3 gramos por día

47.  LAXANTES
 El inicio de acción es de 48 a 72 hs
 Generalmente se necesita la combinación de
dos laxantes
 Estimulantes de la peristalsis: cólicos
 Osmóticos salinos: desequilibrios
hidroelectrolíticos en insuficiencia renal
 Osmóticos derivados de disacáridos: distensión,
flatulencias, caros

48.  LAXANTES
 En constipación de varios días, descartar
impactación fecal.
 Enemas o supositorios debería ser tratamiento
de rescate, no reglados
 Naloxona por vía oral en casos extremos
 Nuevo: Metilnatrexona subcutáneo
 Buscar asociar dos laxantes con diferente
mecanismo de acción: docusato+sena o
magnesia+sena

49.  ES UN SÍNTOMA DE ALTA
PREVALENCIA EN CUIDADOS
PALIATIVOS
 EN ALGUNAS OCASIONES PUEDE SER
UN PROBLEMA MAYOR QUE EL
DOLOR

51.  Cáncer ginecológico avanzado
 Cáncer gastrointestinal avanzado
 Complica 5 a 51% de cáncer de ovario
 Complica 10 a 28% de cáncer de colon
 Cáncer de pulmón, de mama y melanoma
son los más frecuentes extra-abdominales

52.  FISIOPATOLOGÍA: (primera parte)
 Obstrucción ------ Secreciones proximales no
absorbidas ------- Distensión Abdominal y Cólico
Intestinal
 Ocurre varios días antes de obstrucción total.
 Peristalsis inefectiva
 Hipertensión endoluminal --- Daña epitelio -----
Respuesta inflamatoria ----- Cicloxigenasas-----
Prostaglandinas---- Aumento de secreción
intestinal ----- Aumenta presión endoluminal-----
Bloquea drenaje venoso ----- Interfiere con
consumo de O2 ----- Gangrena o Perforación

53.  Fisiopatología: (segunda parte):
 Hipoxia---- aumenta secreción de VIP----- VIP
en circulación portal y circulación periférica------
VIP produce hiperemia y edema pared intestinal
y mayor secreción endoluminal, vasodilatación
esplácnica e hipotensión-----Falla sistémica
multiorgánica
 Sobrecrecimiento bacteriano + Isquemia----
Sepsis

54.  Manifestaciones clínicas: recordar que puede
haber causas benignas en POP y Enteritis
Radiante
 El nivel de obstrucción determina síntomas y
severidad
 Obstrucción más alta: síntomas más severos y
signos más leves
 Dolor continuo: masa en crecimiento que
comprime intestino, hepatomegalia, distensión
intstinal

55.  Manifestaciones clínicas:
 Dolor cólico en oclusión intestino delgado o colon,
sobreimpuesto sobre el continuo
 Diarrea paradójica, por sobrecrecimiento bacteriano y
heces líquidas sobre bolo fecal en sitio de obstrucción
 RX abdomen: útil por niveles hidroaéreos, excepto
obstrucción alta con muchos vómitos
 Obstrucción total o parcial, algunas veces difícil de
diagnosticar. Ayuda TAC
 TAC evaluación objetiva del grado de extensión de
enfermedad. Decisión de tratamiento.

56.  Cirugía: observación hasta 5 días no empeora
pronóstico y puede haber resolución
 Intubación gastrointestinal (IG), en paciente que va a
realizar cirugía, remueve secreciones y puede mejorar
los síntomas
Lesiones benignas en 25%, más en intestino irradiado u
obstrucción en ileon, pueden revertir con IG
# Colostomía
# Enterectomía con reanastomosis
# Enterostomía
# Bypass de intestino obstruido
# Exenteración pélvia

57.  Carcinomatosis peritoneal: en general
contraindica cirugía
 Gastrostomía percutánea
 Stent: como tratamiento o adyuvante a cirugía
 MEDIDAS GENERALES
 OPIOIDES
 HIDRATACIÓN / NUTRICIÓN PARENTERAL
 ANTIEMÉTICOS
 ANTISECRETORIOS
 CORTICOIDES

58.  Cuidados Paliativos Emergencia Cuidados
Paliativos
Agudización
De
Enfermedad crónica